中毒患者の一般的管理

🧠 全体像：急性中毒 acute intoxication 急性中毒（acute intoxication） acute intoxication（急性中毒） では物質同定より先にABCDE、血糖、体温、心電図を評価し、トキシドロームtoxidrome トキシドローム（toxidrome）toxidrome（トキシドローム） から治療可能な病態を認識する。消化管除染gastrointestinal decontamination 消化管除染（gastrointestinal decontamination）gastrointestinal decontamination（消化管除染） や拮抗薬は一律に行わず、物質、時間、気道、禁忌を確認する。

初期アプローチ

flowchart TD
    A["中毒疑い"] --> B["ABCDE＋血糖＋体温"]
    B --> C["心電図：QRS・QTc・不整脈"]
    B --> D["瞳孔、皮膚、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal peristalsis'>腸蠕動</span>、発汗、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経所見</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anion gap'>アニオンギャップ</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmolal gap'>浸透圧ギャップ</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetaminophen'>アセトアミノフェン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salicylic acid'>サリチル酸</span>など標的検査"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxidrome'>トキシドローム</span>と病歴から原因を推定"]
    E --> G["支持療法＋選択的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decontamination'>除染</span>・拮抗薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal removal'>体外除去</span>"]

患者、家族、救急隊から物質、量、時刻、経路、併用薬、容器、既往、妊娠、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） 意図を確認する。原因不明の意識障害では低血糖、低酸素、脳卒中、敗血症、外傷も並行して除外する。尿薬物スクリーニング検査urine drug screening test 尿薬物スクリーニング検査（urine drug screening test）urine drug screening test（尿薬物スクリーニング検査） は検出範囲と偽陽性/偽陰性に限界があり、結果を待って蘇生を遅らせない。

病歴には、製剤の型（即放性immediate-release 即放性（immediate-release）immediate-release（即放性） か徐放性 sustained-release 徐放性（sustained-release） sustained-release（徐放性） か）、併用した処方薬・市販薬over-the-counter drug市販薬（over-the-counter drug）over-the-counter drug（市販薬）・娯楽薬物・ハーブ・化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）・金属、摂取の理由（事故・自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）・治療の誤用・職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性））を加え、曝露環境で薬瓶・薬物関連Drug-related 薬物関連（Drug-related）Drug-related（薬物関連） の用具・遺書suicide note遺書（suicide note）suicide note（遺書）・化学物質chemical substance 化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質） の容器を探す。自殺を図った人の申告は不正確なことがあるため、目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） 者や同行者の情報も集める。

バイタル・瞳孔・皮膚から物質を絞る

⚠️ 1つの所見で決めず、バイタル・意識・瞳孔・皮膚・神経筋・消化管の所見を組み合わせて型を判断する（これがトキシドロームtoxidromeトキシドローム（toxidrome）toxidrome（トキシドローム））。例外もある（瞳孔はメペリジン pethidineメペリジン（pethidine） pethidine（メペリジン）・デキストロメトルファンdextromethorphan デキストロメトルファン（dextromethorphan）dextromethorphan（デキストロメトルファン） のオピオイドで散大 dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)） dilation (mydriasis)（散大） しうる）。

トキシドロームの比較

• 記憶句：抗コリンは「骨のように乾き、ビートのように赤く、コウモリのように見えず（散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳））、帽子屋のように狂い、地獄のように熱い」。コリン作動は SLUDGE（流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）・尿失禁・下痢・消化管の嘔吐）。
• セロトニン症候群serotonin syndrome セロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群） の診断は、クローヌスclonus クローヌス（clonus）clonus（クローヌス） （誘発・自発・眼球）・激越agitation激越（agitation）agitation（激越）・発汗・振戦・反射亢進hyperreflexia 反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（反射亢進） に、重症では筋緊張亢進 hypertonia 筋緊張亢進（hypertonia） hypertonia（筋緊張亢進） と38℃超の体温を加えた Hunter 基準が、旧来の Sternbach 基準より感度（84％ 対 75％）・特異度（97％ 対 96％）とも高い¹。
• 新規精神作用物質 psychoactive substance精神作用物質（psychoactive substance） psychoactive substance（精神作用物質）（合成カチノン・合成カンナビノイド cannabinoid カンナビノイド（cannabinoid） cannabinoid（カンナビノイド） など）の中毒は、激越agitation 激越（agitation）agitation（激越） や高体温 hyperthermia 高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温） を示して交感神経刺激型に似るが、物質ごとの毒性が未知で臨床像だけでは鑑別しにくい。日本の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） と検査上の困難は新規精神作用物質 psychoactive substance 精神作用物質（psychoactive substance） psychoactive substance（精神作用物質） （デザイナードラッグ）にある。

