内科学 · L-71

敗血症

Septicemia

前提：病態: 敗血症性ショックにおける炎症・凝固障害・内皮機能障害
前提：正常: 微小循環の機能的構成とその調節
疾患: ストレス潰瘍

🧠 全体像：敗血症は「感染に対する宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応）の破綻による生命を脅かす臓器障害」である。現在はSIRS陽性を診断条件とせず、感染疑い＋SOFA上昇を軸に捉える。認識後は抗菌薬、循環蘇生hemodynamic resuscitation循環蘇生（hemodynamic resuscitation）hemodynamic resuscitation（循環蘇生）、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御）を並行する。定義・SOFA・初期対応・循環蘇生hemodynamic resuscitation 循環蘇生（hemodynamic resuscitation）hemodynamic resuscitation（循環蘇生）の詳細は敗血症・敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

5年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
定義とSOFA	敗血症は感染に伴いSOFAスコアSequential Organ Failure Assessment scoreSOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score）Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア）が基礎値から2点以上上昇する臓器障害、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）は十分な輸液後もMAP 65 mmHg以上の維持に昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）を要し、血清乳酸が2 mmol/Lを超える状態である（Sepsis-3、2016年）¹。SOFAは呼吸・凝固・肝・循環・中枢神経・腎の6臓器を0〜4点で評価し、点数が高いほど障害が重い	定義・SOFAスコアSequential Organ Failure Assessment scoreSOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score）Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア）
qSOFAとSIRS	qSOFA（呼吸数22/分以上、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100 mmHg以下、意識変容）は重症化の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告）には使えるが、単独のスクリーニングや除外の道具 tool 道具（tool） tool（道具）ではない。SSC 2021は、qSOFAをSIRS・NEWS・MEWSと比べて単独で用いないことを強い推奨（中等度の質）とし、理由を感度の低さとした²。2026年版は院内の急性期患者でNEWS・NEWS2・MEWS・SIRSをqSOFA単独より優先するとした³。SIRSは診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）から外れたが、スクリーニングの選択肢としては残る	qSOFAとスクリーニング
病態と感染源	感染により炎症と免疫抑制、内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）、血管拡張、毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）、凝固活性化、微小循環障害microcirculatory dysfunction 微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害）が併存し、ARDS、AKI、DIC、肝障害、意識障害を起こす。感染源は肺、腹腔、尿路、皮膚軟部、血管内デバイスなどが多い	臓器障害が生じる流れ
抗菌薬と培養	血液培養は可能な限り速やかに、理想的には抗菌薬投与前に採る（2026年版で強い推奨・確実性は低い）³。抗菌薬は、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）とショックのない可能性の高い・確定した敗血症では直ちに、理想的には1時間以内（強い推奨）、ショックのない可能性のある敗血症では迅速な評価のうえ懸念が残れば3時間以内（条件付き）、感染の可能性が低くショックもなければ厳重な監視を続けながら差し控える（条件付き）。培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）に応じてデエスカレーション de-escalation デエスカレーション（de-escalation） de-escalation（デエスカレーション）する	検体と抗菌薬
1時間バンドルの論争	早期の抗菌薬が死亡率を下げることは広く受け入れられている一方、時間で縛る品質指標のSEP-1に対し、IDSAを含む6学会は、過剰診断率の高さを考慮せず「可能性がある」全例への積極的な抗菌薬投与を促して過剰使用を招くこと、「time zero」の定義が根拠に乏しく観察者間でばらつくことを問題とした⁴。SSCの推奨は2021年版の1時間／3時間の二分から、2026年版で4分岐へ細分された	検体と抗菌薬
輸液	低灌流・ショックでは晶質液を開始し、最初の3時間で30 mL/kg以上が目安だが、2021年版では弱い推奨・低い質のエビデンスで、根拠は観察研究にとどまる²。2026年版でも条件付き推奨・確実性は低いままで、患者背景を考慮して頻回に再評価し、肥満では補正体重 adjusted body weight 補正体重（adjusted body weight） adjusted body weight（補正体重）または理想体重 ideal body weight 理想体重（ideal body weight） ideal body weight（理想体重）を用いる³。乳酸は低灌流以外でも上がるため、絶対値だけで輸液を続けず、尿量、皮膚灌流、意識、酸塩基、超音波も合わせて評価する	輸液
昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）とステロイド	ノルアドレナリンが第一選択で、初期MAP目標は65 mmHg（強い推奨）、65歳以上では60〜65 mmHgを提案する。中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）の確保を待たず末梢から始めてよい³。静注副腎皮質ステロイドは、2021年版が昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）の継続投与を要するショックに限って弱く推奨し、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 200 mg/日、ノルアドレナリンまたはアドレナリン0.25 μg/kg/分以上が4時間以上続く時点からの開始を目安とした²。2026年版の推奨文には昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）に関する限定がない	昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agents (inotropes)強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬）
感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）	膿瘍の排膿、壊死組織の処置、穿孔の修復、感染カテーテルinfected catheter 感染カテーテル（infected catheter）infected catheter（感染カテーテル）や人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物）の除去を可能な限り早く行う	感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）
呼吸・臓器支持	ARDSでは予測体重 predicted body weight 予測体重（predicted body weight） predicted body weight（予測体重） 6 mL/kgの低一回換気量 low tidal volume 低一回換気量（low tidal volume） low tidal volume（低一回換気量）（強い推奨・高い質のエビデンス）とプラトー圧 plateau pressure プラトー圧（plateau pressure） plateau pressure（プラトー圧） 30 cmH2O以下を用いる²。ARDSを伴わない敗血症関連の低酸素性呼吸不全 hypoxemic respiratory failure 低酸素性呼吸不全（hypoxemic respiratory failure） hypoxemic respiratory failure（低酸素性呼吸不全）では理想体重 ideal body weight 理想体重（ideal body weight） ideal body weight（理想体重） 6〜8 mL/kgを提案し、初期デバイスは高流量鼻カニュラ high-flow nasal cannula, HFNC 高流量鼻カニュラ（high-flow nasal cannula, HFNC） high-flow nasal cannula, HFNC（高流量鼻カニュラ）を優先する³。VTEとストレス潰瘍 stress ulcer ストレス潰瘍（stress ulcer） stress ulcer（ストレス潰瘍）の予防、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）は適応に応じて行い、ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）でAKIを治そうとしない	再評価と臓器支持

