胃癌の疫学・病因・組織・病期・症状・診断

🧠 全体像：胃癌の大部分は腺癌で、ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） による慢性炎症から萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） を経る経路が中心である。確定診断は内視鏡生検 endoscopic biopsy内視鏡生検（endoscopic biopsy） endoscopic biopsy（内視鏡生検）、治療設計は深達度 depth of invasion深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度）、リンパ節、遠隔・腹膜転移peritoneal metastasis腹膜転移（peritoneal metastasis）peritoneal metastasis（腹膜転移）、分子マーカーmolecular marker 分子マーカー（molecular marker）molecular marker（分子マーカー） で行う。

リスクと組織

• *H. pylori*感染は特に非噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門） 癌の主要因で、喫煙、高塩分・塩蔵食品、胃粘膜gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa）gastric mucosa（胃粘膜） 萎縮、家族歴もリスクとなる。噴門cardia 噴門（cardia）cardia（噴門） 癌では肥満や胃食道逆流 gastroesophageal reflux, GER 胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER） gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流） との関連が相対的に強い。¹
• EBV関連胃癌、自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）、遺伝性びまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） 胃癌など別経路もある。
• Lauren分類Lauren classification Lauren分類（Lauren classification）Lauren classification（Lauren分類） の腸型 intestinal type 腸型（intestinal type） intestinal type（腸型） は腺管形成 tubule formation 腺管形成（tubule formation） tubule formation（腺管形成） と腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） 背景、びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） は低結合性細胞・印環細胞signet ring cell 印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞） と浸潤性増殖が特徴である。

前癌病変と内視鏡監視

腸型intestinal type 腸型（intestinal type）intestinal type（腸型） の胃腺癌 gastric adenocarcinoma 胃腺癌（gastric adenocarcinoma） gastric adenocarcinoma（胃腺癌） は、H. pyloriや自己免疫性胃炎 autoimmune gastritis 自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis） autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎） による慢性萎縮性胃炎 chronic atrophic gastritis 慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis） chronic atrophic gastritis（慢性萎縮性胃炎） から腸上皮化生 intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生）、異形成を経て生じる。H. pyloriは胃MALTリンパ腫の原因にもなり、限局例では陽性・一部の陰性例とも除菌を初期治療として検討する。反応不十分例や進行例は、放射線や抗CD20抗体 anti-CD20 antibody 抗CD20抗体（anti-CD20 antibody） anti-CD20 antibody（抗CD20抗体） を含む薬物療法を選ぶ。H. pyloriを検査して陽性なら除菌し、治癒を確認する。除菌は非萎縮性慢性胃炎 chronic gastritis 慢性胃炎（chronic gastritis） chronic gastritis（慢性胃炎） を治癒させ、萎縮性胃炎atrophic gastritis 萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎） を退縮させうるほか、これらの病態にある患者の胃癌リスクを下げる。²

前癌病変precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） の層別は、萎縮と腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） の範囲と程度を示すOLGA/OLGIMのステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） で決める。欧州のMAPS IIIは、内視鏡的に広範（Kimura C3以上、EGGIM 5以上）、または組織学的に進行した萎縮性胃炎 atrophic gastritis 萎縮性胃炎（atrophic gastritis） atrophic gastritis（萎縮性胃炎） （高度の萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）、前庭部と体部の両方に及ぶ変化、OLGA/OLGIM III/IV）の患者を、出身国を問わず3年ごとに質の高い内視鏡で追跡する。逆に、前庭部に限局した軽度〜中等度の萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） には、家族歴、不完全型腸上皮化生incomplete intestinal metaplasia不完全型腸上皮化生（incomplete intestinal metaplasia）incomplete intestinal metaplasia（不完全型腸上皮化生）、H. pylori感染の持続が無ければ監視を行わない（臨床で見つかる大半がこの群である）。³ 生検は前庭部と体部の少なくとも2部位から採り、別々の容器で提出する。² 集団レベルの内視鏡スクリーニングは、高リスク地域（年齢調整罹患率age-adjusted incidence rate 年齢調整罹患率（age-adjusted incidence rate）age-adjusted incidence rate（年齢調整罹患率） が10万人年あたり20超）で2〜3年ごと、低リスク地域（10未満）では行わない。³

症状

早期は無症状が多い。心窩部epigastrium 心窩部（epigastrium）epigastrium（心窩部） 不快感、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、体重減少、貧血、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、嘔吐を来す。Virchowリンパ節Virchow nodeVirchowリンパ節（Virchow node）Virchow node（Virchowリンパ節）、Schnitzler転移、Krukenberg腫瘍Krukenberg tumor Krukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍） などは進行例の転移所見である。

診断とTNM

flowchart TD
    A["症状または検診異常"] --> B["上部内視鏡＋複数生検"]
    B --> C["造影CTでN・M評価"]
    C --> D["早期／接合部ではEUSを選択的に使用"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal metastasis'>腹膜転移</span>高リスクでは<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging laparoscopy'>審査腹腔鏡</span>＋洗浄細胞診"]
    E --> F["HER2・PD-L1・MSI/MMR・CLDN18.2などを必要に応じ検査"]

EUSは内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） 候補の深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） だけでなく、CTで判断しにくい局所T分類を補う場合にも選択するが、全例に一律には行わない。CTは腹膜播種 peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination） peritoneal dissemination（腹膜播種） の除外感度に限界があるため、cT3–4、cN陽性、低結合性組織型、腹膜転移peritoneal metastasis 腹膜転移（peritoneal metastasis）peritoneal metastasis（腹膜転移） 疑いなどでは審査腹腔鏡 staging laparoscopy 審査腹腔鏡（staging laparoscopy） staging laparoscopy（審査腹腔鏡） を検討し、施行時は洗浄細胞診を組み合わせる。⁴

N分類は転移リンパ節 metastatic lymph node 転移リンパ節（metastatic lymph node） metastatic lymph node（転移リンパ節） 数、M1は遠隔転移・腹膜転移peritoneal metastasis 腹膜転移（peritoneal metastasis）peritoneal metastasis（腹膜転移） である。病期群stage group 病期群（stage group）stage group（病期群） は現行AJCC/UICCで確認する。進行癌ではHER2、PD-L1、MSI/MMRなどを治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） へ組み込み、CLDN18.2は検証済み判定法と適応条件に従って評価する。⁵

まとめ

• 胃内視鏡生検 endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy） endoscopic biopsy（内視鏡生検） で確定し、CTと必要時腹腔鏡で隠れた腹膜播種 peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination） peritoneal dissemination（腹膜播種） を探す。
• 組織型とHER2、PD-L1、MSI/MMR、CLDN18.2が進行癌の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） へ直結する。