内科領域のアルコール関連疾患

🧠 全体像：アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）は肝臓だけでなく、消化管、膵、心血管、神経、血液、代謝、感染リスクへ影響する。治療は禁酒 alcohol abstinence 禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒） の指示だけで終わらず、離脱・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） を安全に治療し、薬物療法と心理社会的支援 psychosocial support 心理社会的支援（psychosocial support） psychosocial support（心理社会的支援） で再発を予防する。

多臓器障害

💡 AUDは「乱用か依存か」ではなく、1つの連続体である。 DSMDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）-IVはアルコール乱用とアルコール依存を別々の診断として並べていたが、DSM-5（2013年）は20万人超のデータに基づく作業部会の勧告に従って両者を単一の物質使用障害 substance use disorder 物質使用障害（substance use disorder） substance use disorder（物質使用障害） へ統合し、重症度は満たした基準の数で表す連続体とした。同時に「法的問題」を基準から外し「渇望craving渇望（craving）craving（渇望）」を基準に加えている¹。旧来の乱用／依存という語は試験では今も出るが、現行の診断名はAUD一本である。

💡 アルコール関連肝疾患とMASLDMASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease）は、排他ではなく重なる。 2023年の多学会Delphi合意はNAFLDNAFLD（nonalcoholic fatty liver disease）/NASHを廃してMASLD/MASHとし、上位upper 上位（upper）upper（上位） 概念を脂肪性肝疾患 steatotic liver disease 脂肪性肝疾患（steatotic liver disease） steatotic liver disease（脂肪性肝疾患） に置いた。そのうえで、MASLDの代謝リスク要件を満たしながら飲酒量が多い層（女性140〜350 g/週、男性210〜420 g/週）をMetALDという中間カテゴリーとして新設した²。これを超える飲酒量ならアルコール関連肝疾患として扱う。「代謝か酒か」の二者択一で分類しない。

アルコール関連肝炎では発熱、黄疸、圧痛性肝腫大 hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大）、ASTAST（aspartate aminotransferase）優位のトランスアミナーゼ上昇 transaminase elevation トランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation） transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇） を来す。重症度はMaddreyのdiscriminant function（DF）やMELDで評価し、DF ≥32を重症の目安とする³。感染・消化管出血・腎障害を検索する。重症選択例では禁忌を除外して副腎皮質ステロイドを検討し、反応を再評価する。長期予後を最も左右するのは断酒 sobriety (alcohol abstinence) 断酒（sobriety (alcohol abstinence)） sobriety (alcohol abstinence)（断酒） である。

⚠️ ステロイドの効果は「短期だけ、しかも境界域」である。 重症アルコール性肝炎 alcoholic hepatitis アルコール性肝炎（alcoholic hepatitis） alcoholic hepatitis（アルコール性肝炎） 1103例のSTOPAH試験では、28日死亡率がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 17%に対しプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） 14%（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.72、95%CI 0.52〜1.01、P=0.06）と有意に達せず、90日・1年では群間差が無かった。同試験でペントキシフィリン pentoxifylline ペントキシフィリン（pentoxifylline） pentoxifylline（ペントキシフィリン） は無効であった（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.07）⁴。「重症なら必ずステロイド」ではなく、感染・出血・腎障害という禁忌を除外したうえでの選択肢である。

💡 Lilleスコアは、7日目にステロイドを続けるかを決める。 年齢・腎不全・アルブミン・プロトロンビン時間prothrombin time, PTプロトロンビン時間（prothrombin time, PT）prothrombin time, PT（プロトロンビン時間）・ビリルビンと7日目のビリルビン変化の6変数 variables 変数（variables） variables（変数） からなり、6か月死亡の予測でAUROCAUROC（area under the receiver operating characteristic curve） 0.89とChild-Pugh（0.62）・Maddrey（0.66）・MELD（0.72）を上回った。0.45超が非反応例で、6か月生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は25%（0.45以下は85%）、これに該当するのが約40%である³。効かない相手にステロイドの感染リスクだけを負わせないための道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。