急性中毒の死因

中毒は物質の種類にかかわらず、次の経路で死に至る。どの経路を止めるかが初期対応の目標になる。

法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） の立場での剖検所見と死因の考え方は中毒学toxicology 中毒学（toxicology）toxicology（中毒学） 総論 common features総論（common features） common features（総論）にある。

検査と治療

全例で血糖と心電図を重視し、電解質、腎肝機能、血液ガスを病態に応じ測定する。意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） または原因不明の服薬ではアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 濃度を測り、必要時サリチル酸 salicylic acidサリチル酸（salicylic acid） salicylic acid（サリチル酸）、エタノール、浸透圧ギャップosmolal gap浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ）、妊娠反応pregnancy test 妊娠反応（pregnancy test）pregnancy test（妊娠反応） を追加する。QRS延長QRS prolongation QRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長） を伴う三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） などのNaチャネル遮断には炭酸水素ナトリウム sodium bicarbonate 炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate） sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム） を用いる。乱用薬物drugs of abuse 乱用薬物（drugs of abuse）drugs of abuse（乱用薬物） の尿簡易検査は偽陽性・偽陰性があり、確認分析の流れと検体ごとの検出期間は法医中毒学forensic toxicology 法医中毒学（forensic toxicology）forensic toxicology（法医中毒学） の検査室分析にある。

意識障害のある患者には、ベッドサイドの血糖を測り（測れなければ経験的にブドウ糖）、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） を経験的に投与する。試験紙の血糖は数値上低血糖でなくても臨床的な低血糖を見逃しうる。ナロキソンnaloxone ナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン） はオピオイド中毒の徴候（縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・呼吸抑制）がある患者に限り、フルマゼニルflumazenil フルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル） は治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） な鎮静の拮抗や選ばれたベンゾジアゼピン過量にとどめる²。

• 活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） ：通常は摂取1時間以内の吸着可能な重篤毒物で、気道が保護されている場合に限る。腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）、炭化水素hydrocarbons炭化水素（hydrocarbons）hydrocarbons（炭化水素）、アルコール、鉄、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）などに加え、鉛lead鉛（lead）lead（鉛）・農薬pesticide (agricultural chemical)農薬（pesticide (agricultural chemical)）pesticide (agricultural chemical)（農薬）・溶剤solvents 溶剤（solvents）solvents（溶剤） にも不適で、用量は1 g/kg が目安である。志願者試験での吸収抑制率 absorption inhibition rate 吸収抑制率（absorption inhibition rate） absorption inhibition rate（吸収抑制率） は50 g以上で30分後47%、60分後40%、120分後17%と急速に落ちる。気道が確保・保護されていなければ禁忌で、臨床転帰の改善を示したデータは無い³。
• 胃洗浄gastric lavage 胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄） ：合併症が多くルーチンには行わない。AACT/EAPCCTの2013年改訂は「ルーチンには行わない、行うとしてもごく稀（should not be performed routinely, if at all）」とし、有益を示す臨床研究はいずれも重大な方法論的欠陥を持つと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した⁴。極めて致死的な摂取直後に、中毒専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と気道保護 airway protection 気道保護（airway protection） airway protection（気道保護） 下でのみ検討する。
• 全腸管洗浄whole bowel irrigation 全腸管洗浄（whole bowel irrigation）whole bowel irrigation（全腸管洗浄） ：徐放製剤・腸溶製剤（とくに活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） の効果が落ちる摂取後2時間以降）、鉄・リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）・カリウムの大量摂取 massive ingestion大量摂取（massive ingestion） massive ingestion（大量摂取）、体内密輸者body packer 体内密輸者（body packer）body packer（体内密輸者） など選択例で検討する。腸閉塞・穿孔・イレウス、血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）、気道非保護は禁忌で、活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） と同時に投与すると活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） の効果を減らしうる⁵。ポリエチレングリコールpolyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)）polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） 液を成人1〜2 L/時、小児500 mL/時で投与する。
• 拮抗薬：アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） にN-アセチルシステインacetylcysteineアセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン）、オピオイドにナロキソン naloxoneナロキソン（naloxone） naloxone（ナロキソン）。フルマゼニルflumazenilフルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル）は慢性併用ベンゾジアゼピン adjunctive benzodiazepine 併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine） adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン） 使用、痙攣リスク、混合中毒で離脱・痙攣を誘発するため、通常の原因不明過量投与 overdose 過量投与（overdose） overdose（過量投与） には用いない。無作為化試験13件・990例のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、有害事象がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） の2.85倍（95%CI 2.11〜3.84）、重篤な有害事象が3.81倍（95%CI 1.28〜11.39）で、内訳の多くが上室性不整脈 supraventricular arrhythmia 上室性不整脈（supraventricular arrhythmia） supraventricular arrhythmia（上室性不整脈） と痙攣であった⁶。
• 血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） ：メタノール methanolメタノール（methanol） methanol（メタノール）、エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、サリチル酸salicylic acid サリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸） などで重症度・濃度・臓器障害に応じ検討する。EXTRIPワーキンググループが物質ごとに適応を層別化しており、エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） では重症症候、AKI、アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）、グリコール酸glycolic acidグリコール酸（glycolic acid）glycolic acid（グリコール酸）・エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） 濃度で判断する⁷。

