敗血症

🧠 全体像：敗血症は「感染に対する宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） の破綻による生命を脅かす臓器障害」である。現在はSIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）陽性を診断条件とせず、感染疑い＋SOFA上昇を軸に捉える。認識後は抗菌薬、循環蘇生hemodynamic resuscitation循環蘇生（hemodynamic resuscitation）hemodynamic resuscitation（循環蘇生）、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） を並行する。

定義と病態

• 敗血症：感染に伴いSOFAスコアSequential Organ Failure Assessment scoreSOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score）Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア）が基礎値から2点以上上昇する臓器障害（Sepsis-3Sepsis-3（Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock）、2016年）¹。
• 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） ：十分な輸液後もMAP ≥65 mmHg維持に昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要し、血清乳酸 >2 mmol/Lである状態¹。
• qSOFA（呼吸数 ≥22/分、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） ≤100 mmHg、意識変容）は重症化警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） に使えるが、単独のスクリーニング／除外法ではない。Surviving Sepsis Campaign（SSC）2021は「qSOFAqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）をSIRS・NEWS・MEWSMEWS（Modified Early Warning Score）と比べて単独のスクリーニングツールとして用いない」ことを強い推奨・中等度の質のエビデンスとして明記した（理由は感度の低さ）²。SSC 2026は同じ内容を肯定形にし、入院中の急性期患者のスクリーニングではNEWS・NEWS2・MEWS・SIRSをqSOFA単独より優先する（原文の表記は NEWS, NEW2, MEWS, or SIRS）ことを強い推奨（確実性は中等度）として掲げている³。
• SIRSと「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」は歴史的概念で、現在のSepsis-3診断には用いない。

💡 SIRSは診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） から外れたが、スクリーニングの道具 tool 道具（tool） tool（道具） としては生き残っている。 Sepsis-3はSIRS陽性を敗血症の定義 Definition of sepsis 敗血症の定義（Definition of sepsis） Definition of sepsis（敗血症の定義） から外し「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」という段階も廃止した¹。一方でSSC 2021がqSOFA単独使用に反対したときの比較対象がSIRS・NEWS・MEWSであり、これらは許容される選択肢として残っている²。「定義から外れた」＝「使ってはいけない」ではない点を分けて覚える。

感染により炎症・免疫抑制、内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）、血管拡張、毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）、凝固活性化、微小循環障害microcirculatory dysfunction 微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害） が併存し、ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）、AKI、DICDIC（disseminated intravascular coagulation）、肝障害、意識障害を起こす。感染源は肺、腹腔、尿路、皮膚軟部、血管内デバイスなどが多い。

SOFAスコアの6臓器

各臓器を0〜4点で評価し、点数が高いほど臓器障害が重い。

初期評価と治療

flowchart TD
    A["感染疑い＋臓器障害"] --> B["ABCDE、乳酸、血算・臓器機能"]
    B --> C["血液培養を速やかに<br>理想的には抗菌薬投与前に採取"]
    C --> D["感染源に応じた経験的抗菌薬"]
    B --> E["低灌流なら晶質液を投与し動的に再評価"]
    E --> F{"MAP <65 mmHgが持続"}
    F -->|"はい"| G["ノルアドレナリン開始"]
    C --> H["膿瘍排膿・感染デバイス除去などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>ソースコントロール</span>"]

