消化管間質腫瘍

🧠 全体像：消化管間質腫瘍 gastrointestinal stromal tumor, GIST 消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST） gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍） は、Cajal介在細胞interstitial cell of Cajal Cajal介在細胞（interstitial cell of Cajal）interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞） 系への分化を示す消化管間葉系腫瘍 mesenchymal tumor 間葉系腫瘍（mesenchymal tumor） mesenchymal tumor（間葉系腫瘍） である。多くはKITまたはPDGFRA活性化変異activating variant (mutation) 活性化変異（activating variant (mutation)）activating variant (mutation)（活性化変異） をもち、紡錘形fusiform 紡錘形（fusiform）fusiform（紡錘形） または類上皮細胞 epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells） epithelioid cells（類上皮細胞） が増殖する。

病態

flowchart TD
    A["KITまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet-derived growth factor receptor alpha (PDGFRA)'>PDGFRA</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='activating variant (mutation)'>活性化変異</span>など"] --> B["チロシンキナーゼが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='constitutive activation'>恒常活性化</span>"]
    B --> C["細胞増殖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='survival signal'>生存シグナル</span>"]
    C --> D["GIST"]
    D --> E["局所増大・出血"]
    D --> F["腹膜・肝へ転移しうる"]

診断

再発リスク

GISTを単純に良性・悪性へ二分せず、すべてに悪性化能力があるものとしてリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） する。

💡 「同条件でも部位で違う」の中身。 小腸GISTでは、核分裂数によらず径5 cmを超えれば少なくとも中等度の転移リスクを持ち、50 HPFあたり核分裂 mitosis 核分裂（mitosis） mitosis（核分裂） 5個超はすべて高リスクになる。低リスクと言えるのは5 cm以下かつ核分裂 mitosis 核分裂（mitosis） mitosis（核分裂） 5個以下（50 HPF）の場合に限られる¹。同じ径・同じ核分裂数でも胃GISTのほうが転移リスクは低く、径と核分裂数だけを見て部位を無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） すると、小腸・直腸のGISTを過小評価する。

治療安全性

切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例では腫瘍被膜 tumor capsule 腫瘍被膜（tumor capsule） tumor capsule（腫瘍被膜） を破らない完全切除を目指す。高リスク術後や進行例では変異に応じてチロシンキナーゼ阻害薬 tyrosine kinase inhibitor, TKI チロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI） tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬） を用いる。イマチニブimatinibイマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ）は多くのKIT変異に有効だが、PDGFRA D842Vなど一次耐性 primary resistance 一次耐性（primary resistance） primary resistance（一次耐性） 変異があり、遺伝子型を無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） して一律投与しない³。

💡 D842Vは「効かない」で終わらない。 PDGFRA D842V変異GISTは従来のチロシンキナーゼ阻害薬 tyrosine kinase inhibitor, TKI チロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI） tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬） に高度耐性だが、この変異を狙って設計されたアバプリチニブ avapritinib アバプリチニブ（avapritinib） avapritinib（アバプリチニブ） の第1相試験NAVIGATORでは、D842V変異GIST 56例中49例（88%、95%CI 76–95）が奏効 (treatment) response奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効）した（完全奏効complete response, CR 完全奏効（complete response, CR）complete response, CR（完全奏効） 5例＝9%、部分奏効partial response, PR 部分奏効（partial response, PR）partial response, PR（部分奏効） 44例＝79%）³。遺伝子型を調べる目的は「イマチニブimatinib イマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ） を避けるため」だけでなく、代わりに何を使うかを決めるためである。

まとめ

• GISTはCajal介在細胞 interstitial cell of Cajal Cajal介在細胞（interstitial cell of Cajal） interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞） 系の間葉系腫瘍 mesenchymal tumor 間葉系腫瘍（mesenchymal tumor） mesenchymal tumor（間葉系腫瘍） である。
• KIT/DOG1と分子検査を形態に統合する。
• 径、核分裂数、部位、破裂で再発リスクを評価する。