⚠️ 授業資料との差：胃洗浄 gastric lavage 胃洗浄（gastric lavage） gastric lavage（胃洗浄） の適応を「摂取1時間以内の生命を脅かす摂取（特に解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） が無い場合）」と広く書く資料があるが、AACT/EAPCCT の2013年の改訂はルーチンの実施を否定しており、検討するのは極めてまれな状況に限る⁴。吐根シロップsyrup of ipecac 吐根シロップ（syrup of ipecac）syrup of ipecac（吐根シロップ） は推奨されない。

💡 消化管除染gastrointestinal decontamination 消化管除染（gastrointestinal decontamination）gastrointestinal decontamination（消化管除染） はどれも「転帰を改善した」証明が無い、という共通点で覚える。 活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）・胃洗浄gastric lavage胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄）・全腸管洗浄whole bowel irrigation 全腸管洗浄（whole bowel irrigation）whole bowel irrigation（全腸管洗浄） はいずれも、志願者試験で毒物の吸収や回収を変えることは示されているが、臨床転帰（死亡・入院期間）の改善を示す対照試験のデータは無い³⁴⁵。だから「やらない理由」ではなく「やる理由」を毎回言えるときだけ行う。

痙攣・高度興奮は併用ベンゾジアゼピン adjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine） adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）、高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） は積極的冷却で治療する。自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） 目的なら身体安定化後に精神科評価と安全計画 safety plan 安全計画（safety plan） safety plan（安全計画） を行う。地域の中毒情報センター poison control center 中毒情報センター（poison control center） poison control center（中毒情報センター） へ早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） 談する。

体外除去の手段と適する物質

異物・体内密輸と外科的除染

• body packer（薬物の包みを飲み込んだ運び屋）は、腹部X線で腸内に多数の長円形の包みが見え、CTで確認する。包みの破損は致死的な過量になるため、破損がなければ全腸管洗浄whole bowel irrigation全腸管洗浄（whole bowel irrigation）whole bowel irrigation（全腸管洗浄）、破損・閉塞があれば外科的に除く。
• X線不透過radiopaque X線不透過（radiopaque）radiopaque（X線不透過） の異物は単純X線で追える。鉄剤iron supplement (iron preparation) 鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤） 錠は胃内で塊（錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） ベゾアール bezoarベゾアール（bezoar） bezoar（ベゾアール））をつくり、鉛lead 鉛（lead）lead（鉛） 玉は大腸、ボタン電池button battery ボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池） は十二指腸に見える。水銀mercury 水銀（mercury）mercury（水銀） の自己注射 self-injection 自己注射（self-injection） self-injection（自己注射） は皮下に沈着し、静脈へ入ると肺塞栓を起こす。ボタン電池button battery ボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池） は小児の中毒に詳しい。
• 胃洗浄gastric lavage 胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄） 後も錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） 塊が残るときや、植物（イチイなど）の摂取は、洗浄液の性状と胃内容の所見を確認し、内視鏡的・外科的な除去を考える。

