せん妄を来す内科的原因

🧠 全体像：せん妄（delirium）は急性〜亜急性に出現し、日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） する注意・意識障害を中核とする器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） 脳症候群である。単なる興奮ではなく、低活動型hypoactive subtype 低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型） も多い。原因疾患の緊急評価と非薬物的介入が治療の中心である。

原因

診断

flowchart TD
    A["急性の認知・行動変化"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired attention'>注意障害</span>と変動を確認：4AT/CAM"]
    B --> C["ABCDE、血糖、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral oxygen saturation'>SpO2</span>、体温、薬剤確認"]
    C --> D["感染・代謝・離脱・疼痛・尿閉などを検索"]
    D --> E["原因治療＋多面的非薬物介入"]

CAMでは急性発症/変動と注意障害 impaired attention 注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害） を必須とし、さらに思考のまとまりのなさまたは意識水準変化を確認する。原著の検証では感度100%・94%、特異度95%・90%、観察者間一致κ 0.81〜1.0で、5分未満で精神科医でなくても実施できる¹。人工呼吸中で発語 speech (verbalization) 発語（speech (verbalization)） speech (verbalization)（発語） できない患者には非言語的課題に置き換えたCAM-ICUICU（intensive care unit）を用いるが、深い鎮静・昏睡の患者では成立しない（呼びかけに何らかの反応がある覚醒レベル arousal 覚醒レベル（arousal） arousal（覚醒レベル） が前提）²。病歴は家族・介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） から平常時認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） と発症時期を聴取する。血糖、血算、電解質、腎肝機能、酸素化、尿検査などは臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） に応じて行い、画像、培養、腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）、EEGは局在徴候、外傷、感染、非痙攣性てんかん重積状態などの疑いに絞る。無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） をせん妄の原因と即断しない。

治療

原因治療とともに、眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）・補聴器、時計と日付、家族による再定位 stereotactic定位（stereotactic） stereotactic（定位）、昼間の離床、夜間睡眠、十分な水分・栄養、疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）、不要なカテーテル・拘束の解除を組み合わせる。

💡 最も確実な手は薬ではなく、多因子の非薬物介入である。 70歳以上の内科入院患者852例で、認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）・睡眠剥奪sleep deprivation睡眠剥奪（sleep deprivation）sleep deprivation（睡眠剥奪）・不動・視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）・聴覚障害・脱水の6因子に標準化プロトコルで介入したところ、せん妄発症は9.9%対15.0%（マッチドオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 0.60）に下がった³。上に並べた項目はこの6因子の実装であり、思いつきの気配りではない。

抗精神病薬はせん妄そのものを治癒・短縮する目的でルーチン使用しない。患者または周囲に危険があり、デエスカレーションde-escalation デエスカレーション（de-escalation）de-escalation（デエスカレーション） で制御できない強い苦痛・興奮に限り、QT延長、Parkinson病/Lewy小体型認知症dementia with Lewy bodies Lewy小体型認知症（dementia with Lewy bodies）dementia with Lewy bodies（Lewy小体型認知症） などを確認して最小量・短期間使用する。併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine 併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン） はせん妄を悪化させうるため、アルコール/併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine 併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン） 離脱や痙攣を除き避ける。

⚠️ 抗精神病薬は「効かない」と示されているのであって、単に慎重に使うべき薬ではない。 無作為化試験16件・観察研究10件の系統的レビューでは、ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） も第二世代抗精神病薬 second-generation antipsychotics 第二世代抗精神病薬（second-generation antipsychotics） second-generation antipsychotics（第二世代抗精神病薬） も、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） と比べて鎮静状態・せん妄持続期間・在院日数length of hospital stay在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数）・死亡のいずれにも差が無かった。一方で心臓への有害作用 adverse effects 有害作用（adverse effects） adverse effects（有害作用） は抗精神病薬群で多い傾向にあった⁴。したがって使う理由は「せん妄を治すため」ではなく「今この場の危険を下げるため」に限られる。

💡 ベンゾジアゼピン回避も、一律の禁止ではない。 65歳以上の待機 elective 待機（elective） elective（待機） 非心臓手術では、術直前の単回ミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） 前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） と術後1日目のせん妄増加との関連は認められなかった⁵。避けるべきなのは主に持続的・蓄積的な鎮静であり、アルコール離脱alcohol withdrawal アルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱） と痙攣ではベンゾジアゼピンがむしろ第一選択である。

まとめ

• 急性・変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） の注意障害 impaired attention 注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害） を捉え、低活動型hypoactive subtype 低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型） もスクリーニングする。
• 原因検索と非薬物的多面的介入が中心である。
• 抗精神病薬は危険な興奮への短期的な例外対応である。