胃癌の放射線・外科・薬物療法

🧠 全体像：胃癌の根治はR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） が中心だが、早期は内視鏡治療 endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療）、局所進行はD2郭清と周術期薬 perioperative medication 周術期薬（perioperative medication） perioperative medication（周術期薬） 物療法、転移例は分子型に応じた全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） へ分かれる。放射線は選択された術後例と症状緩和で役割を持つ。

病期別治療

flowchart TD
    A["TNM・組織・腹膜・分子検査"] --> B["低リンパ節リスク早期癌"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>局所進行癌"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic carcinoma'>転移癌</span>"]
    B --> E["EMR/ESD"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perioperative chemotherapy'>周術期化学療法</span>＋胃切除・D2郭清"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biomarker'>バイオマーカー</span>別<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]
    D --> H["出血・疼痛・閉塞への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palliative therapy'>緩和治療</span>"]

外科と再建

• 遠位病変では十分な切除断端 surgical margin 切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端） を確保できれば幽門側胃切除 distal gastrectomy幽門側胃切除（distal gastrectomy） distal gastrectomy（幽門側胃切除）、広範・近位病変では胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） を選ぶ。
• D2郭清は胃周囲に加え主要血管沿いの所属リンパ節を含み、治癒切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） 例では腫瘍部位・深達度depth of invasion 深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度） に応じた胃切除と組み合わせる。内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） はリンパ節転移リスクが極めて低く一括切除 en bloc resection 一括切除（en bloc resection） en bloc resection（一括切除） 可能な早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） に限定する。¹ 欧州のMAPS IIIは、分化型で異形成または粘膜内癌 intramucosal carcinoma 粘膜内癌（intramucosal carcinoma） intramucosal carcinoma（粘膜内癌） と臨床的に診断された病変にESDを推奨し、潰瘍が無ければ大きさを問わず、潰瘍があれば30 mm以下を対象とする。深部粘膜下層浸潤 submucosal invasion 粘膜下層浸潤（submucosal invasion） submucosal invasion（粘膜下層浸潤） を疑う所見が無ければ、切除前のEUS・CT・MRI・PET-CTはルーチンには行わない。²
• 胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） 後はルーワイ法食道空腸吻合 Roux-en-Y esophagojejunostomy ルーワイ法食道空腸吻合（Roux-en-Y esophagojejunostomy） Roux-en-Y esophagojejunostomy（ルーワイ法食道空腸吻合） が代表的で、小腸を挙上して食物通路を再建する。
• 再建後は少量頻回食 small frequent meals少量頻回食（small frequent meals） small frequent meals（少量頻回食）、鉄・ビタミンB12、Ca/VitD、体重、dumping syndromeを管理する。

薬物療法と放射線

切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 局所進行腺癌ではFLOTなどの周術期化学療法 perioperative chemotherapy 周術期化学療法（perioperative chemotherapy） perioperative chemotherapy（周術期化学療法） が重要で、FLOT4試験では従来のECF/ECXより全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を改善した。³ 術後補助療法postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） は地域、手術・郭清、術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） により選択する。術後化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） は不十分な郭清や高い局所再発リスクなど選択例で検討し、すべての切除例へ一律に行わない。

現在はHER2とPD-L1だけでなく、MSI/MMRやCLDN18.2も治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） へ組み込む。HER2陽性例ではトラスツズマブ trastuzumab トラスツズマブ（trastuzumab） trastuzumab（トラスツズマブ） ＋化学療法の生存利益が確立している。⁴ PD-1阻害薬PD-1 inhibitor PD-1阻害薬（PD-1 inhibitor）PD-1 inhibitor（PD-1阻害薬） 併用の利益は腫瘍群とPD-L1発現で異なるため、試験対象と地域承認に照らして選ぶ。⁵ CLDN18.2陽性・HER2陰性例では、ゾルベツキシマブzolbetuximab ゾルベツキシマブ（zolbetuximab）zolbetuximab（ゾルベツキシマブ） をmFOLFOX6またはCAPOXへ加える第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） の生存利益がある。⁶⁷ CLDN18.2陽性とは腫瘍細胞の75%以上に中等度〜強い膜性染色を示すことで、未治療の進行例565例のSPOTLIGHT試験では、ゾルベツキシマブzolbetuximab ゾルベツキシマブ（zolbetuximab）zolbetuximab（ゾルベツキシマブ） の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） で無増悪生存（中央値10.61か月対8.67か月）も全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） もハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.75（95%CI 0.60〜0.94）と改善した一方、グレード3以上の有害事象は87%対78%だった。⁸ バイオマーカーbiomarker バイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー） は排他的な順序で並べず、HER2・PD-L1・MSI/MMR・CLDN18.2をまとめて調べたうえで治療を組む。 出血・疼痛には短期緩和照射、閉塞には内視鏡・外科的介入を検討する。

まとめ

• 内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）、D2手術＋周術期治療、分子標的全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を病期で使い分ける。
• 胃切除後Post-gastrectomy 胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後） の栄養障害 malnutrition 栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害） は長期フォローの中心である。