消化性潰瘍

🧠 全体像：消化性潰瘍は、酸・ペプシンpepsin ペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン） の攻撃に対して胃十二指腸 Gastroduodenal 胃十二指腸（Gastroduodenal） Gastroduodenal（胃十二指腸） の粘膜防御 mucosal defense 粘膜防御（mucosal defense） mucosal defense（粘膜防御） が破綻し、粘膜筋板Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越える欠損ができた状態である。診療の幹は、①出血・穿孔・閉塞を先に見抜く、②H. pyloriとNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）／アスピリンを必ず調べる、③原因治療と酸分泌抑制を行い、除菌後は必ず成功を確認する、の3段階である。

定義と分類

消化性潰瘍は、胃または十二指腸の粘膜欠損が粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越えて粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） 以深へ達した病変である。粘膜内にとどまるびらんとは深さで区別し、直径だけでは定義しない。

胃酸は病変成立に必要な攻撃因子 aggressive factor 攻撃因子（aggressive factor） aggressive factor（攻撃因子） だが、「酸が多いだけ」が本態ではない。粘液・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、上皮修復、粘膜血流、プロスタグランジンによる防御と、酸・ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン）、炎症、薬剤傷害との均衡で理解する。

原因と危険因子

二大原因はH. pylori感染とNSAIDsである。両者が併存すると潰瘍・出血リスクがさらに上がる。

喫煙は治癒遅延と再発に関連する。香辛料、特定の性格、日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な心理ストレスを主要原因とみなさず、飲酒・食品は症状を悪化させる場合に個別調整する。

⚠️ 脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） に使うニコチン酸nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸） （ナイアシンniacinナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン））は、米国では活動性の消化性潰瘍が禁忌に挙がる。 徐放性sustained-release 徐放性（sustained-release）sustained-release（徐放性） ニコチン酸 nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid） nicotinic acid（ニコチン酸） （NIASPAN）の米国添付文書は禁忌を4項目とし、そのうちの1つが逐語で Patients with active peptic ulcer disease である（残りは活動性肝疾患 active liver disease 活動性肝疾患（active liver disease） active liver disease（活動性肝疾患） または原因不明の持続的な肝逸脱酵素 liver transaminases 肝逸脱酵素（liver transaminases） liver transaminases（肝逸脱酵素） 上昇・動脈性出血arterial bleeding動脈性出血（arterial bleeding）arterial bleeding（動脈性出血）・成分への過敏症）¹。⚠️ 「活動性」と「既往」は扱いが違う——同じ添付文書は、黄疸・肝胆道疾患・消化性潰瘍の既往がある患者は投与中に注意深く観察するよう求めるにとどめる¹。💡 国が変われば区分も変わる。 日本にはニコチン酸 nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid） nicotinic acid（ニコチン酸） 単剤の電子添文が無く、誘導体のニコモール（コレキサミン錠）では消化性潰瘍は禁忌ではなく「9.1 合併症・既往歴等のある患者」の9.1.2に置かれ、理由も「類薬（ニコチン酸nicotinic acidニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸））で消化性潰瘍を増悪させたとの報告がある」という書き方である（同剤の禁忌は重症低血圧症・出血が持続している患者の1項だけ）²。「ニコチン酸nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸） は消化性潰瘍に禁忌」と国を書かずに覚えない。

病態

flowchart TD
    A["H. pylori感染"] --> B["慢性炎症・上皮傷害<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid secretion'>酸分泌</span>調節の変化"]
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>・アスピリン"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclooxygenase'>COX</span>阻害・プロスタグランジン低下"]
    D --> E["粘液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bicarbonate'>重炭酸</span>・血流・上皮修復の低下"]
    B --> F["酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pepsin'>ペプシン</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal defense'>粘膜防御</span>の不均衡"]
    E --> F
    G["喫煙・高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid secretion'>酸分泌</span>・重症病態"] --> F
    F --> H["胃・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal ulcer'>十二指腸潰瘍</span>"]
    H --> I["出血"]
    H --> J["穿孔・穿通"]
    H --> K["瘢痕性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric outlet obstruction'>胃出口閉塞</span>"]

ピロリ感染

H. pyloriは鞭毛で粘液層 mucus layer 粘液層（mucus layer） mucus layer（粘液層） を移動し、ウレアーゼで局所の酸性環境を緩衝して定着する。CagAなどの病原因子 virulence factor病原因子（virulence factor） virulence factor（病原因子）、炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）、上皮傷害が慢性胃炎 chronic gastritis 慢性胃炎（chronic gastritis） chronic gastritis（慢性胃炎） を維持する。

