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下血
Melena
- 別名
- 黒色便タール便
- 臓器系
- 消化器
- 科目
- Internal MedicineSurgery
- トピック
- 内科学 G-05：消化管出血外科学 B/19：大腸腫瘍（症状・診断・治療）
- 関連疾患
- ストレス潰瘍メッケル憩室胃炎胃癌結節性多発動脈炎血管異形成消化管間質腫瘍消化管出血（上部・下部）消化性潰瘍食道癌食道静脈瘤
- 起因薬
- 活性炭、カオリン
- スコア
- Glasgow-Blatchfordスコア
🧠 全体像：下血melena下血（melena）melena（下血）（メレナmelenaメレナ（melena）melena（メレナ））は光沢のある黒色・粘着adhesion粘着（adhesion）adhesion（粘着）性のタール状tarryタール状（tarry）tarry（タール状）便であり、色調そのものが「出血源の位置」ではなく「腸管内にどれだけ長くとどまったか」を反映する所見である。多くは上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）だが、通過が遅ければ右側大腸・小腸からの出血でも黒色化する。ここでは黒色化という現象の機序と、由来を絞る考え方に絞る——量や勢いによる緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）の評価は消化管出血・急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）に譲る。
黒色化の機序
消化管内にとどまった血液のヘモグロビンが、胃酸や腸内細菌の作用を受けて酸化され、光沢のある黒色・粘着adhesion粘着（adhesion）adhesion（粘着）性のタール状tarryタール状（tarry）tarry（タール状）便として排出される。この変化には一定の腸管内時間を要するため、出血の直後ではなく、ある程度時間が経過してから気づかれることが多い。
💡 黒色化を決めるのは出血量そのものより「腸管内に留まる時間」である。比較的少量の出血でも通過が遅ければ黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）になり、逆に大量出血でも通過が速ければ黒色化せず鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）として排出される。
由来の考え方——上部が多いが下部・小腸もありうる
| 由来 | 代表疾患 | 特徴 |
|---|---|---|
| 上部消化管（最多） | 消化性潰瘍、胃炎、胃癌、食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌） | 心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）・悪心を伴うことがあるが、無症候性の潰瘍出血も多い |
| 通過の遅い下部消化管 | 右側結腸right colon右側結腸（right colon）right colon（右側結腸）の大腸癌など近位大腸の病変 | 管腔が広く便が液状のため出血が長く貯留し黒色化する。同じ大腸癌でも左側病変は鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）の血便として出やすい |
| 小腸 | メッケル憩室Meckel diverticulumメッケル憩室（Meckel diverticulum）Meckel diverticulum（メッケル憩室）など | 上部・下部内視鏡が届きにくく、原因検索が難航しやすい |
黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）そのものからは由来を確定できないため、随伴する病歴が重要な補助情報になる。
| 手がかり | 示唆される由来 |
|---|---|
| 心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、NSAIDs・抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）の使用歴 | 消化性潰瘍などの上部消化管病変 |
| 慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）・アルコール多飲heavy alcohol consumptionアルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）歴 | 静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）。機序の詳細は静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）を参照 |
| 嚥下障害・体重減少の先行 | 食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）・胃癌などの悪性腫瘍 |
| 明らかな黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）がなく鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）のみで気づかれる例 | 潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）・慢性の出血。潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血）として別に扱う |
見た目が紛らわしいもの——偽メレナ
⚠️ 鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）、ビスマス製剤bismuth preparationビスマス製剤（bismuth preparation）bismuth preparation（ビスマス製剤）、活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）、血のソーセージ・イカ墨などの摂取でも黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）になることがあり、真の下血melena下血（melena）melena（下血）と鑑別する必要がある。真の下血melena下血（melena）melena（下血）は光沢があり粘着adhesion粘着（adhesion）adhesion（粘着）性で悪臭を伴うことが多く、便潜血検査fecal occult blood test便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査）が陽性になる点が手掛かりになる。
見逃してはいけないこと
⚠️ 循環不安定を伴う下血melena下血（melena）melena（下血）は、初期のHb値b valueb値（b value）b value（b値）が正常であっても大量出血を否定する根拠にならない。出血直後は血漿と赤血球が同じ比率で失われるため濃度が変化せず、希釈が進んでから低下が明らかになる（詳細は急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）を参照）。
⭐ 下血melena下血（melena）melena（下血）か血便かという色調の違いだけでなく、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）と病歴を合わせて上部・下部の切り分けを行う。局在の考え方そのものは消化管出血に譲る。
まとめ
- 下血melena下血（melena）melena（下血）は光沢のある黒色タール状tarryタール状（tarry）tarry（タール状）便で、色調は出血源の位置よりも腸管内に血液がとどまった時間を反映する。
- 多くは上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）だが、右側大腸や小腸など通過の遅い下部出血でも黒色化しうる。
- 鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）・ビスマス製剤bismuth preparationビスマス製剤（bismuth preparation）bismuth preparation（ビスマス製剤）・活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）などによる偽メレナpseudomelena偽メレナ（pseudomelena）pseudomelena（偽メレナ）と、光沢・粘着adhesion粘着（adhesion）adhesion（粘着）性・悪臭・便潜血fecal occult blood (FOB)便潜血（fecal occult blood (FOB)）fecal occult blood (FOB)（便潜血）陽性という真の下血melena下血（melena）melena（下血）の所見を鑑別する。
- 循環不安定を伴う下血melena下血（melena）melena（下血）では、初期Hb正常であっても大量出血を否定できない。
- 部位の切り分けと蘇生の考え方は消化管出血に譲る。