胃癌

🧠 全体像：胃癌診療は「組織型（Lauren分類Lauren classificationLauren分類（Lauren classification）Lauren classification（Lauren分類）の腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型） vs びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型））」「病期TNM病期（TNM）TNM（病期）」「分子プロファイルpatient-specific molecular profile分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル）（HER2、PD-L1、MSI/MMR、CLDN18.2）」の3つを積み上げて考える。大部分はH. pylori関連の慢性炎症を背景に発生する腺癌で、早期に見つかれば内視鏡切除だけで治癒しうる一方、進行すると分子型に応じた全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）へ枝分かれする。

疫学・危険因子

胃癌は世界的に癌関連死の上位upper上位（upper）upper（上位）を占め、日本・韓国で罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）が最も高い。好発部位は前庭幽門部pylorus幽門部（pylorus）pylorus（幽門部）の小弯lesser curvature (of the stomach)小弯（lesser curvature (of the stomach)）lesser curvature (of the stomach)（小弯）である。

⭐ H. pylori除菌は腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）胃癌の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）として重要である。慢性萎縮性胃炎chronic atrophic gastritis慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）chronic atrophic gastritis（慢性萎縮性胃炎）→腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）→異形成→胃癌という前がん病変の病理学的カスケードCorrea cascade病理学的カスケード（Correa cascade）Correa cascade（病理学的カスケード）と内視鏡サーベイランスendoscopic surveillance内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance）endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス）の詳細は胃炎ノートに譲り、本ノートでは癌化した後の組織型分類・病期・治療に焦点を当てる。

💡 「飲酒」は胃癌の主要確立危険因子として単純化しない。組織型・摂取量による関連の一貫性が乏しく、H. pylori・食塩・喫煙ほど強固なエビデンスはない。

組織型分類

Lauren分類

胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）の大部分はLauren分類Lauren classificationLauren分類（Lauren classification）Lauren classification（Lauren分類）で腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）とびまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）に二分される。この対比は病態・疫学・治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）のいずれにも直結する。

⚠️ 「印環細胞癌signet ring cell carcinoma印環細胞癌（signet ring cell carcinoma）signet ring cell carcinoma（印環細胞癌）＝スキルス胃癌Linitis plasticaスキルス胃癌（Linitis plastica）Linitis plastica（スキルス胃癌）」と短絡させない。びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）・印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）形態は胃壁のびまん性肥厚（スキルス胃癌Linitis plasticaスキルス胃癌（Linitis plastica）Linitis plastica（スキルス胃癌））を来しやすいが、限局した印環細胞癌signet ring cell carcinoma印環細胞癌（signet ring cell carcinoma）signet ring cell carcinoma（印環細胞癌）が早期胃癌として発見されることもある。

💡 WHO分類はLauren分類Lauren classificationLauren分類（Lauren classification）Lauren classification（Lauren分類）と重なりつつ、乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）腺癌・管状tubular管状（tubular）tubular（管状）腺癌・粘液性腺癌mucinous adenocarcinoma粘液性腺癌（mucinous adenocarcinoma）mucinous adenocarcinoma（粘液性腺癌）・低結合性癌（印環細胞癌signet ring cell carcinoma印環細胞癌（signet ring cell carcinoma）signet ring cell carcinoma（印環細胞癌）を含む）といった組織学的サブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）でさらに細分する。臨床上はLauren分類Lauren classificationLauren分類（Lauren classification）Lauren classification（Lauren分類）の腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）/びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）の二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の理解に直結しやすい。

胃悪性腫瘍の他の組織型（鑑別）

胃の悪性腫瘍の90〜95%は腺癌だが、治療原理が全く異なる他の組織型も鑑別に挙がる。

臨床像

早期胃癌は無症状のことが多く、高リスク患者では内視鏡検診で偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見される。進行すると以下のような症状・所見を来す。

胃癌の進展は直接浸潤（漿膜→十二指腸・膵・後腹膜）、リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）（所属リンパ節）、血行性（肝）、腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）（癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎））の経路をたどる。腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）はCTで検出しにくく、審査腹腔鏡staging laparoscopy審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡）で初めて判明することが少なくない。

診断・病期分類

flowchart TD
    A["症状または検診異常"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>＋複数生検"]
    B --> C["組織型（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lauren classification'>Lauren分類</span>）を確定"]
    C --> D["造影CT胸腹骨盤でT・N・M評価"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early stage disease'>早期病変</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroesophageal junction, GEJ'>食道胃接合部</span>病変か？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='EUS'>超音波内視鏡</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depth of invasion'>深達度</span>を補助評価"]
    E -->|"いいえ"| G{"局所進行・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse (cutaneous) type'>びまん型</span>か？"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging laparoscopy'>審査腹腔鏡</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal lavage cytology'>腹腔洗浄細胞診</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal dissemination'>腹膜播種</span>を検索"]
    G -->|"いいえ"| I["切除方針を決定"]
    F --> I
    H --> I
    D --> J{"進行・転移が疑われるか？"}
    J -->|"はい"| K["HER2・PD-L1・MSI/MMR・CLDN18.2を評価"]