flowchart TD
    A["感染疑い＋臓器障害"] --> B["ABCDE、乳酸、血算・臓器機能"]
    B --> C["血液培養を速やかに<br>理想的には抗菌薬投与前に採取"]
    C --> D["感染源に応じた経験的抗菌薬"]
    B --> E["低灌流なら晶質液を投与し動的に再評価"]
    E --> F{"MAP <65 mmHgが持続"}
    F -->|"はい"| G["ノルアドレナリン開始"]
    C --> H["膿瘍排膿・感染デバイス除去などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>ソースコントロール</span>"]

まとめ

SIRSではなく、感染に伴う臓器障害が敗血症の本体である。
抗菌薬、循環蘇生hemodynamic resuscitation循環蘇生（hemodynamic resuscitation）hemodynamic resuscitation（循環蘇生）、コントロールを同時進行する。
抗菌薬の開始時期は敗血症らしさとショックの有無で4つに分かれる。ショックまたは可能性の高い・確定した敗血症は1時間以内（強い推奨）、可能性のある敗血症は迅速評価のうえ3時間以内（条件付き）、感染の可能性が低くショックもなければ厳重な監視を続けながら差し控える（条件付き）。
輸液は反応性を反復評価し、ノルアドレナリンを遅らせない。
詳細は敗血症・敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）を参照する。