• 前庭部優位胃炎antral-predominant gastritis 前庭部優位胃炎（antral-predominant gastritis）antral-predominant gastritis（前庭部優位胃炎） ではソマトスタチン低下・ガストリンgastrin ガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン） 上昇を介して十二指腸への酸負荷が増え、胃上皮化生部への菌定着と十二指腸炎を経て十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） につながる。
• 胃体部gastric body 胃体部（gastric body）gastric body（胃体部） を含む胃炎・萎縮では粘膜防御 mucosal defense 粘膜防御（mucosal defense） mucosal defense（粘膜防御） 低下が前面に出て胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） につながり、酸分泌acid secretion 酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌） はむしろ低下することもある。
• 胃癌リスクを高めるのは背景の慢性胃炎 chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis） chronic gastritis（慢性胃炎）、萎縮、腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） などであり、「良性潰瘍そのものが癌へ変わる」と理解しない。胃癌が潰瘍として見えるため生検が必要である。

NSAID関連傷害

COX-1COX-1（cyclooxygenase-1）を中心とする阻害でプロスタグランジンが減ると、粘液・重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） 分泌、粘膜血流、細胞修復が低下する。腸溶製剤や注射薬でも全身性COX阻害は残るため、剤形変更だけでは予防にならない。

潰瘍・出血既往、高齢、複数または高用量NSAIDs、アスピリン・抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）・副腎皮質ステロイド併用、重い併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） は高リスクである。消化管リスクだけでなく心血管・腎リスクも同時に評価する。

臨床像

心窩部epigastric 心窩部（epigastric）epigastric（心窩部） の灼熱痛 burning pain灼熱痛（burning pain） burning pain（灼熱痛）・鈍痛dull pain鈍痛（dull pain）dull pain（鈍痛）、悪心、膨満、早期満腹early satiety 早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹） を来し得るが、症状は非特異的である。食事で軽快するから十二指腸潰瘍 duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）、増悪するから胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） と機械的に決めない。高齢者やNSAID使用者では痛みが乏しく、出血が初発となることがある。

⚠️ 循環不全を伴う吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）・黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、突然の腹膜刺激症状 peritoneal signs腹膜刺激症状（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激症状）、持続嘔吐は、通常の外来ディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） 評価を中断して救急対応する徴候である。

⚠️ 再発性・難治性の潰瘍では高ガストリン血症 hypergastrinemia 高ガストリン血症（hypergastrinemia） hypergastrinemia（高ガストリン血症） を来す病態を除外する。 ゾリンジャー・エリソン症候群Zollinger-Ellison syndrome ゾリンジャー・エリソン症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（ゾリンジャー・エリソン症候群） のほか、まれにG細胞過形成G-cell hyperplasiaG細胞過形成（G-cell hyperplasia）G-cell hyperplasia（G細胞過形成）がある。⭐ セクレチンsecretin セクレチン（secretin）secretin（セクレチン） 刺激で奇異性 paradoxical 奇異性（paradoxical） paradoxical（奇異性） 上昇を示すのが前者、反応しないのが後者という分かれ方をする。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric'>心窩部</span>症状または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal bleeding'>上部消化管出血</span>"] --> B{"出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・閉塞があるか"}
    B -->|"あり"| C["蘇生・血算／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch (compatibility testing)'>交差適合試験</span>・緊急画像／内視鏡・外科相談"]
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span>・癌リスク・持続症状があるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>"]
    D -->|"なし"| F["H. pylori非侵襲検査を検討"]
    E --> G["潰瘍の部位・形態・出血徴候を確認"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric ulcer'>胃潰瘍</span>は生検<br>必要部位でH. pylori検査"]
    F --> I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active infection'>活動性感染</span>あり"}
    H --> I
    I -->|"はい"| J["耐性・既治療・地域指針に基づく除菌"]
    J --> K["治療後に必ず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='test of cure'>除菌判定</span>"]

内視鏡

上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） は潰瘍の確定、活動性出血の診断・止血、狭窄の評価、生検を同時に行える。出血、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、体重減少、進行性嚥下障害、反復嘔吐recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐）、腫瘤、強い家族歴などがあれば早期に行う。

• 胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は形だけで良悪性を完全に区別できないため、病変辺縁・底などから適切に生検する。悪性を疑う、原因不明、症状が続く、治癒しない場合は再内視鏡 repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡）・再生検repeat biopsy 再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検） を行う。
• 典型的な十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） は悪性が極めてまれで、ルーチンの潰瘍生検は不要である。非典型形態、遠位病変、難治例では別疾患を調べる。
• 穿孔疑いでは造影CTを優先し、内視鏡を安易に先行させない。