急性合併症

離脱症候群

最終飲酒後数時間から振戦、不安、発汗、頻脈、不眠が出現し、痙攣、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、振戦せん妄へ進みうる。重症度に応じ併用ベンゾジアゼピン adjunctive benzodiazepine 併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine） adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン） を症状トリガー方式 symptom-triggered regimen 症状トリガー方式（symptom-triggered regimen） symptom-triggered regimen（症状トリガー方式） で投与し、電解質、Mg、脱水を補正する。高リスク例は監視下で予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） する。症状トリガー方式symptom-triggered regimen 症状トリガー方式（symptom-triggered regimen）symptom-triggered regimen（症状トリガー方式） は固定用量方式より入院期間が短く総投与量 cumulative dose 総投与量（cumulative dose） cumulative dose（総投与量） も少ないためASAM 2020は前者を優先する。ただしCIWA-ArCIWA-Ar（Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised）は治療反応の監視用の尺度であって離脱の診断には用いない（意思疎通ができない患者では成立しない）⁵。

Wernicke脳症Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） は意識変容、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）、失調の三徴が揃わないことが多い。疑えば検査結果を待たず非経口チアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） をブドウ糖投与前または同時に投与する。

⚠️ チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） の治療量は、予防量とは桁が違う。 英国の現行指針はWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） を疑う例に静注チアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） 300〜500 mgを1日3回、3〜5日間とし、毎日反応を評価する⁶。従来よく書かれた「100 mg静注」は予防・維持の水準であり、発症を疑う場面ではこれでは足りない。

アルコール性ケトアシドーシス

大量飲酒後の嘔吐・飢餓starvation 飢餓（starvation）starvation（飢餓） を背景に、腹痛、頻呼吸、高アニオンギャップ代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosis 高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス） とケトン体上昇を来す。血糖は正常〜低値が多い。チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）、ブドウ糖含有輸液、生理食塩液saline生理食塩液（saline）saline（生理食塩液）、K/Mg/P補正を行い、原則インスリンは不要である。

AUDの長期治療

flowchart TD
    A["AUDをスクリーニングし重症度を評価"] --> B["安全な離脱管理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiamine'>チアミン</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motivational interviewing'>動機づけ面接</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive behavioral therapy, CBT'>認知行動療法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mutual support'>相互支援</span>"]
    C --> D["薬物療法を個別選択"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='naltrexone'>ナルトレキソン</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='acamprosate'>アカンプロサート</span>など"]
    E --> F["再発、肝機能、精神・社会問題を継続支援"]

ナルトレキソンnaltrexone ナルトレキソン（naltrexone）naltrexone（ナルトレキソン） はオピオイド使用中・急性肝炎Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎） などで避け、アカンプロサートacamprosate アカンプロサート（acamprosate）acamprosate（アカンプロサート） は腎機能に応じ調整する。外来AUDのメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、あらゆる飲酒への回帰を1人防ぐためのNNTNNT（number needed to treat）がアカンプロサート acamprosate アカンプロサート（acamprosate） acamprosate（アカンプロサート） 12、経口ナルトレキソン naltrexone ナルトレキソン（naltrexone） naltrexone（ナルトレキソン） （50 mg/日）20で、両者の直接比較4試験では飲酒量アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） に有意差が無かった⁷。ジスルフィラムdisulfiramジスルフィラム（disulfiram）disulfiram（ジスルフィラム）は飲酒時反応と肝障害、アドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） を考慮した限定例で用いる。AUDと肝疾患を同時に治療し、肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） 評価を一律の禁酒 alcohol abstinence 禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒） 期間だけで遅らせない。

まとめ

• アルコールは肝、膵、心、神経、血液、代謝、感染、精神の多臓器疾患 multisystem disease 多臓器疾患（multisystem disease） multisystem disease（多臓器疾患） を起こす。
• 離脱とWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） を見逃さず、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） を早期投与する。
• 長期治療は薬物療法と心理社会的支援 psychosocial support 心理社会的支援（psychosocial support） psychosocial support（心理社会的支援） を組み合わせる。