パラセタモール過量とN-アセチルシステイン

• 機序：治療量では大部分が抱合で無毒化され、ごく一部がシトクロムP450 cytochrome P450, CYP シトクロムP450（cytochrome P450, CYP） cytochrome P450, CYP（シトクロムP450） で反応性の高いNAPQIになり、グルタチオンglutathione グルタチオン（glutathione）glutathione（グルタチオン） で抱合される。過量ではグルタチオン glutathione グルタチオン（glutathione） glutathione（グルタチオン） が枯渇し、NAPQI が肝細胞を壊死させる（法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） の側面は一酸化炭素carbon monoxide, CO一酸化炭素（carbon monoxide, CO）carbon monoxide, CO（一酸化炭素）・ヒ素arsenicヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素）・シアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）・鉛lead鉛（lead）lead（鉛）・メタノール中毒methanol poisoningメタノール中毒（methanol poisoning）methanol poisoning（メタノール中毒））。
• 経過：摂取後12〜24時間は悪心・嘔吐・食欲不振anorexia 食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振） だけで、肝性昏睡hepatic coma肝性昏睡（hepatic coma）hepatic coma（肝性昏睡）・凝固異常は不可逆的な壊死が起きた後の48〜96時間に出る。無症状でも早期に退院させない。
• N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） の静注3バッグ法（成人41〜99 kg）：

総量は300 mg/kg・21時間。米国の添付文書では100 kg 以上は固定量（15,000・5,000・10,000 mg）、41〜99 kg では2バッグ法（200 mg/kg を4時間、続いて100 mg/kg を16時間）も選べる⁸。英国の製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） の用量は同じ3段階である⁹。

• 開始の時期：重い肝障害への保護が最大なのは摂取後0〜8時間で⁸、8時間を超えて受診した場合は濃度結果を待たずに開始し、治療線を下回ると分かれば中止する。濃度は4時間未満では解釈できない。治療線は国で違い、米国・カナダの合意は4時間値150 µg/mL の線を用いる（薬物中毒medication poisoning薬物中毒（medication poisoning）medication poisoning（薬物中毒））。英国の製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） は4時間で100 mg/L と15時間で15 mg/L を結ぶ単一の線で記載する⁹。日本の経口法はアセチルシステインacetylcysteineアセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン）を参照する。
• 遅れて受診した場合：摂取後15〜24時間での開始は効果が限られるが、差し控えない⁸。授業資料は、15時間を超えて受診した患者でも肝機能・腎機能・PT（INR）を測って解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） を始め、急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） に進めば肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を考えるとする。摂取1時間以内なら活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） を NAC に併用するという記述もある（日本の経口 NAC の電子添文は、活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） の投与後は1時間以上空けるとする。詳細はアセチルシステインacetylcysteineアセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン））。

⚠️ 授業資料との差：①開始基準の「150・75・37.5 mg/mL」は単位の誤記で、正しくはµg/mL（＝mg/L）。4・8・12時間値の150・75・37.5 µg/mL は米国型の治療線（4時間150から4時間ごとに半減）上の点である。②図の「200 mg・100 mg」の2本線（通常リスク線と高リスク線）は旧い英国型で、現行の英国の添付文書は4時間100 mg/L の単一の線にまとめている。③負荷量150 mg/kg を「15分」で入れる記載は旧法で、現行は1時間（米国・英国とも）である。「140 mg/kg（約10 g）から毒性」という目安は、ノモグラムnomogram ノモグラム（nomogram）nomogram（ノモグラム） の適用範囲と高リスク摂取 high-risk ingestion 高リスク摂取（high-risk ingestion） high-risk ingestion（高リスク摂取） の扱いを含めて薬物中毒medication poisoning薬物中毒（medication poisoning）medication poisoning（薬物中毒）の2023年合意に従って読み替える。