出典

1.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)（Society of Critical Care Medicine / European Society of Intensive Care Medicine / JAMA・2016）敗血症を「感染に対する調節不全の宿主反応による生命を脅かす臓器障害」と再定義し、臨床的にはSOFAスコアの急性2点以上の上昇で表すとした。SIRS基準に基づく段階分類と「重症敗血症」という語は廃止され、qSOFA（呼吸数22/分以上、収縮期血圧100 mmHg以下、意識変容）は確定診断・除外の道具ではなく予後不良を簡便に予測する指標として提示された。敗血症性ショックは十分な輸液後もMAP 65 mmHg以上の維持に昇圧薬を要し、かつ血清乳酸2 mmol/L超と定義した。閲覧 2026-08-25
2.Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021（Critical Care Medicine（Society of Critical Care Medicine / European Society of Intensive Care Medicine）・2021）推奨2で「qSOFAをSIRS・NEWS・MEWSと比べて単独のスクリーニングツールとして用いないこと」を強い推奨・中等度の質のエビデンスとして明記し、その理由をqSOFAの感度の低さとした（SIRS・NEWS・MEWSは許容される選択肢として残る）。初期輸液は「敗血症性低灌流または敗血症性ショックに最初の3時間で晶質液30 mL/kg以上」を弱い推奨・低い質のエビデンスとし、根拠は観察研究であって前向き比較試験は無いとした。抗菌薬は敗血症性ショックまたは敗血症の可能性が高い成人で認識から理想的には1時間以内（強い推奨）、ショックのない可能性例では迅速評価のうえ懸念が続けば最初の疑いから3時間以内。昇圧薬依存が続く敗血症性ショックには静注副腎皮質ステロイドを弱い推奨（中等度の質）とし、標準はヒドロコルチゾン200 mg/日を50 mg 6時間ごとまたは持続投与、ノルアドレナリン/アドレナリン0.25 μg/kg/分以上を4時間以上要する時点での開始とした。敗血症性ARDSでは一回換気量6 mL/kg（高一回換気量に対し強い推奨・高い質）、プラトー圧30 cmH2O以下を目標とする。閲覧 2026-08-25
3.Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026（Society of Critical Care Medicine / European Society of Intensive Care Medicine・2026）2021年版を土台とする改訂版。DOI本体（Springer）はbot判定で取得できないため、発行元SCCMが公開している推奨一覧のページで推奨文と格付けを逐語で確認した。院内の急性期患者のスクリーニングではNEWS・NEW2・MEWS・SIRSをqSOFA単独より優先する（強い推奨・中等度）。血液培養は可能な限り速やかに、理想的には抗菌薬投与前に採取する（強い推奨・低い）。抗菌薬開始は4分岐で、敗血症性ショック（可能性がある・可能性が高い・確定のいずれでも）とショックのない可能性の高い・確定した敗血症では直ちに、理想的には認識から1時間以内（いずれも強い推奨・きわめて低い）、ショックのない可能性のある敗血症では時間を区切った迅速な検索を行い懸念が残れば最初に疑った時点から3時間以内（条件付き・きわめて低い）、感染の可能性が低くショックが無ければ厳重な監視を続けながら投与を差し控える（条件付き・きわめて低い。原文は deferring antimicrobial therapy while continuing to closely monitor the patient）。最初の3時間に少なくとも30 mL/kgの晶質液（条件付き・低い。付記で個々の患者背景と状況を考慮すること、過少蘇生と過剰蘇生の害を避けるため頻回に再評価すること、実体重で計算しBMI 30 kg/m²超では補正体重または理想体重を用いることを挙げる）。敗血症性低血圧では晶質液ボーラスののち低血圧が続けば昇圧薬を併用する（条件付き・きわめて低い。付記で身体所見から不安定と判断されるショックに限り症例ごとに同時併用が正当化されうるとする）。30 mL/kg投与後も低灌流が残る例は寛容と制限のどちらの戦略でもよく、患者側と医療体制側の要因で決める（条件付き・低い）。ノルアドレナリンを第一選択とし（ドパミン・アドレナリン・セレプレシンに対して強い推奨）、中心静脈路の確保を待たず末梢から開始してよい（条件付き・きわめて低い）。増量中の例にバソプレシンを追加し、なお不足すればアドレナリンを追加する（いずれも条件付き）。初期MAP目標65 mmHg（強い推奨・中等度。付記で前後5 mmHg程度の幅に滴定）、65歳以上は初期60〜65 mmHg（条件付き・低い）。敗血症性ショックには静注副腎皮質ステロイドを用いる（条件付き・低い）。この推奨文には2021年版にあった昇圧薬の継続投与という限定が無く、推奨一覧の側には用量の付記も載っていない。急性低酸素性呼吸不全では高流量鼻カニュラを従来型酸素より優先し、初期デバイスとして非侵襲的陽圧換気よりも優先する（いずれも条件付き）。ARDSを伴わない敗血症関連の低酸素性呼吸不全では理想体重6〜8 mL/kgの一回換気量（条件付き・低い）。閲覧 2026-09-07
4.Infectious Diseases Society of America Position Paper: Recommended Revisions to the National Severe Sepsis and Septic Shock Early Management Bundle (SEP-1) Sepsis Quality Measure（Clinical Infectious Diseases（Infectious Diseases Society of America）・2021）時間で縛る敗血症バンドル（SEP-1）は敗血症を国家的優先課題に据えた功績がある一方、敗血症の過剰診断率の高さを考慮せず「敗血症の可能性がある」全例に積極的な抗菌薬投与を促すため抗菌薬の過剰使用を招きうること、複雑な「time zero」の定義がエビデンスに基づかず観察者間のばらつきを生むことをIDSAと5学会が問題として指摘した。閲覧 2026-08-25