乳酸上昇は低灌流以外でも起こるため、絶対値だけで輸液を継続しない。尿量、皮膚灌流、意識、酸塩基、超音波を含め再評価する。ARDSでは予測体重 predicted body weight 予測体重（predicted body weight） predicted body weight（予測体重） 6 mL/kgの低一回換気量 tidal volume 一回換気量（tidal volume） tidal volume（一回換気量） （高一回換気量 tidal volume 一回換気量（tidal volume） tidal volume（一回換気量） に対し強い推奨・高い質のエビデンス）とプラトー圧 plateau pressureプラトー圧（plateau pressure） plateau pressure（プラトー圧） ≤30 cmH2Oを用いる²。ARDSを伴わない敗血症関連の低酸素性呼吸不全 hypoxemic respiratory failure 低酸素性呼吸不全（hypoxemic respiratory failure） hypoxemic respiratory failure（低酸素性呼吸不全） では、SSC 2026が理想体重 ideal body weight 理想体重（ideal body weight） ideal body weight（理想体重） 6〜8 mL/kgの一回換気量 tidal volume 一回換気量（tidal volume） tidal volume（一回換気量） を、それより低い一回換気量 tidal volume 一回換気量（tidal volume） tidal volume（一回換気量） （4〜6 mL/kg未満）より提案している（条件付き推奨・確実性は低い。付記でARDSの発症を定期的にスクリーニングすること）。⚠️ 酸素化の初期デバイスの推奨は「ARDSを伴わない」例に限った話ではなく、敗血症に伴う急性低酸素性呼吸不全 acute hypoxemic respiratory failure 急性低酸素性呼吸不全（acute hypoxemic respiratory failure） acute hypoxemic respiratory failure（急性低酸素性呼吸不全） 一般に対するもので、高流量鼻カニュラhigh-flow nasal cannula, HFNC 高流量鼻カニュラ（high-flow nasal cannula, HFNC）high-flow nasal cannula, HFNC（高流量鼻カニュラ） を従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） 酸素療法 oxygen therapy 酸素療法（oxygen therapy） oxygen therapy（酸素療法） より、また初期デバイスとして非侵襲的陽圧換気 noninvasive positive pressure ventilation 非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation） noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気） より優先する（いずれも条件付き推奨）³。副腎皮質ステロイドは、SSC 2026の推奨文が「敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の成人には静注副腎皮質ステロイドを用いることを提案する」（条件付き推奨・確実性は低い）で、推奨文に昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） に関する限定を置いていない³。SSC 2021は対象を「昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） の継続投与を要する敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）」に絞った弱い推奨（中等度の質）で、ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 200 mg/日（50 mgを6時間ごと、または持続投与 repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与））を標準とし、開始の目安をノルアドレナリンまたはアドレナリン 0.25 μg/kg/分以上を4時間以上要する時点としていた²。用量の目安は2021年版に書かれたもので、いずれの版でも条件付き（弱い）推奨であり、輸液と昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） に代わるものではない。VTEVTE（venous thromboembolism）・ストレス潰瘍stress ulcerストレス潰瘍（stress ulcer）stress ulcer（ストレス潰瘍）予防、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） は適応に応じて行い、ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） でAKIを治癒させようとしない。

⚠️ 「1時間バンドル」は、時間の縛りそのものが議論を呼んだ。 早期抗菌薬が死亡率を下げることは広く受け入れられているが、時間で縛る品質指標（米国のSEP-1）に対しIDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）ら6学会は、敗血症の過剰診断率の高さを考慮せず「可能性がある」全例に積極的抗菌薬を促すため抗菌薬の過剰使用を招くこと、複雑な「time zero」の定義がエビデンスに基づかず観察者間でばらつくことを問題として挙げた⁴。SSC 2021がショックの有無で1時間／3時間と推奨を分けたのは、この批判に応えた構成である²。SSC 2026はこの構成をさらに4分岐へ細分し、感染の可能性が低くショックもない群には、厳重な監視を続けながら抗菌薬を差し控えることを提案している³。

まとめ

• SIRSではなく、感染に伴う臓器障害が敗血症の本体である。
• 抗菌薬、循環蘇生hemodynamic resuscitation循環蘇生（hemodynamic resuscitation）hemodynamic resuscitation（循環蘇生）、コントロールを同時進行する。
• 抗菌薬の開始時期は敗血症らしさとショックの有無で4つに分かれる。ショックまたは可能性の高い・確定した敗血症は1時間以内（強い推奨）、可能性のある敗血症は迅速評価のうえ3時間以内（条件付き）、感染の可能性が低くショックもなければ厳重な監視を続けながら差し控える（条件付き）。
• 輸液は反応性を反復評価し、ノルアドレナリンを遅らせない。