胃癌

🧠 全体像：胃癌診療は「組織型（Lauren分類Lauren classification Lauren分類（Lauren classification）Lauren classification（Lauren分類） の腸型 intestinal type腸型（intestinal type） intestinal type（腸型） vs びまん型diffuse typeびまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型））」「病期（TNMTNM, tumor, node, metastasis）」「分子プロファイルpatient-specific molecular profile 分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル） （HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）、PD-L1、MSI/MMR、CLDN18.2）」の3つを積み上げて考える。大部分はH. pylori関連の慢性炎症を背景に発生する腺癌で、早期に見つかれば内視鏡切除だけで治癒しうる一方、進行すると分子型に応じた全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） へ枝分かれする。

疫学・危険因子

胃癌は世界的に癌関連死の上位 upper上位（upper） upper（上位）を占め、日本・韓国で罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） が最も高い。好発部位は前庭幽門部 pylorus 幽門部（pylorus） pylorus（幽門部） の小弯 lesser curvature (of the stomach) 小弯（lesser curvature (of the stomach)） lesser curvature (of the stomach)（小弯） である。

⭐ H. pylori除菌は腸型 intestinal type 腸型（intestinal type） intestinal type（腸型） 胃癌の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） として重要である。慢性萎縮性胃炎chronic atrophic gastritis 慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）chronic atrophic gastritis（慢性萎縮性胃炎） →腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） →異形成→胃癌という前がん病変の病理学的カスケード Correa cascade 病理学的カスケード（Correa cascade） Correa cascade（病理学的カスケード） と内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） の詳細は胃炎ノートに譲り、本ノートでは癌化した後の組織型分類・病期・治療に焦点を当てる。

💡 「飲酒」は胃癌の主要確立危険因子として単純化しない。組織型・摂取量による関連の一貫性が乏しく、H. pylori・食塩・喫煙ほど強固なエビデンスはない。

組織型分類

Lauren分類

胃腺癌gastric adenocarcinoma 胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌） の大部分はLauren分類 Lauren classification Lauren分類（Lauren classification） Lauren classification（Lauren分類） で腸型 intestinal type 腸型（intestinal type） intestinal type（腸型） とびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） に二分される。この対比は病態・疫学・治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） のいずれにも直結する。

⚠️ 「印環細胞癌signet ring cell carcinoma 印環細胞癌（signet ring cell carcinoma）signet ring cell carcinoma（印環細胞癌） ＝スキルス胃癌 Linitis plasticaスキルス胃癌（Linitis plastica） Linitis plastica（スキルス胃癌）」と短絡させない。びまん型diffuse typeびまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型）・印環細胞signet ring cell 印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞） 形態は胃壁のびまん性肥厚（スキルス胃癌Linitis plasticaスキルス胃癌（Linitis plastica）Linitis plastica（スキルス胃癌））を来しやすいが、限局した印環細胞癌 signet ring cell carcinoma 印環細胞癌（signet ring cell carcinoma） signet ring cell carcinoma（印環細胞癌） が早期胃癌として発見されることもある。

💡 WHOWHO（World Health Organization）分類はLauren分類 Lauren classification Lauren分類（Lauren classification） Lauren classification（Lauren分類） と重なりつつ、乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 腺癌・管状tubular 管状（tubular）tubular（管状） 腺癌・粘液性腺癌mucinous adenocarcinoma粘液性腺癌（mucinous adenocarcinoma）mucinous adenocarcinoma（粘液性腺癌）・低結合性癌（印環細胞癌signet ring cell carcinoma 印環細胞癌（signet ring cell carcinoma）signet ring cell carcinoma（印環細胞癌） を含む）といった組織学的サブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） でさらに細分する。臨床上はLauren分類 Lauren classification Lauren分類（Lauren classification） Lauren classification（Lauren分類） の腸型 intestinal type腸型（intestinal type） intestinal type（腸型）/びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の理解に直結しやすい。

胃悪性腫瘍の他の組織型（鑑別）

胃の悪性腫瘍の90〜95%は腺癌だが、治療原理が全く異なる他の組織型も鑑別に挙がる。

臨床像

早期胃癌は無症状のことが多く、高リスク患者では内視鏡検診で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見される。進行すると以下のような症状・所見を来す。

