胃・十二指腸消化性潰瘍

🧠 全体像：胃・十二指腸消化性潰瘍（gastric and duodenal peptic ulcer）は共通してH. pyloriやNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を背景に生じるが、悪性病変Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions）Malignant Lesions（悪性病変） の除外と合併症の現れ方が異なる。このノートでは部位別の臨床病理を比較する。

比較

flowchart TD
    A["消化性潰瘍"] --> B["出血"]
    A --> C["穿孔"]
    A --> D["穿通"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cicatricial stenosis'>瘢痕性狭窄</span>"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・循環不全"]
    C --> G["腹膜炎"]
    D --> H["膵など隣接臓器へ進展"]

十二指腸潰瘍duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） の大量出血源を上膵十二指腸動脈 superior pancreaticoduodenal artery 上膵十二指腸動脈（superior pancreaticoduodenal artery） superior pancreaticoduodenal artery（上膵十二指腸動脈） 枝だけに固定せず、典型的には後壁に接する胃十二指腸動脈 gastroduodenal artery 胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery） gastroduodenal artery（胃十二指腸動脈） を考える。消化性潰瘍そのものが癌へ「変化する」と一般化しない¹。

💡 「潰瘍が癌化する」ではなく「同じ背景胃炎を共有する」。 日本人1,526例を平均7.8年追跡した前向き研究では、胃癌の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は非潰瘍性ディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） 445例中21例（4.7%）、胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） 297例中10例（3.4%）、胃過形成性ポリープ hyperplastic polyp 過形成性ポリープ（hyperplastic polyp） hyperplastic polyp（過形成性ポリープ） 229例中5例（2.2%）に対し、十二指腸潰瘍duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） 275例からは1例も出なかった¹。潰瘍という病変そのものが癌へ移行するなら十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） からも出るはずで、そうならない。胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） で癌が問題になるのは、萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）・腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） という背景を共有しているからであり、だからこそ胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） では生検と治癒確認が要り、十二指腸潰瘍duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） では要らない。

組織学的な潰瘍底 ulcer base 潰瘍底（ulcer base） ulcer base（潰瘍底） の四層は 胃消化性潰瘍 で確認する。

診断と治療

内視鏡で出血・穿孔リスクと悪性所見を評価し、H. pylori検査、酸分泌抑制、除菌、NSAIDs調整を行う。活動性出血には内視鏡的止血 endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） を基本とし、失敗例では血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） または手術を検討する²。

💡 「血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） または手術」には順番がある。 ESGE 2021では、内視鏡的止血endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） に失敗した再出血例に対しまずover-the-scope clipによる2回目の内視鏡的止血 endoscopic hemostasis内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）、それも失敗すれば経カテーテル動脈塞栓術transcatheter arterial embolization 経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization）transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術） （TAE）、手術はTAEが施行できないか、TAEが失敗した場合という順に位置づけられている。内視鏡のタイミングも、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） を立て直したうえで24時間以内が推奨で、12時間以内の緊急内視鏡は転帰を改善しないため推奨されない。活動性出血潰瘍Forrest Ia/Ib 活動性出血潰瘍（Forrest Ia/Ib）Forrest Ia/Ib（活動性出血潰瘍） ではエピネフリン局注 local (endoscopic) injection局注（local (endoscopic) injection） local (endoscopic) injection（局注）単独では不可で、接触熱凝固 thermal coagulation 熱凝固（thermal coagulation） thermal coagulation（熱凝固） か機械的止血を併用する。止血後は高用量PPI（80 mgボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 後8 mg/時を72時間）を用いる²。

まとめ

• 胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） では胃癌除外が重要である。
• 十二指腸後壁潰瘍では胃十二指腸動脈 gastroduodenal artery 胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery） gastroduodenal artery（胃十二指腸動脈） 出血に注意する。
• 出血、穿孔、穿通、狭窄を重大合併症として評価する。