• 上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）＋生検が確定診断のゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）である。
• CTのみでは腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）を見逃しやすいため、局所進行例・びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）では審査腹腔鏡staging laparoscopy審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡）＋腹腔洗浄細胞診peritoneal lavage cytology腹腔洗浄細胞診（peritoneal lavage cytology）peritoneal lavage cytology（腹腔洗浄細胞診）を検討する。
• PET-CTは選択例で遠隔転移検索に用いるが、びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）・粘液性腺癌mucinous adenocarcinoma粘液性腺癌（mucinous adenocarcinoma）mucinous adenocarcinoma（粘液性腺癌）では集積が弱いことがある。
• CEA・CA19-9は診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）ではなく、治療前基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）の設定と経過観察の補助に用いる。

TNM病期分類（AJCC/UICC第8版）

⭐ 現行のAJCC/UICCUnion for International Cancer ControlUICC（Union for International Cancer Control）Union for International Cancer Control（UICC）第8版（2017年発行、2018年施行）が引き続き胃癌の標準病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）として用いられている。第8版ではN3をN3a（転移リンパ節7〜15個）とN3b（16個以上）に細分し、それぞれ異なる病期群stage group病期群（stage group）stage group（病期群）に組み込んだ点が第7版からの主要な改訂であった。

正確な病期判定にはAJCC第8版・NCCNとも16個以上のリンパ節評価を最低基準として推奨し、D2郭清の十分性評価にはより多い個数（25個前後）が目安として用いられる。

治療

早期胃癌と進行胃癌の治療分岐

flowchart TD
    A["内視鏡＋生検＋病期検査で確定"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depth of invasion'>深達度</span>cT1aの分化型腺癌か？"}
    B -->|"いいえ"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>な局所進行癌"]
    B -->|"はい"| C{"潰瘍（UL）の有無とサイズは？"}
    C -->|"UL0（潰瘍なし）"| D["ESD絶対適応：サイズ不問"]
    C -->|"UL1（潰瘍あり）かつ3cm以下"| E["ESD絶対適応"]
    C -->|"UL1かつ3cm超"| F["ESD適応外、外科的切除を検討"]
    B -->|"未分化型・cT1a・UL0・2cm以下"| G["ESD絶対適応（2025年改訂で新たに追加）"]
    D --> H["ESDを施行し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resection specimen'>切除標本</span>で治癒度を判定"]
    E --> H
    G --> H
    H --> I{"治癒的切除（eCura A/B相当）か？"}
    I -->|"はい"| J["経過観察へ移行"]
    I -->|"いいえ（非治癒的切除）"| F
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perioperative chemotherapy'>周術期化学療法</span>（FLOTなど）＋D2郭清を伴う胃切除"]
    A --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>・転移癌"]
    M --> N["HER2・PD-L1・MSI/MMR・CLDN18.2に基づく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]

⭐ 日本胃癌学会「胃癌治療cancer therapy癌治療（cancer therapy）cancer therapy（癌治療）ガイドライン」第7版（2025年3月改訂）における内視鏡的粘膜下層剥離術ESD内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）の絶対適応は以下の3条件である。

1. 分化型腺癌、深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）cT1a、潰瘍所見なし（UL0）— サイズ不問
2. 分化型腺癌、深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）cT1a、潰瘍所見あり（UL1）— 3 cm以下
3. 未分化型腺癌、深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）cT1a、潰瘍所見なし（UL0）— 2 cm以下（JCOG1009/1010試験の結果を受け、従来の「適応拡大investigational適応拡大（investigational）investigational（適応拡大）」から第7版で絶対適応へ格上げされた）

⚠️ 「未分化型胃癌undifferentiated-type gastric cancer未分化型胃癌（undifferentiated-type gastric cancer）undifferentiated-type gastric cancer（未分化型胃癌）はESDの適応にならない」という古い理解は現行版と一致しない。上記3の条件を満たす小型・潰瘍非合併の未分化型cT1a癌は、現在は絶対適応として扱われる。ESD切除標本resection specimen切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本）ではリンパ節転移リスクと切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）を組み合わせた治癒度判定（eCuraシステムに準じる）を行い、非治癒的切除では追加の外科的切除を検討する。

外科治療と再建

• 根治胃切除では、熟練施設でD2リンパ節郭清D2 lymph node dissectionD2リンパ節郭清（D2 lymph node dissection）D2 lymph node dissection（D2リンパ節郭清）（胃周囲に加え主要血管沿いの所属リンパ節を含む）を標準とするが、早期内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）の適応例には不要である。
• 胃全摘total gastrectomy胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘）後の再建はルーワイ法食道空腸吻合Roux-en-Y esophagojejunostomyルーワイ法食道空腸吻合（Roux-en-Y esophagojejunostomy）Roux-en-Y esophagojejunostomy（ルーワイ法食道空腸吻合）が代表的である。
• 再建後は少量頻回食small frequent meals少量頻回食（small frequent meals）small frequent meals（少量頻回食）、鉄・ビタミンB12・カルシウム・ビタミンD補充、体重推移、ダンピング症候群dumping syndromeダンピング症候群（dumping syndrome）dumping syndrome（ダンピング症候群）の管理など長期的な栄養フォローが必要になる。