胃癌の進展は直接浸潤 direct invasion 直接浸潤（direct invasion） direct invasion（直接浸潤） （漿膜→十二指腸・膵・後腹膜）、リンパ行性lymphatic リンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性） （所属リンパ節）、血行性（肝）、腹膜播種peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種） （癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎））の経路をたどる。腹膜播種peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種） はCTCT（computed tomography）で検出しにくく、審査腹腔鏡staging laparoscopy 審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡） で初めて判明することが少なくない。

診断・病期分類

flowchart TD
    A["症状または検診異常"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>＋複数生検"]
    B --> C["組織型（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lauren classification'>Lauren分類</span>）を確定"]
    C --> D["造影CT胸腹骨盤でT・N・M評価"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early stage disease'>早期病変</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroesophageal junction, GEJ'>食道胃接合部</span>病変か？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>（EUS）で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depth of invasion'>深達度</span>を補助評価"]
    E -->|"いいえ"| G{"局所進行・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse type'>びまん型</span>か？"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging laparoscopy'>審査腹腔鏡</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal lavage cytology'>腹腔洗浄細胞診</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal dissemination'>腹膜播種</span>を検索"]
    G -->|"いいえ"| I["切除方針を決定"]
    F --> I
    H --> I
    D --> J{"進行・転移が疑われるか？"}
    J -->|"はい"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>・PD-L1・MSI/MMR・CLDN18.2を評価"]

• 上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） ＋生検が確定診断のゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）である。
• CTのみでは腹膜播種 peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination） peritoneal dissemination（腹膜播種） を見逃しやすいため、局所進行例・びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） では審査腹腔鏡 staging laparoscopy 審査腹腔鏡（staging laparoscopy） staging laparoscopy（審査腹腔鏡） ＋腹腔洗浄細胞診 peritoneal lavage cytology 腹腔洗浄細胞診（peritoneal lavage cytology） peritoneal lavage cytology（腹腔洗浄細胞診） を検討する。
• PET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）は選択例で遠隔転移検索に用いるが、びまん型diffuse typeびまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型）・粘液性腺癌mucinous adenocarcinoma 粘液性腺癌（mucinous adenocarcinoma）mucinous adenocarcinoma（粘液性腺癌） では集積が弱いことがある。
• CEACEA（carcinoembryonic antigen）・CA19-9は診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） ではなく、治療前基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の設定と経過観察の補助に用いる。

TNM病期分類（AJCC/UICC第8版）

⭐ 現行のAJCCAJCC（American Joint Committee on Cancer）/UICCUICC（Union for International Cancer Control）第8版（2017年発行、2018年施行）が引き続き胃癌の標準病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） として用いられている。第8版ではN3をN3a（転移リンパ節7〜15個）とN3b（16個以上）に細分し、それぞれ異なる病期群 stage group 病期群（stage group） stage group（病期群） に組み込んだ点が第7版からの主要な改訂であった。

正確な病期判定には16個以上のリンパ節評価が最低基準で、これはAJCC/UICCが病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） に必要としている個数でもある。16個を超えて採取・検索すると病期の過小評価 stage migration 過小評価（stage migration） stage migration（過小評価） が減って正診率 diagnostic accuracy 正診率（diagnostic accuracy） diagnostic accuracy（正診率） が上がり、生存の改善も示唆されている¹。

⚠️ 「D2郭清が十分かどうかを25個前後で測る」という言い方はガイドラインの推奨ではない。 25個という線は中国の単一施設の1,363例コホート（2000〜2010年）が提案したもので、病期N2〜N3に限って15〜24個より良好な生存と関連した一方、N0・N1では他のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） より優れなかった²。⭐ 郭清の範囲（D1/D2）と評価する個数は別の指標である。 前者は術式、後者は病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） の精度の話なので混ぜない。

