食道静脈瘤

🧠 全体像：食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） は、門脈圧亢進により下部食道粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） の門脈—体循環吻合が拡張・蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） した病変である。破裂すると大量吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）を起こしうる。

側副血行路

flowchart TD
    A["肝硬変などで門脈圧上昇"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left gastric vein'>左胃静脈</span>へ圧が伝わる"]
    B --> C["下部食道<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal vein'>粘膜下静脈</span>が拡張"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>"]
    D --> E["食道静脈系から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='azygos system'>奇静脈系</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior vena cava (SVC)'>上大静脈</span>へ還流"]
    D --> G["破裂"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic shock'>出血性ショック</span>"]

食道側副血行路 collateral circulation 側副血行路（collateral circulation） collateral circulation（側副血行路） は奇静脈系 azygos system 奇静脈系（azygos system） azygos system（奇静脈系） から上大静脈 superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)） superior vena cava (SVC)（上大静脈） へ入る。下大静脈へ直接還流すると説明しない。

病理とリスク

💡 破裂予測因子は「大きさ・赤色徴候・肝機能」の3つに絞られる。 出血歴のない肝硬変・食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） 321例を中央値23か月追跡した多施設前向き研究（NIEC）では、85例（26.5%）が出血し、Cox比例ハザード hazard (vs. risk) ハザード（hazard (vs. risk)） hazard (vs. risk)（ハザード） で有意に残ったのは改変Child分類（肝機能）、静脈瘤の大きさ、赤色線条（red wale markings＝鞭の跡のような縦走拡張細静脈 venule細静脈（venule） venule（細静脈））の3つだけだった。この3変数 variables 変数（variables） variables（変数） で作った予後指標は1年出血率6%から76%まで層別でき、1年で65%を超えて出血する集団を切り出せる¹。赤色徴候は「あれば怖い」という印象ではなく、多変量で生き残った独立因子である。

⚠️ HVPG 12 mmHgは「連続量」ではなく「閾値」。 アルコール性肝硬変93例の肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈） カテーテル検査では、静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） 歴のある49例にHVPG 12 mmHg未満は1例もいなかった（平均20.4±5.1 mmHg、非出血44例は16.0±5.2 mmHg）。内視鏡で静脈瘤が確認された72例も全例が12 mmHg超である。ところが大きい静脈瘤40例と小さい静脈瘤28例で平均HVPGに差はない（19.8±4.8 vs 18.3±5.0 mmHg）²。12 mmHgはこれを下回れば静脈瘤も出血も生じないという下限であって、超えた先で圧が高いほど比例して危ないと読むことはできない。大きさと赤色徴候は内視鏡でしか評価できない。

出血時の対応

循環・気道を安定化し、血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）、予防的抗菌薬、緊急内視鏡的静脈瘤結紮 variceal ligation 静脈瘤結紮（variceal ligation） variceal ligation（静脈瘤結紮） を組み合わせる。止血困難例では一時的な圧迫・ステントstent ステント（stent）stent（ステント） や経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術 transjugular intrahepatic portosystemic shunt 経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt） transjugular intrahepatic portosystemic shunt（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術） （TIPSTIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt）を検討する。輸血は過剰に門脈圧を上げないよう個別化する³。重症急性上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） 921例の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （肝硬変の有無で層別化）では、ヘモグロビン7 g/dL未満で輸血する制限戦略が9 g/dL未満で輸血する自由戦略より転帰を有意に改善し、制限戦略群の51%は輸血を受けずに済んだ（自由戦略群では14%）³。なお、この試験は大量の失血性出血（輸血が救命的になりうる）、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・症候性末梢血管疾患 peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)） peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・脳卒中・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）、90日以内の輸血、最近の外傷・手術、再出血リスクの低い例（RockallスコアRockall score Rockallスコア（Rockall score）Rockall score（Rockallスコア） 0かつHb 12 g/dL超）を除外しており、これらの患者には結果をそのまま当てはめない³。

一次・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） では非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） や内視鏡的結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） を、肝疾患・静脈瘤リスクに応じて用いる。

まとめ

• 食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） は門脈圧亢進による粘膜下静脈 submucosal vein 粘膜下静脈（submucosal vein） submucosal vein（粘膜下静脈） 拡張である。
• 左胃静脈left gastric vein 左胃静脈（left gastric vein）left gastric vein（左胃静脈） から奇静脈系 azygos system奇静脈系（azygos system） azygos system（奇静脈系）・上大静脈superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈） への側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） を理解する。
• 破裂出血は蘇生、薬物、抗菌薬、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） を同時に進める救急病態である。