周術期薬物療法（局所進行切除可能癌）

⚠️ 「術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）をしなかった全例に術後化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）」という運用は現在の個別化を反映しない。D2郭清の十分性、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、地域の標準治療戦略に応じて判断する。

切除不能・転移例の全身療法

すべての進行・転移例で全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）開始前にHER2、PD-L1（CPS）、MSI/MMRを基本評価とし、適格例ではCLDN18.2も追加で評価する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>・転移胃癌／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroesophageal junction, GEJ'>食道胃接合部</span>癌"] --> B["HER2・PD-L1 CPS・MSI/MMR・CLDN18.2を評価"]
    B --> C{"HER2陽性か？"}
    C -->|"はい"| D["化学療法＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trastuzumab'>トラスツズマブ</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pembrolizumab'>ペムブロリズマブ</span>を一次治療とする"]
    C -->|"いいえ"| E{"MSI-H／dMMRか？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune checkpoint inhibitor (ICI)'>免疫チェックポイント阻害薬</span>を中心とした治療を検討"]
    E -->|"いいえ"| G{"CLDN18.2陽性か？"}
    G -->|"はい"| H["フッ化ピリミジン＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxaliplatin'>オキサリプラチン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zolbetuximab'>ゾルベツキシマブ</span>を検討"]
    G -->|"いいえ"| I["化学療法＋PD-1阻害薬（PD-L1発現などに応じて）"]
    D --> J["進行後は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trastuzumab deruxtecan'>トラスツズマブ デルクステカン</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody-drug conjugate, ADC'>抗体薬物複合体</span>を検討"]
    F --> K["進行後は化学療法・分子標的薬を再評価"]
    H --> K
    I --> K

⭐ HER2陽性転移胃癌の一次治療は、従来の「化学療法＋トラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ）」から、KEYNOTE-811試験に基づきペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）を上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）した3剤併用が現在のNCCN推奨に組み込まれている。

💡 シスプラチン・エピルビシンepirubicinエピルビシン（epirubicin）epirubicin（エピルビシン）を含む古典的なECF/EOX系レジメンは、現在ではFLOTなど毒性・忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を踏まえた新しいレジメンに置き換わりつつある位置づけとして理解しておく。

症状緩和・合併症管理

• 閉塞：内視鏡的ステントendoscopic stent (placement)内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)）endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント）留置または胃空腸吻合gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合）。
• 出血・疼痛：内視鏡的止血endoscopic hemostasis内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）、短期の緩和放射線照射、塞栓術、薬物療法・緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）。
• 栄養評価は診断早期から開始し、胃切除後Post-gastrectomy胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後）は体重、鉄、ビタミンB12、カルシウム・ビタミンDを定期的に追跡する。

まとめ

• 胃癌の大部分はH. pylori関連の慢性炎症を背景とする腺癌で、Lauren分類Lauren classificationLauren分類（Lauren classification）Lauren classification（Lauren分類）で腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）（腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）を経る、予後良好）とびまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）（印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）・CDH1関連、予後不良）に大別される。
• 胃MALTリンパ腫gastric MALT lymphoma胃MALTリンパ腫（gastric MALT lymphoma）gastric MALT lymphoma（胃MALTリンパ腫）・GISTは胃悪性腫瘍の少数派だが治療原理が全く異なり、腺癌の治療体系とは区別する。
• 病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）は現行AJCC/UICCUnion for International Cancer ControlUICC（Union for International Cancer Control）Union for International Cancer Control（UICC）第8版が標準で、N3をN3a/N3bへ細分した点が第7版からの主要改訂である。正確な病期判定には16個以上のリンパ節評価が目安となる。
• 早期胃癌のうち日本胃癌学会ガイドライン第7版（2025年）の絶対適応基準（分化型cT1a・UL0はサイズ不問、分化型cT1a・UL1は3cm以下、未分化型cT1a・UL0は2cm以下）を満たせばESDで治癒を目指せる。
• 局所進行切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）癌はFLOTなどの周術期化学療法perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法）とD2郭清を伴う胃切除が軸となる。
• 転移例はHER2・PD-L1・MSI/MMR・CLDN18.2を評価し、HER2陽性なら化学療法＋トラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ）＋ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）、MSI-H/dMMRなら免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、CLDN18.2陽性・HER2陰性ならゾルベツキシマブzolbetuximabゾルベツキシマブ（zolbetuximab）zolbetuximab（ゾルベツキシマブ）併用を一次治療の軸とする。
• 胃切除後Post-gastrectomy胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後）は長期にわたり栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）（鉄、ビタミンB12、カルシウム・ビタミンD、体重、ダンピング症候群dumping syndromeダンピング症候群（dumping syndrome）dumping syndrome（ダンピング症候群））をフォローする。