ピロリ検査

除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） は全例で行う³。待機elective 待機（elective）elective（待機） 期間の数値は日本ヘリコバクター学会のガイドラインが示しており、除菌治療eradication therapy 除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療） 薬の内服終了後4〜6週以降に、尿素呼気試験urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） またはモノクローナル抗体を用いた便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） 測定で判定する（同学会の2024年版は、序文・表1の行見出し・CQ1-1本文のいずれでも自らの立場として4〜6週以降としている。BQ1-7の解説に出てくる「除菌治療eradication therapy 除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療） 薬中止後4週以降に行う」は、2016年改訂版からの引用として示された記述である）。偽陰性を避けるため、尿素呼気試験urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） はPPI・P-CABを少なくとも2週間中止するが、国内の主要な便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） 測定キット（モノクローナル抗体）はPPIの影響を受けにくく休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） 不要とされる（P-CABについては便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） でもキットごとの検証が必要とされ、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） 不要は確立していない）。抗菌薬はいずれの検査でも4週間以上の中止が望ましい⁴。Maastricht VI/Florence合意も、除菌後4〜6週の短期フォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） では検査の精度を保つため抗菌薬とビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を用いず、PPIは検査の14日前に中止すべきとしている（診断WG Statement 10、合意率96%、Grade A1）⁵。酸分泌抑制が必要なら、その休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） はH₂受容体拮抗薬などへの一時的変更を検討できる。

治療

非合併潰瘍

• PPIまたは適切な酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） で治癒を促し、喫煙中止を支援する。PPIとH₂受容体拮抗薬の機械的な常用併用は標準ではない。
• H. pylori陽性なら除菌する。レジメンは薬剤感受性、過去のマクロライド・キノロン曝露、ペニシリンアレルギー、地域の耐性・承認状況で選ぶ。
• 感受性不明の経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） として、2024年ACGACG（American College of Gastroenterology）指針は未治療例では14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） を推奨レジメンとし、ペニシリンアレルギーが無ければリファブチンrifabutinリファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） やカリウムイオン競合型アシッドブロッカー potassium-competitive acid blocker (P-CAB) カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（potassium-competitive acid blocker (P-CAB)） potassium-competitive acid blocker (P-CAB)（カリウムイオン競合型アシッドブロッカー） （P-CAB）二剤療法の14日間を経験的代替とする。「最適化」ビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） が優先されるのは既治療で感染が持続している例（最適化ビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） をまだ受けておらず感受性も不明な場合）で、既にそれを受けた例ではリファブチン rifabutin リファブチン（rifabutin） rifabutin（リファブチン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） 14日間が代替となる。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） またはレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を含むサルベージ療法salvage therapyサルベージ療法（salvage therapy）salvage therapy（サルベージ療法）は、感受性が確認された場合にのみ用いる³。なおP-CAB二剤療法とは、ボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン）などのP-CABとアモキシシリンを組み合わせるレジメンを指す（ACGが挙げているのは薬効群までで、薬剤名ではない）。
• ビスマス四剤療法bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） の構成は、PPI・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）・テトラサイクリン・メトロニダゾールである⁵。欧州のMaastricht VI/Florence合意（2022）は、個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できない場合、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）とし（治療WG Statement 2、合意率92%、Grade B1）、それも使えなければビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の併用四剤療法を考慮しうるとしている。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） （PPI＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋アモキシシリン）を用いるのは、局所で有効性が示されているか感受性が判明している場合に限られる⁵。韓国の2025年版ガイドラインを解説した総説も、耐性率が30%を超えて一次治療に求められる intention-to-treat 除菌率80%に届かなくなったことを、三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） を経験的一次治療から外した理由に挙げている⁶。
• 日本を含む各地域では採用レジメンが異なるため、最新の地域ガイドライン、承認、既治療を優先する。自己判断で一律の三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） を固定しない。
• H. pylori陰性かつNSAID非使用なら、検査偽陰性、アスピリンを含む隠れた薬剤、悪性、クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、CMVCMV（cytomegalovirus）、虚血、ガストリノーマgastrinoma ガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ） を再評価する。

NSAID・アスピリン関連

ミソプロストールmisoprostol, PGE1 ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール） はNSAID潰瘍予防に有効だが、下痢・腹痛で継続しにくい。NSAID潰瘍予防目的では妊娠中に禁忌であり、妊娠可能な患者では原則避け、やむを得ず用いる場合も妊娠除外、確実な避妊、十分な説明が必要である。H. pylori除菌は感染者のリスクを下げるが、潰瘍既往がありNSAIDを継続する患者のPPI予防を置き換えない。