有毒アルコールとイソプロパノール

• 時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） に注意：浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） は摂取直後に高く、アルコールが代謝されると消える。陰イオンギャップanion gap 陰イオンギャップ（anion gap）anion gap（陰イオンギャップ） は代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） が溜まってから開く。どちらかが無くても有毒アルコールを除外できない¹⁰。
• イソプロパノールisopropanol (isopropyl alcohol)イソプロパノール（isopropanol (isopropyl alcohol)）isopropanol (isopropyl alcohol)（イソプロパノール）は家庭の消毒用アルコールなどに含まれ、曝露の大半は6歳未満の偶発的なもので死亡はまれである。摂取後約30分で血漿ピークに達し、ADH でアセトン acetone アセトン（acetone） acetone（アセトン） に代謝され、主に腎から排泄される（半減期はイソプロパノール isopropanol (isopropyl alcohol) イソプロパノール（isopropanol (isopropyl alcohol)） isopropanol (isopropyl alcohol)（イソプロパノール） 2.5〜8時間、アセトンacetone アセトン（acetone）acetone（アセトン） 7.7〜27時間）。脳幹抑制が主因で、重症では中枢神経・呼吸抑制、ショック、循環虚脱circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱） を来す。アシドーシスを伴わない浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） の上昇・ケトン血症ketonemiaケトン血症（ketonemia）ketonemia（ケトン血症）・ケトン尿と、果実臭の呼気、中枢神経抑制central nervous system depression 中枢神経抑制（central nervous system depression）central nervous system depression（中枢神経抑制） が診断を支える¹¹。
• 治療は支持療法（呼吸・循環）が中心で、胃炎に対しては H2遮断薬やプロトンポンプ阻害薬 proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI） proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） を用いることがある。メタノールmethanolメタノール（methanol）methanol（メタノール）・エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） が併存しないことを確認する。血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） はイソプロパノール isopropanol (isopropyl alcohol) イソプロパノール（isopropanol (isopropyl alcohol)） isopropanol (isopropyl alcohol)（イソプロパノール） とアセトン acetone アセトン（acetone） acetone（アセトン） の除去を高めるが、非常に重い例に限る¹¹。メタノールmethanolメタノール（methanol）methanol（メタノール）・エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） の解毒は有毒アルコール中毒toxic alcohol poisoning有毒アルコール中毒（toxic alcohol poisoning）toxic alcohol poisoning（有毒アルコール中毒）にある。

抗コリン中毒とフィゾスチグミン

古典的な抗コリン症候群 anticholinergic toxidrome 抗コリン症候群（anticholinergic toxidrome） anticholinergic toxidrome（抗コリン症候群） は、精神病・せん妄・痙攣・潮紅flushing潮紅（flushing）flushing（潮紅）・粘膜と皮膚の乾燥・高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）・散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）・尿閉である。多くは支持療法とベンゾジアゼピンで足りる。

• フィゾスチグミンphysostigmineフィゾスチグミン（physostigmine）physostigmine（フィゾスチグミン）は、非薬物的なせん妄管理で反応しない重症の「純粋な」抗コリン中毒 anticholinergic toxicity抗コリン中毒（anticholinergic toxicity） anticholinergic toxicity（抗コリン中毒）に限る。三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） のように抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） が一部の薬には使わない（痙攣に投与した三環系中毒で心静止 asystole 心静止（asystole） asystole（心静止） の報告がある）¹²。
• 用量は0.5〜1 mg（小児0.01〜0.02 mg/kg）を滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） し、再投与まで10〜15分あける。痙攣が最大2.5%、まれに心毒性が報告されるため、心電図モニタが要る¹³。

⚠️ 授業資料との差：成人の初回量を0.5〜2 mg・30分で最大4 mg とする記述があるが、現行の評価は低用量での滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） と長い再投与間隔を勧める¹³。

カルシウム拮抗薬・β遮断薬中毒と高インスリン正血糖療法

• 過量では選択性が失われる。L型カルシウムチャネル calcium channel カルシウムチャネル（calcium channel） calcium channel（カルシウムチャネル） の遮断で細胞内へのカルシウム流入が減る。膵β細胞pancreatic beta cell 膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞） のインスリン放出もL型チャネルに依存するため、高血糖が起こり、その程度は過量の重症度と相関しうる。ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）・ジルチアゼムdiltiazem ジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム） は徐放製剤が多く、ピークの毒性が数時間遅れるため、早期に活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） と全腸管洗浄 whole bowel irrigation 全腸管洗浄（whole bowel irrigation） whole bowel irrigation（全腸管洗浄） を考慮する¹⁴。
• β遮断薬：β1遮断で収縮力と房室伝導 AV conduction 房室伝導（AV conduction） AV conduction（房室伝導） が低下し、β2遮断で気管支攣縮 bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮）、糖新生とグリコーゲン分解 glycogenolysis グリコーゲン分解（glycogenolysis） glycogenolysis（グリコーゲン分解） の抑制で低血糖が起こる。プロプラノロールpropranolol プロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール） は痙攣を起こし、ラベタロールlabetalol ラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール） はβ：α遮断が約7：1である。

flowchart TD
    A["気道・呼吸・循環の確保<br>輸液で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasodilatory'>血管拡張性</span>の低血圧を補正"] --> B["カルシウムの静注"]
    B --> C["高用量インスリン＋デキストロース<br>（血糖・カリウムを監視）"]
    C --> D["昇圧・変力薬<br>（ノルアドレナリン・アドレナリン）"]
    D --> E["難治：インスリン増量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid emulsion'>脂肪乳剤</span>・ペーシング"]
    E --> F["最難治：静脈動脈の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal membrane oxygenation'>体外式膜型人工肺</span>"]

