びまん型胃腺癌

🧠 全体像：びまん型 diffuse typeびまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型）胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）（diffuse-type gastric adenocarcinoma）は、接着性を失った低結合性癌細胞が孤立性・小集簇性 clustered 集簇性（clustered） clustered（集簇性） に胃壁へ浸潤する腫瘍である。細胞内粘液で核が偏在する印環細胞 signet ring cell 印環細胞（signet ring cell） signet ring cell（印環細胞） を伴い、広範な線維化により革袋胃 linitis plastica 革袋胃（linitis plastica） linitis plastica（革袋胃） （linitis plastica）を形成しうる。

胃腺癌gastric adenocarcinoma 胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌） 全体では前庭・幽門部pylorus 幽門部（pylorus）pylorus（幽門部） や小彎 lesser curvature 小彎（lesser curvature） lesser curvature（小彎） 側にも多く、隆起、潰瘍、粘膜の平坦化・肥厚、びまん性胃壁肥厚など多様な肉眼像をとる。びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） では明瞭な腫瘤を作らず壁内 intramural 壁内（intramural） intramural（壁内） へ広がる場合がある。

発症と浸潤

flowchart TD
    A["CDH1など細胞接着経路の異常"] --> B["E-cadherin機能低下"]
    B --> C["腫瘍細胞が結合性を失う"]
    C --> D["孤立性に粘膜・胃壁へ浸潤"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='signet ring cell'>印環細胞</span>・低結合性癌"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial fibrosis'>間質線維化</span>"]
    F --> G["胃壁肥厚・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='linitis plastica'>革袋胃</span>"]

標本の要点

💡 Laurén「びまん型diffuse typeびまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型）」とWHOWHO（World Health Organization）「低結合性癌」は別枠組みの対応関係で、印環細胞癌signet ring cell carcinoma 印環細胞癌（signet ring cell carcinoma）signet ring cell carcinoma（印環細胞癌） はその下位 lower 下位（lower） lower（下位） 分類。 WHO分類は形態から低結合性癌poorly cohesive carcinoma, PCC低結合性癌（poorly cohesive carcinoma, PCC）poorly cohesive carcinoma, PCC（低結合性癌）という枠を立てており、Laurénのびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） がおおむねこれに対応する。印環細胞癌signet ring cell carcinoma 印環細胞癌（signet ring cell carcinoma）signet ring cell carcinoma（印環細胞癌） はPCCと並ぶ別カテゴリーではなく、PCCの下位 lower 下位（lower） lower（下位） 型である。しかも閾値は動いている——国際胃癌学会（IGCA）欧州支部の2019年Delphi合意は、低結合性細胞の90%超が印環細胞 signet ring cell 印環細胞（signet ring cell） signet ring cell（印環細胞） 形態を示すものだけを印環細胞癌 signet ring cell carcinoma 印環細胞癌（signet ring cell carcinoma） signet ring cell carcinoma（印環細胞癌） と呼び、それ未満は「印環細胞signet ring cell 印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞） 成分を伴う低結合性癌」と「低結合性癌NOS」に細分することを提案した¹。標本で印環細胞 signet ring cell 印環細胞（signet ring cell） signet ring cell（印環細胞） をいくつか見つけたことと、印環細胞癌signet ring cell carcinoma 印環細胞癌（signet ring cell carcinoma）signet ring cell carcinoma（印環細胞癌） と診断することは同じではない（割合を数える）。同合意は、西欧で遠位・腸型intestinal type 腸型（intestinal type）intestinal type（腸型） 胃癌が減るぶんびまん型diffuse typeびまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型）／低結合性癌の相対比率が上がっていることも背景に挙げている¹。

腸型との比較

びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） を「H. pyloriと無関係 unrelated無関係（unrelated） unrelated（無関係）」と断定しない²。遺伝性びまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） 胃癌では生殖細胞系列CDH1などを評価し、家族歴に応じて遺伝カウンセリングを行う³。

💡 断定しない根拠。 日本人1,526例を平均7.8年追跡した前向き研究では、胃癌を発症した36例（2.9%）は全員H. pylori感染者で、非感染280例からは1例も出なかった。その内訳は腸型intestinal type 腸型（intestinal type）intestinal type（腸型） 23例に対しびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） 13例である²。びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） で異なるのは「萎縮→腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） →異形成という前駆段階を経ないことが多い」点であって、感染と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） という意味ではない。

⚠️ 遺伝性びまん性胃癌hereditary diffuse gastric cancer 遺伝性びまん性胃癌（hereditary diffuse gastric cancer）hereditary diffuse gastric cancer（遺伝性びまん性胃癌） （HDGC）は予防的胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） が関わる。 常染色体優性の症候群で、びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） 胃癌に加え乳腺の小葉癌が家族集積 familial aggregation 家族集積（familial aggregation） familial aggregation（家族集積） する。大半はCDH1の不活化生殖細胞系列バリアント germline variant生殖細胞系列バリアント（germline variant） germline variant（生殖細胞系列バリアント）、少数はCTNNA1による。国際胃癌連鎖コンソーシアム（IGCLC）の2020年改訂では、主に年齢制限を緩めるかたちで遺伝学的検査の基準が拡大され、病的CDH1バリアント保因者の胃癌リスク管理としては予防的胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） が引き続き第一の推奨とされた。一方で、手術を先送りしたい人や胃癌リスクが明確に定まらない人には、専門施設での内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） を安全に提示しうるという立場が示されている³。

診断と治療

病期、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）、PD-L1、MSI/MMR、CLDN18.2などを必要に応じて評価し、手術と薬物療法を組み合わせる。CLDN18.2は近年加わった標的で、腫瘍細胞の75%以上が中等度以上の膜性CLDN18染色を示すものを陽性とし、HER2陰性の進行例でゾルベツキシマブ zolbetuximab ゾルベツキシマブ（zolbetuximab） zolbetuximab（ゾルベツキシマブ） ＋mFOLFOX6が無増悪生存（中央値10.61か月 vs 8.67か月、HR 0.75、95%CI 0.60–0.94）と全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を延長した⁴。形態だけで予後を固定せず、深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）、リンパ節、腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）、遠隔転移を重視する。

まとめ

• びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） 胃癌は低結合性の孤立細胞浸潤が中心である。
• 印環細胞signet ring cell 印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞） と胃壁線維化を確認する。
• 遺伝性CDH1関連病変と散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） を区別する。