消化性潰瘍

🧠 全体像：消化性潰瘍は、酸・ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン）の攻撃に対して胃十二指腸Gastroduodenal胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸）の粘膜防御が破綻し、粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越える欠損ができた状態である。診療の幹は、①出血・穿孔・閉塞を先に見抜く、②H. pyloriとNSAIDs／アスピリンを必ず調べる、③原因治療と酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）抑制を行い、除菌後は必ず成功を確認する、の3段階である。

定義と分類

消化性潰瘍は、胃または十二指腸の粘膜欠損が粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越えて粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）以深へ達した病変である。粘膜内にとどまるびらんとは深さで区別し、直径だけでは定義しない。

胃酸は病変成立に必要な攻撃因子aggressive factor攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子）だが、「酸が多いだけ」が本態ではない。粘液・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、上皮修復、粘膜血流、プロスタグランジンによる防御と、酸・ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン）、炎症、薬剤傷害との均衡で理解する。

原因と危険因子

二大原因はH. pylori感染とNSAIDsである。両者が併存すると潰瘍・出血リスクがさらに上がる。

喫煙は治癒遅延と再発に関連する。香辛料、特定の性格、日常的routine日常的（routine）routine（日常的）な心理ストレスを主要原因とみなさず、飲酒・食品は症状を悪化させる場合に個別調整する。

病態

flowchart TD
    A["H. pylori感染"] --> B["慢性炎症・上皮傷害<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid secretion'>酸分泌</span>調節の変化"]
    C["NSAIDs・アスピリン"] --> D["COX阻害・プロスタグランジン低下"]
    D --> E["粘液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bicarbonate'>重炭酸</span>・血流・上皮修復の低下"]
    B --> F["酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pepsin'>ペプシン</span>と粘膜防御の不均衡"]
    E --> F
    G["喫煙・高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid secretion'>酸分泌</span>・重症病態"] --> F
    F --> H["胃・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal ulcer'>十二指腸潰瘍</span>"]
    H --> I["出血"]
    H --> J["穿孔・穿通"]
    H --> K["瘢痕性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric outlet obstruction'>胃出口閉塞</span>"]

ピロリ感染

H. pyloriは鞭毛で粘液層mucus layer粘液層（mucus layer）mucus layer（粘液層）を移動し、ウレアーゼで局所の酸性環境を緩衝して定着する。CagAなどの病原因子、炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）、上皮傷害が慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）を維持する。

• 前庭部優位胃炎antral-predominant gastritis前庭部優位胃炎（antral-predominant gastritis）antral-predominant gastritis（前庭部優位胃炎）ではソマトスタチン低下・ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）上昇を介して十二指腸への酸負荷が増え、胃上皮化生部への菌定着と十二指腸炎を経て十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）につながる。
• 胃体gastric body (corpus)胃体（gastric body (corpus)）gastric body (corpus)（胃体）部を含む胃炎・萎縮では粘膜防御低下が前面に出て胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）につながり、酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）はむしろ低下することもある。
• 胃癌リスクを高めるのは背景の慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）、萎縮、腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）などであり、「良性潰瘍そのものが癌へ変わる」と理解しない。胃癌が潰瘍として見えるため生検が必要である。

NSAID関連傷害

COX-1cyclooxygenase-1COX-1（cyclooxygenase-1）cyclooxygenase-1（COX-1）を中心とする阻害でプロスタグランジンが減ると、粘液・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）分泌、粘膜血流、細胞修復が低下する。腸溶製剤や注射薬でも全身性COX阻害は残るため、剤形変更だけでは予防にならない。

潰瘍・出血既往、高齢、複数または高用量NSAIDs、アスピリン・抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）・副腎皮質ステロイド併用、重い併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）は高リスクである。消化管リスクだけでなく心血管・腎リスクも同時に評価する。

臨床像

心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）の灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛）・鈍痛、悪心、膨満、早期満腹early satiety早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹）を来し得るが、症状は非特異的である。食事で軽快するから十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）、増悪するから胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）と機械的に決めない。高齢者やNSAID使用者では痛みが乏しく、出血が初発となることがある。

⚠️ 循環不全を伴う吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、突然の腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）症状、持続嘔吐は、通常の外来ディスペプシアdyspepsiaディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア）評価を中断して救急対応する徴候である。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric'>心窩部</span>症状または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal bleeding'>上部消化管出血</span>"] --> B{"出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・閉塞があるか"}
    B -->|"あり"| C["蘇生・血算／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch (compatibility testing)'>交差適合試験</span>・緊急画像／内視鏡・外科相談"]
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span>・癌リスク・持続症状があるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>"]
    D -->|"なし"| F["H. pylori非侵襲検査を検討"]
    E --> G["潰瘍の部位・形態・出血徴候を確認"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric ulcer'>胃潰瘍</span>は生検<br>必要部位でH. pylori検査"]
    F --> I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active infection'>活動性感染</span>あり"}
    H --> I
    I -->|"はい"| J["耐性・既治療・地域指針に基づく除菌"]
    J --> K["治療後に必ず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='test of cure'>除菌判定</span>"]

内視鏡

上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）は潰瘍の確定、活動性出血の診断・止血、狭窄の評価、生検を同時に行える。出血、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、体重減少、進行性嚥下障害、反復嘔吐、腫瘤、強い家族歴などがあれば早期に行う。