• 第一選択は静注カルシウム、高用量インスリン療法high-dose insulin therapy高用量インスリン療法（high-dose insulin therapy）high-dose insulin therapy（高用量インスリン療法）、ノルアドレナリンまたはアドレナリンで、症候性徐脈symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈） にはアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） 0.5 mg を3〜5分ごとに数回提案する（しばしば効かない）。全ての介入でエビデンスの水準は極めて低い¹⁵。
• カルシウム：10％塩化カルシウム calcium chloride 塩化カルシウム（calcium chloride） calcium chloride（塩化カルシウム） 10〜20 mL（1〜2 g）を10〜20分ごと、または0.2〜0.4 mL/kg/時の持続。グルコン酸カルシウムcalcium gluconate グルコン酸カルシウム（calcium gluconate）calcium gluconate（グルコン酸カルシウム） は末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） の刺激が少なく、30〜60 mL（3〜6 g）を10〜20分ごと、または0.6〜1.2 mL/kg/時¹⁵。
• グルカゴンは β 受容体と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） にアデニル酸シクラーゼ adenylyl cyclase, AC アデニル酸シクラーゼ（adenylyl cyclase, AC） adenylyl cyclase, AC（アデニル酸シクラーゼ） へ作用して cAMP を増やし、β遮断薬中毒で中等度の変時・変力作用inotropy 変力作用（inotropy）inotropy（変力作用） を示す¹⁴。

高インスリン正血糖療法

通常の心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） はグルコースを優先して代謝するが、ショックでは遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）に依存する。インスリンは心筋の代謝を脂肪酸から糖へ移し、心収縮力myocardial contractility 心収縮力（myocardial contractility）myocardial contractility（心収縮力） の増加・細胞内へのグルコース輸送の増加・血管拡張という3つの機序で働く¹⁶。

⚠️ 授業資料との差：「インスリン0.5〜1 U/kg のボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） に続き0.5〜1 U/kg/時」は、低血糖と電解質異常を恐れて導入された初期の慎重な用量である。その後1 U/kg のボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 後に1〜10 U/kg/時へ増やす推奨になった¹⁶。米国の心臓学会等による徐脈の指針は1 U/kg の後に0.5 U/kg/時としており（房室ブロックの薬理）、出典ごとに用量の幅がある。

解毒薬の補足表

全体の対応表は解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） ：定義と例が正本で、ここでは補足する。

まとめ

• ABCDE、血糖、体温、心電図を先行し、原因物質causative agent 原因物質（causative agent）causative agent（原因物質） の確定を待たない。
• 活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）、胃洗浄gastric lavage胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄）、フルマゼニルflumazenil フルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル） は適応を厳格に選ぶ。
• 支持療法が中核で、トキシドロームtoxidrome トキシドローム（toxidrome）toxidrome（トキシドローム） と標的検査から拮抗薬・体外除去extracorporeal removal 体外除去（extracorporeal removal）extracorporeal removal（体外除去） を選ぶ。
• 意識障害ではブドウ糖とチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を経験的に、ナロキソンnaloxone ナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン） はオピオイド徴候がある場合に。胃洗浄gastric lavage 胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄） は原則行わない。
• 中毒の死因は気道障害 airway compromise気道障害（airway compromise） airway compromise（気道障害）・循環不全・細胞性低酸素・痙攣と筋の過活動 hyperactivity過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動）・臓器障害で、後者は48〜72時間で現れる。
• パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） 過量は8時間を超えたら濃度結果を待たず N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） （3バッグ・21時間）。授業の旧い2線ノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） と単位誤記に注意する。
• イソプロパノールisopropanol (isopropyl alcohol) イソプロパノール（isopropanol (isopropyl alcohol)）isopropanol (isopropyl alcohol)（イソプロパノール） は陰イオンギャップ anion gap 陰イオンギャップ（anion gap） anion gap（陰イオンギャップ） を伴わない浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） とケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） で、支持療法が中心。
• カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）・β遮断薬中毒は、カルシウム→高用量インスリン→カテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） →難治例の階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） で、インスリンは1 U/kg 後に1 U/kg/時が現行の目安。