出血

1. 気道・呼吸・循環を評価し、太い静脈路 IV access静脈路（IV access） IV access（静脈路）、血算、凝固、腎機能、交差適合試験crossmatch (compatibility testing) 交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験） を準備する。多くの患者では赤血球輸血 red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血） をHb 7 g/dL前後から検討する制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略） を用いるが、持続出血、ショック、心筋虚血myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血） などで個別化する。
2. 蘇生後、原則24時間以内に上部内視鏡を行う。活動性噴出・滲出出血または非出血性露出血管 visible vessel 露出血管（visible vessel） visible vessel（露出血管） には内視鏡止血を行い、エピネフリン注入単独で完結させない。
3. 高リスク潰瘍の止血後は高用量PPIを3日間投与し、その後は最初の2週間、経口PPIを1日2回用いる⁷。
4. 再出血は再内視鏡 repeat endoscopy 再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡） 止血を優先し、不成功なら経カテーテル動脈塞栓術 transcatheter arterial embolization経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization） transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術）、さらに不成功・不適なら手術へ進む。

Glasgow–Blatchfordスコア0～1など、ごく低リスクで十分な外来体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） がある場合は入院せず管理できることがある。スコアだけで循環不全や併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） を無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） しない。

穿孔・穿通・胃出口閉塞

単純な非合併潰瘍に迷走神経切離術 vagotomy迷走神経切離術（vagotomy） vagotomy（迷走神経切離術）、幽門洞切除術antrectomy幽門洞切除術（antrectomy）antrectomy（幽門洞切除術）、Billroth再建をルーチンに行わない。現在の手術は、穿孔、内視鏡・血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） で制御できない出血、難治性閉塞、悪性を否定できない病変などが中心である。

治癒後の管理

• 除菌成功を必ず確認し、再感染reinfection再感染（reinfection）reinfection（再感染）・治療失敗treatment failure 治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗） を区別する。
• NSAIDs、アスピリン、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、抗凝固薬の適応と胃保護を定期的に見直す。
• 胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は病理、内視鏡形態、原因、症状、治癒経過に応じて再内視鏡 repeat endoscopy 再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡） を計画する。未治癒なら服薬、持続感染persistent infection持続感染（persistent infection）persistent infection（持続感染）、NSAID曝露、高酸分泌 acid secretion酸分泌（acid secretion） acid secretion（酸分泌）、悪性を再評価する。
• 再発性・難治性潰瘍では空腹時ガストリン gastrin ガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン） を測る前に、酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） による偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） と、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） による危険を専門的に評価する。
• ⚠️ 活動性の潰瘍があること自体が禁忌になる薬がある。 血小板凝集platelet aggregation 血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集） を抑えるプロスタサイクリン類似薬 prostacyclin analogue プロスタサイクリン類似薬（prostacyclin analogue） prostacyclin analogue（プロスタサイクリン類似薬） のイロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）は、英国の静注製剤⁸・英国の吸入製剤（ベンテイビス）⁹・スペインのIlomedin¹⁰のいずれも、「血小板への作用が出血リスクを高める状況（活動性消化性潰瘍・外傷・頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血））」を4.3の禁忌に挙げる。禁忌の語は逐語で active peptic ulcer（活動性）であり、潰瘍の既往一般ではない。

まとめ

• 消化性潰瘍は粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越える欠損で、二大原因はH. pyloriとNSAIDs／アスピリンである。
• 胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は胃癌の潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） を生検で除外し、良性潰瘍そのものの「悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）」と混同しない。
• H. pyloriは耐性・既治療・地域指針に合わせて除菌し、除菌治療eradication therapy 除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療） 薬の終了後4〜6週以降に全例で除菌判定 test of cure 除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定） する。休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） は検査ごとに違う——尿素呼気試験 urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)） urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） はPPI・P-CABを2週間以上中止するが、国内の主要な便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） 測定キット（モノクローナル抗体）はPPIの休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） を要しない（P-CABはキットごとの検証待ち）。抗菌薬はいずれの検査でも4週間以上あける。
• 出血は蘇生→早期内視鏡→再内視鏡 repeat endoscopy 再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡） →塞栓→手術、穿孔は抗菌薬と迅速な外科評価を軸にする。
• NSAID継続例ではPPIなどの胃保護を個別化し、消化管・心血管・腎リスクを同時に扱う。