下血

🧠 全体像：下血 melena 下血（melena） melena（下血） （メレナmelenaメレナ（melena）melena（メレナ））は光沢のある黒色・粘着adhesion 粘着（adhesion）adhesion（粘着） 性のタール状 tarry タール状（tarry） tarry（タール状） 便であり、色調そのものが「出血源の位置」ではなく「腸管内にどれだけ長くとどまったか」を反映する所見である。多くは上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） だが、通過が遅ければ右側大腸・小腸からの出血でも黒色化する。ここでは黒色化という現象の機序と、由来を絞る考え方に絞る——量や勢いによる緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） の評価は消化管出血・急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）に譲る。

黒色化の機序

消化管内にとどまった血液のヘモグロビンが、胃酸や腸内細菌の作用を受けて酸化され、光沢のある黒色・粘着adhesion 粘着（adhesion）adhesion（粘着） 性のタール状 tarry タール状（tarry） tarry（タール状） 便として排出される。この変化には一定の腸管内時間を要するため、出血の直後ではなく、ある程度時間が経過してから気づかれることが多い。

💡 黒色化を決めるのは出血量そのものより「腸管内に留まる時間」である。比較的少量の出血でも通過が遅ければ黒色便 melena 黒色便（melena） melena（黒色便） になり、逆に大量出血でも通過が速ければ黒色化せず鮮血便 hematochezia 鮮血便（hematochezia） hematochezia（鮮血便） として排出される。

由来の考え方——上部が多いが下部・小腸もありうる

黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） そのものからは由来を確定できないため、随伴する病歴が重要な補助情報になる。

見た目が紛らわしいもの——偽メレナ

⚠️ 鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）、ビスマス製剤bismuth preparationビスマス製剤（bismuth preparation）bismuth preparation（ビスマス製剤）、活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）、血のソーセージ・イカ墨などの摂取でも黒色便 melena 黒色便（melena） melena（黒色便） になることがあり、真の下血 melena 下血（melena） melena（下血） と鑑別する必要がある。真の下血 melena 下血（melena） melena（下血） は光沢があり粘着 adhesion 粘着（adhesion） adhesion（粘着） 性で悪臭を伴うことが多い。まず服薬・食事歴を聞き、直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） で便の性状を自分の目で確かめる。

⚠️ 便潜血検査fecal occult blood test 便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査） の結果の読み方には注意する。化学法（グアヤック法guaiac methodグアヤック法（guaiac method）guaiac method（グアヤック法））はヘムの反応をみるため上部由来の血液でも陽性になりうるが、大腸癌検診で広く使われる免疫法はヒトのヘモグロビンの蛋白部分を抗体で捉えるため、胃・小腸を通る間に分解された上部由来の血液を捉えにくい。少量の自己血 autologous blood 自己血（autologous blood） autologous blood（自己血） を数日間飲んだ健常者の試験では、高感度の化学法は陽性になった一方、免疫法はどの群でも検出しなかった²。免疫法が陰性でも上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） は否定できない。

見逃してはいけないこと

⚠️ 循環不安定を伴う下血 melena 下血（melena） melena（下血） は、初期のHb値 b value b値（b value） b value（b値） が正常であっても大量出血を否定する根拠にならない。出血直後は血漿と赤血球が同じ比率で失われるため濃度が変化せず、希釈が進んでから低下が明らかになる（詳細は急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）を参照）。

⭐ 下血melena 下血（melena）melena（下血） か血便かという色調の違いだけでなく、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） と病歴を合わせて上部・下部の切り分けを行う。局在の考え方そのものは消化管出血に譲る。

⭐ 黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） で上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） が疑われる患者は、内視鏡前にGlasgow-BlatchfordスコアGlasgow-Blatchford scoreGlasgow-Blatchfordスコア（Glasgow-Blatchford score）Glasgow-Blatchford score（Glasgow-Blatchfordスコア）で層別化する。下血melena 下血（melena）melena（下血） はこのスコアの1項目（1点）で、ほかの項目がすべて0点なら合計1点となり、外来内視鏡による外来管理の対象になりうる。入院を要する患者は、循環を蘇生したうえで24時間以内に上部内視鏡を行う³。閾値の意味と2026年改訂の扱いは消化管出血に譲る。

まとめ

• 下血melena 下血（melena）melena（下血） は光沢のある黒色タール状 tarry タール状（tarry） tarry（タール状） 便で、色調は出血源の位置よりも腸管内に血液がとどまった時間を反映する。
• 多くは上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） だが、右側大腸や小腸など通過の遅い下部出血でも黒色化しうる。
• 鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）・ビスマス製剤bismuth preparationビスマス製剤（bismuth preparation）bismuth preparation（ビスマス製剤）・活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） などによる偽メレナ pseudomelena 偽メレナ（pseudomelena） pseudomelena（偽メレナ） と、光沢・粘着adhesion 粘着（adhesion）adhesion（粘着） 性・悪臭という真の下血 melena 下血（melena） melena（下血） の所見を直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） で見分ける。免疫法の便潜血 fecal occult blood (FOB) 便潜血（fecal occult blood (FOB)） fecal occult blood (FOB)（便潜血） は上部由来の血液を捉えにくく、陰性でも上部出血を否定できない。
• 循環不安定を伴う下血 melena 下血（melena） melena（下血） では、初期Hb正常であっても大量出血を否定できない。
• 上部出血が疑われればGlasgow-Blatchfordスコア Glasgow-Blatchford score Glasgow-Blatchfordスコア（Glasgow-Blatchford score） Glasgow-Blatchford score（Glasgow-Blatchfordスコア） で層別化し（1点以下は外来管理可）、入院例は蘇生後24時間以内に内視鏡を行う。部位の切り分けと蘇生の考え方は消化管出血に譲る。