治療

早期胃癌と進行胃癌の治療分岐

flowchart TD
    A["内視鏡＋生検＋病期検査で確定"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depth of invasion'>深達度</span>cT1aの分化型腺癌か？"}
    B -->|"いいえ"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>な局所進行癌"]
    B -->|"はい"| C{"潰瘍（UL）の有無とサイズは？"}
    C -->|"UL0（潰瘍なし）"| D["2cm以下はEMRまたはESD<br>2cm超はESDが絶対適応"]
    C -->|"UL1（潰瘍あり）かつ3cm以下"| E["ESD絶対適応"]
    C -->|"UL1かつ3cm超"| F["ESD適応外、外科的切除を検討"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='undifferentiated type'>未分化型</span>・cT1a・UL0・2cm以下"| G["ESD絶対適応"]
    D --> H["ESDを施行し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resection specimen'>切除標本</span>で治癒度を判定"]
    E --> H
    G --> H
    H --> I{"治癒的切除（eCura A/B相当）か？"}
    I -->|"はい"| J["経過観察へ移行"]
    I -->|"いいえ（非治癒的切除）"| F
    K --> L["地域で骨格が違う<br>欧米は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perioperative chemotherapy'>周術期化学療法</span>（FLOTなど）＋切除<br>日本は手術先行＋術後<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant chemotherapy'>補助化学療法</span>"]
    L --> L2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curative surgery'>根治手術</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='R0 resection'>R0切除</span>とD2郭清が目標"]
    A --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic carcinoma'>転移癌</span>"]
    M --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>・PD-L1・MSI/MMR・CLDN18.2に基づく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]

⭐ 日本胃癌学会「胃癌治療ガイドライン」第7版が定める内視鏡的切除endoscopic resection 内視鏡的切除（endoscopic resection）endoscopic resection（内視鏡的切除） の絶対適応は、リンパ節転移の可能性が1%未満で外科切除と同等の効果が期待できる腫瘍として、次の4項目である³。

⚠️ ①を落として「UL0ならサイズ不問でESD」とまとめない。 原文は2 cm以下・UL0・分化型をEMRでもよい枠に置いており、2 cm超になって初めてESDに限られる³。

⚠️ ④は第7版で新設・格上げされた項目ではない。 同じ4項目は第6版（2021年版）に逐語で存在し、未分化型undifferentiated type未分化型（undifferentiated type）undifferentiated type（未分化型）・UL0・cT1a・2 cm以下はその時点で既に絶対適応の箱に入っている⁴。一つ前の第5版（2018年版）では「適応拡大investigational適応拡大（investigational）investigational（適応拡大）」の枠にあり、「長期成績の十分な根拠が無いため現時点では絶対適応から除外するが、JCOG1009/1010試験の結果を待って将来含まれうる」と明記されていた⁵。💡 格上げが起きたのは第6版である。 版の新旧を語るときは、前の版の同じ条項を開いて確かめる。

⚠️ 「未分化型胃癌undifferentiated-type gastric cancer 未分化型胃癌（undifferentiated-type gastric cancer）undifferentiated-type gastric cancer（未分化型胃癌） はESDの適応にならない」という古い理解は現行版と一致しない。④の条件を満たす小型・潰瘍非合併の未分化型 undifferentiated type 未分化型（undifferentiated type） undifferentiated type（未分化型） cT1a癌は、現在は絶対適応として扱われる。ESD切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） ではリンパ節転移リスクと切除断端 surgical margin 切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端） を組み合わせた治癒度判定（eCuraシステムに準じる）を行い、非治癒的切除では追加の外科的切除を検討する。

外科治療と再建

• 根治胃切除では、熟練施設でD2リンパ節郭清D2 lymph node dissectionD2リンパ節郭清（D2 lymph node dissection）D2 lymph node dissection（D2リンパ節郭清）（胃周囲に加え主要血管沿いの所属リンパ節を含む）を標準とするが、早期内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） の適応例には不要である。
• 胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） 後の再建はルーワイ法食道空腸吻合Roux-en-Y esophagojejunostomyルーワイ法食道空腸吻合（Roux-en-Y esophagojejunostomy）Roux-en-Y esophagojejunostomy（ルーワイ法食道空腸吻合）が代表的である。
• 再建後は少量頻回食 small frequent meals少量頻回食（small frequent meals） small frequent meals（少量頻回食）、鉄・ビタミンB12・カルシウム・ビタミンD補充、体重推移、ダンピング症候群dumping syndrome ダンピング症候群（dumping syndrome）dumping syndrome（ダンピング症候群） の管理など長期的な栄養フォローが必要になる。