• 胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）は形だけで良悪性を完全に区別できないため、病変辺縁・底などから適切に生検する。悪性を疑う、原因不明、症状が続く、治癒しない場合は再内視鏡repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡）・再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）を行う。
• 典型的な十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）は悪性が極めてまれで、ルーチンの潰瘍生検は不要である。非典型形態、遠位病変、難治例では別疾患を調べる。
• 穿孔疑いでは造影CTを優先し、内視鏡を安易に先行させない。

ピロリ検査

除菌判定test of cure除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定）は全例で、抗菌薬・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）終了から少なくとも4週、PPI／PCABpotassium-competitive acid blockerPCAB（potassium-competitive acid blocker）potassium-competitive acid blocker（PCAB）中止から少なくとも2週空け、尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）、便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）、または適切な生検検査で行う¹。酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）抑制が必要なら、その休薬期間hormone-free interval (drug-free interval)休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間）はH₂受容体拮抗薬などへの一時的変更を検討できる。

治療

非合併潰瘍

• PPIまたは適切な酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）で治癒を促し、喫煙中止を支援する。PPIとH₂受容体拮抗薬の機械的な常用併用は標準ではない。
• H. pylori陽性なら除菌する。レジメンは薬剤感受性、過去のマクロライド・キノロン曝露、ペニシリンアレルギー、地域の耐性・承認状況で選ぶ。
• 感受性不明の経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）として、2024年ACG指針では14日間の最適化ビスマス四剤療法bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）が中心で、リファブチンrifabutinリファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination)三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法）やボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン）・アモキシシリン二剤療法が選択肢となる。クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）またはレボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）を含む治療は、原則として感受性が確認された場合に用いる¹。
• 日本を含む各地域では採用レジメンが異なるため、最新の地域ガイドライン、承認、既治療を優先する。自己判断で一律の三剤療法triplet therapy (three-drug combination)三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法）を固定しない。
• H. pylori陰性かつNSAID非使用なら、検査偽陰性、アスピリンを含む隠れた薬剤、悪性、クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、CMV、虚血、ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）を再評価する。

NSAID・アスピリン関連

ミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール）はNSAID潰瘍予防に有効だが、下痢・腹痛で継続しにくい。NSAID潰瘍予防目的では妊娠中に禁忌であり、妊娠可能な患者では原則避け、やむを得ず用いる場合も妊娠除外、確実な避妊、十分な説明が必要である。H. pylori除菌は感染者のリスクを下げるが、潰瘍既往がありNSAIDを継続する患者のPPI予防を置き換えない。

出血

1. 気道・呼吸・循環を評価し、太い静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、血算、凝固、腎機能、交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）を準備する。多くの患者では赤血球輸血をHb 7 g/dL前後から検討する制限的戦略restrictive transfusion strategy制限的戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限的戦略）を用いるが、持続出血、ショック、心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）などで個別化する。
2. 蘇生後、原則24時間以内に上部内視鏡を行う。活動性噴出・滲出出血または非出血性露出血管visible vessel露出血管（visible vessel）visible vessel（露出血管）には内視鏡止血を行い、エピネフリン注入単独で完結させない。
3. 高リスク潰瘍の止血後は高用量PPIを3日間投与し、その後は最初の2週間、経口PPIを1日2回用いる²。
4. 再出血は再内視鏡repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡）止血を優先し、不成功なら経カテーテル動脈塞栓術transcatheter arterial embolization経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization）transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術）、さらに不成功・不適なら手術へ進む。

Glasgow–Blatchfordスコア0～1など、ごく低リスクで十分な外来体制body plan体制（body plan）body plan（体制）がある場合は入院せず管理できることがある。スコアだけで循環不全や併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）を無視neglect無視（neglect）neglect（無視）しない。

穿孔・穿通・胃出口閉塞

単純な非合併潰瘍に迷走神経切離術vagotomy迷走神経切離術（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離術）、幽門洞切除術antrectomy幽門洞切除術（antrectomy）antrectomy（幽門洞切除術）、Billroth再建をルーチンに行わない。現在の手術は、穿孔、内視鏡・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）で制御できない出血、難治性閉塞、悪性を否定できない病変などが中心である。

治癒後の管理

• 除菌成功を必ず確認し、再感染reinfection再感染（reinfection）reinfection（再感染）・治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）を区別する。
• NSAIDs、アスピリン、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、抗凝固薬の適応と胃保護を定期的に見直す。
• 胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）は病理、内視鏡形態、原因、症状、治癒経過に応じて再内視鏡repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡）を計画する。未治癒なら服薬、持続感染persistent infection持続感染（persistent infection）persistent infection（持続感染）、NSAID曝露、高酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）、悪性を再評価する。
• 再発性・難治性潰瘍では空腹時ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）を測る前に、酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）による偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）と、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）による危険を専門的に評価する。

まとめ

• 消化性潰瘍は粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越える欠損で、二大原因はH. pyloriとNSAIDs／アスピリンである。
• 胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）は胃癌の潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）を生検で除外し、良性潰瘍そのものの「悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）」と混同しない。
• H. pyloriは耐性・既治療・地域指針に合わせて除菌し、抗菌薬終了4週以降かつPPI／PCABpotassium-competitive acid blockerPCAB（potassium-competitive acid blocker）potassium-competitive acid blocker（PCAB）休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）2週以降に全例で除菌判定test of cure除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定）する。
• 出血は蘇生→早期内視鏡→再内視鏡repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡）→塞栓→手術、穿孔は抗菌薬と迅速な外科評価を軸にする。
• NSAID継続例ではPPIなどの胃保護を個別化し、消化管・心血管・腎リスクを同時に扱う。