中毒患者の一般的管理

🧠 全体像：急性中毒 acute intoxication 急性中毒（acute intoxication） acute intoxication（急性中毒） では物質同定より先にABCDE、血糖、体温、心電図を評価し、トキシドロームtoxidrome トキシドローム（toxidrome）toxidrome（トキシドローム） から治療可能な病態を認識する。消化管除染gastrointestinal decontamination 消化管除染（gastrointestinal decontamination）gastrointestinal decontamination（消化管除染） や拮抗薬は一律に行わず、物質、時間、気道、禁忌を確認する。

初期アプローチ

flowchart TD
    A["中毒疑い"] --> B["ABCDE＋血糖＋体温"]
    B --> C["心電図：QRS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corrected QT interval'>QTc</span>・不整脈"]
    B --> D["瞳孔、皮膚、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal peristalsis'>腸蠕動</span>、発汗、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経所見</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anion gap'>アニオンギャップ</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmolal gap'>浸透圧ギャップ</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetaminophen'>アセトアミノフェン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salicylic acid'>サリチル酸</span>など標的検査"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxidrome'>トキシドローム</span>と病歴から原因を推定"]
    E --> G["支持療法＋選択的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decontamination'>除染</span>・拮抗薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal removal'>体外除去</span>"]

患者、家族、救急隊から物質、量、時刻、経路、併用薬、容器、既往、妊娠、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） 意図を確認する。原因不明の意識障害では低血糖、低酸素、脳卒中、敗血症、外傷も並行して除外する。尿薬物スクリーニング drug screening 薬物スクリーニング（drug screening） drug screening（薬物スクリーニング） 検査は検出範囲と偽陽性/偽陰性に限界があり、結果を待って蘇生を遅らせない。

検査と治療

全例で血糖と心電図を重視し、電解質、腎肝機能、血液ガスを病態に応じ測定する。意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） または原因不明の服薬ではアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 濃度を測り、必要時サリチル酸 salicylic acidサリチル酸（salicylic acid） salicylic acid（サリチル酸）、エタノール、浸透圧ギャップosmolal gap浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ）、妊娠反応pregnancy test 妊娠反応（pregnancy test）pregnancy test（妊娠反応） を追加する。QRS延長QRS prolongation QRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長） を伴う三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） などのNaチャネル遮断には炭酸水素ナトリウム sodium bicarbonate 炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate） sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム） を用いる。

• 活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） ：通常は摂取1時間以内の吸着可能な重篤毒物で、気道が保護されている場合に限る。腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）、炭化水素hydrocarbons炭化水素（hydrocarbons）hydrocarbons（炭化水素）、アルコール、鉄、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）などには不適。志願者試験での吸収抑制率は50 g以上で30分後47%、60分後40%、120分後17%と急速に落ちる。気道が確保・保護されていなければ禁忌で、臨床転帰の改善を示したデータは無い¹。
• 胃洗浄gastric lavage 胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄） ：合併症が多くルーチンには行わない。AACT/EAPCCTの2013年改訂は「ルーチンには行わない、行うとしてもごく稀（should not be performed routinely, if at all）」とし、有益を示す臨床研究はいずれも重大な方法論的欠陥を持つと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した²。極めて致死的な摂取直後に、中毒専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と気道保護 airway protection 気道保護（airway protection） airway protection（気道保護） 下でのみ検討する。
• 全腸管洗浄 bowel lavage 腸管洗浄（bowel lavage） bowel lavage（腸管洗浄） ：徐放製剤・腸溶製剤（とくに活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） の効果が落ちる摂取後2時間以降）、鉄・リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）・カリウムの大量摂取、体内密輸者body packer 体内密輸者（body packer）body packer（体内密輸者） など選択例で検討する。腸閉塞・穿孔・イレウス、血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）、気道非保護は禁忌で、活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） と同時に投与すると活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） の効果を減らしうる³。
• 拮抗薬：アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） にN-アセチルシステインacetylcysteineアセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン）、オピオイドにナロキソン naloxoneナロキソン（naloxone） naloxone（ナロキソン）。フルマゼニルflumazenilフルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル）は慢性併用ベンゾジアゼピン adjunctive benzodiazepine 併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine） adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン） 使用、痙攣リスク、混合中毒で離脱・痙攣を誘発するため、通常の原因不明過量投与 overdose 過量投与（overdose） overdose（過量投与） には用いない。無作為化試験13件・990例のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、有害事象がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） の2.85倍（95%CI 2.11〜3.84）、重篤な有害事象が3.81倍（95%CI 1.28〜11.39）で、内訳の多くが上室性不整脈 supraventricular arrhythmia 上室性不整脈（supraventricular arrhythmia） supraventricular arrhythmia（上室性不整脈） と痙攣であった⁴。
• 血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） ：メタノール methanolメタノール（methanol） methanol（メタノール）、エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、サリチル酸salicylic acid サリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸） などで重症度・濃度・臓器障害に応じ検討する。EXTRIPワーキンググループが物質ごとに適応を層別化しており、エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） では重症症候、AKI、アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）、グリコール酸glycolic acidグリコール酸（glycolic acid）glycolic acid（グリコール酸）・エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） 濃度で判断する⁵。

💡 消化管除染gastrointestinal decontamination 消化管除染（gastrointestinal decontamination）gastrointestinal decontamination（消化管除染） はどれも「転帰を改善した」証明が無い、という共通点で覚える。 活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）・胃洗浄gastric lavage胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄）・全腸管洗浄 bowel lavage 腸管洗浄（bowel lavage） bowel lavage（腸管洗浄） はいずれも、志願者試験で毒物の吸収や回収を変えることは示されているが、臨床転帰（死亡・入院期間）の改善を示す対照試験のデータは無い¹²³。だから「やらない理由」ではなく「やる理由」を毎回言えるときだけ行う。

痙攣・高度興奮は併用ベンゾジアゼピン adjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine） adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）、高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） は積極的冷却で治療する。自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） 目的なら身体安定化後に精神科評価と安全計画 safety plan 安全計画（safety plan） safety plan（安全計画） を行う。地域の中毒情報センター poison control center 中毒情報センター（poison control center） poison control center（中毒情報センター） へ早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） 談する。

まとめ

• ABCDE、血糖、体温、心電図を先行し、原因物質causative agent 原因物質（causative agent）causative agent（原因物質） の確定を待たない。
• 活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）、胃洗浄gastric lavage胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄）、フルマゼニルflumazenil フルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル） は適応を厳格に選ぶ。
• 支持療法が中核で、トキシドロームtoxidrome トキシドローム（toxidrome）toxidrome（トキシドローム） と標的検査から拮抗薬・体外除去extracorporeal removal 体外除去（extracorporeal removal）extracorporeal removal（体外除去） を選ぶ。