周術期薬物療法（局所進行切除可能癌）

⚠️ ここは国・地域で治療の骨格そのものが違う代表例である。「周術期化学療法perioperative chemotherapy 周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法） が世界の標準」と一括りにしない。

⚠️ 日本胃癌学会は「周術期補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） は他国では標準と考えられているが、さまざまな問題が指摘されており、日本では日常診療への導入について合意が無い」と明記している³。したがって「局所進行例はFLOT＋D2郭清」と地域を書かずに断定してはならない。💡 一方で根治手術curative surgery 根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術） の目標（R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） と適切なリンパ節郭清）はどちらの地域でも共通で、D2郭清は日本胃癌学会が標準術式の構成要素として、カナダの診療ガイドラインが根治目的の切除で望ましい郭清として、それぞれ位置づけている³¹。

⚠️ 「術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） をしなかった全例に術後化学放射線療法 chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法）」という運用は現在の個別化を反映しない。D2郭清の十分性、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、地域の標準治療戦略に応じて判断する。

切除不能・転移例の全身療法

すべての進行・転移例で全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） 開始前にHER2、PD-L1（CPS）、MSI/MMRを基本評価とし、適格例ではCLDN18.2も追加で評価する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>・転移胃癌／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroesophageal junction, GEJ'>食道胃接合部</span>癌"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>・PD-L1 CPS・MSI/MMR・CLDN18.2を評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>陽性か？"}
    C -->|"はい"| D["化学療法＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trastuzumab'>トラスツズマブ</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pembrolizumab'>ペムブロリズマブ</span>を一次治療とする"]
    C -->|"いいえ"| E{"MSI-H／dMMRか？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune checkpoint inhibitor (ICI)'>免疫チェックポイント阻害薬</span>を中心とした治療を検討"]
    E -->|"いいえ"| G{"CLDN18.2陽性か？"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluoropyrimidine'>フッ化ピリミジン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxaliplatin'>オキサリプラチン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zolbetuximab'>ゾルベツキシマブ</span>を検討"]
    G -->|"いいえ"| I["化学療法＋PD-1阻害薬（PD-L1発現などに応じて）"]
    D --> J["進行後は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trastuzumab deruxtecan'>トラスツズマブ デルクステカン</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody-drug conjugate, ADC'>抗体薬物複合体</span>を検討"]
    F --> K["進行後は化学療法・分子標的薬を再評価"]
    H --> K
    I --> K

⚠️ トリフルリジンtrifluridineトリフルリジン（trifluridine）trifluridine（トリフルリジン）・チピラシル配合剤の胃癌適応は、前治療歴prior lines of therapy 前治療歴（prior lines of therapy）prior lines of therapy（前治療歴） が「レジメンの数」で定められている。 米国添付文書は転移性胃癌・胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ 胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） 腺癌について、⭐ フッ化ピリミジンfluoropyrimidineフッ化ピリミジン（fluoropyrimidine）fluoropyrimidine（フッ化ピリミジン）・白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）・タキサンtaxanes タキサン（taxanes）taxanes（タキサン） またはイリノテカン irinotecan イリノテカン（irinotecan） irinotecan（イリノテカン） （該当すればHER2/neu標的療法も）を含む2レジメン以上の前治療を受けた患者を対象とする⁶。💡 大腸癌側の条件が薬効群の列挙（フッ化ピリミジンfluoropyrimidineフッ化ピリミジン（fluoropyrimidine）fluoropyrimidine（フッ化ピリミジン）・オキサリプラチンoxaliplatinオキサリプラチン（oxaliplatin）oxaliplatin（オキサリプラチン）・イリノテカンirinotecanイリノテカン（irinotecan）irinotecan（イリノテカン）・抗VEGF薬anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬）、RAS野生型なら抗EGFR薬）であるのと書き方そのものが違うので、癌種をまたいで同じ条件を当てはめない。

⭐ HER2陽性転移胃癌の一次治療は、従来の「化学療法＋トラスツズマブ trastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab） trastuzumab（トラスツズマブ）」から、KEYNOTE-811試験に基づきペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） した3剤併用が現在のNCCN推奨に組み込まれている。

💡 シスプラチン・エピルビシンepirubicinエピルビシン（epirubicin）epirubicin（エピルビシン）を含む古典的なECF/EOX系レジメンは、欧米ではFLOTなど毒性・忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） を踏まえた新しいレジメンに置き換わりつつある位置づけとして理解しておく。

症状緩和・合併症管理

• 閉塞：内視鏡的ステント endoscopic stent (placement) 内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)） endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント） 留置または胃空腸吻合 gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合）。
• 出血・疼痛：内視鏡的止血 endoscopic hemostasis内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）、短期の緩和放射線照射、塞栓術、薬物療法・緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）。
• 栄養評価は診断早期から開始し、胃切除後Post-gastrectomy 胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後） は体重、鉄、ビタミンB12、カルシウム・ビタミンDを定期的に追跡する。

まとめ

• 胃癌の大部分はH. pylori関連の慢性炎症を背景とする腺癌で、Lauren分類Lauren classification Lauren分類（Lauren classification）Lauren classification（Lauren分類） で腸型 intestinal type 腸型（intestinal type） intestinal type（腸型） （腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） を経る、予後良好）とびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） （印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）・CDH1関連、予後不良）に大別される。
• 胃MALTリンパ腫gastric MALT lymphoma胃MALTリンパ腫（gastric MALT lymphoma）gastric MALT lymphoma（胃MALTリンパ腫）・GISTは胃悪性腫瘍の少数派だが治療原理が全く異なり、腺癌の治療体系とは区別する。
• 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） は現行AJCC/UICC第8版が標準で、N3をN3a/N3bへ細分した点が第7版からの主要改訂である。正確な病期判定には16個以上のリンパ節評価が最低基準で、「D2郭清の十分性を25個で測る」はガイドラインの推奨ではない（25個はN2〜N3に限った単一施設の提案）。
• 早期胃癌のうち日本胃癌学会ガイドライン第7版の絶対適応（4項目——分化型cT1a・UL0の2 cm以下はEMRまたはESD、同2 cm超はESD、分化型cT1a・UL1は3 cm以下、未分化型undifferentiated type 未分化型（undifferentiated type）undifferentiated type（未分化型） cT1a・UL0は2 cm以下）を満たせば内視鏡的切除 endoscopic resection 内視鏡的切除（endoscopic resection） endoscopic resection（内視鏡的切除） で治癒を目指せる。⚠️ 未分化型undifferentiated type 未分化型（undifferentiated type）undifferentiated type（未分化型） の項目が絶対適応に入ったのは第6版（2021年版）であって第7版の新設ではない。
• 局所進行切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） 癌の周術期治療の骨格は地域で違う——欧米はFLOTなどの周術期化学療法 perioperative chemotherapy 周術期化学療法（perioperative chemotherapy） perioperative chemotherapy（周術期化学療法） （術前＋術後）、日本は手術先行＋術後補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） （pStage IIはS-1の1年投与）で、日本胃癌学会は周術期補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） の日常診療への導入について「合意が無い」と明記している。根治手術curative surgery 根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術） の目標（R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） とD2郭清）はどちらの地域でも共通である。
• 転移例はHER2・PD-L1・MSI/MMR・CLDN18.2を評価し、HER2陽性なら化学療法＋トラスツズマブ trastuzumab トラスツズマブ（trastuzumab） trastuzumab（トラスツズマブ） ＋ペムブロリズマブ pembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ）、MSI-H/dMMRなら免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、CLDN18.2陽性・HER2陰性ならゾルベツキシマブ zolbetuximab ゾルベツキシマブ（zolbetuximab） zolbetuximab（ゾルベツキシマブ） 併用を一次治療の軸とする。
• 胃切除後Post-gastrectomy 胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後） は長期にわたり栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） （鉄、ビタミンB12、カルシウム・ビタミンD、体重、ダンピング症候群dumping syndromeダンピング症候群（dumping syndrome）dumping syndrome（ダンピング症候群））をフォローする。