食道癌の放射線・外科・薬物療法

🧠 全体像：食道癌 esophageal cancer 食道癌（esophageal cancer） esophageal cancer（食道癌） 治療では根治可能性と同時に栄養経路を確保する。表在癌は内視鏡治療 endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療）、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 局所進行癌は術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） ＋手術、頸部食道cervical esophagus 頸部食道（cervical esophagus）cervical esophagus（頸部食道） SCCや手術不能例は根治的化学放射線療法 definitive chemoradiotherapy 根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy） definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法） が軸となる。

治療アルゴリズム

flowchart TD
    A["組織型・部位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor, node, metastasis'>TNM</span>・PS・栄養"] --> B["粘膜内でリンパ節リスクが低い"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>局所進行"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>／手術不適"]
    A --> E["遠隔転移"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic resection'>内視鏡的切除</span>"]
    C --> G["組織型に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophagectomy'>食道切除</span>"]
    D --> H["根治的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concurrent chemoradiotherapy, CRT'>同時化学放射線療法</span>"]
    E --> I["分子検査に基づく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>＋症状緩和"]

局所治療

• 内視鏡的粘膜切除endoscopic mucosal resection (EMR)内視鏡的粘膜切除（endoscopic mucosal resection (EMR)）endoscopic mucosal resection (EMR)（内視鏡的粘膜切除）／粘膜下層剥離術submucosal dissection (ESD) 粘膜下層剥離術（submucosal dissection (ESD)）submucosal dissection (ESD)（粘膜下層剥離術） は、リンパ節転移リスクの低い表在病変で選択する。
• 食道切除esophagectomy 食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除） では腫瘍部と所属リンパ節を切除し、胃管を中心に再建する。Ivor Lewis、McKeown、経裂孔法transhiatal approach (transhiatal esophagectomy) 経裂孔法（transhiatal approach (transhiatal esophagectomy)）transhiatal approach (transhiatal esophagectomy)（経裂孔法） などを部位と患者因子で選ぶ。
• 切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 局所進行癌の術前・周術期治療は組織型と地域標準で選ぶ。腺癌では、術前4コースと術後4コースからなる周術期FLOTがESOPEC試験で術前CROSS型化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） より全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を改善した。¹ 扁平上皮癌（SCC）では術前化学放射線療法 neoadjuvant chemo-radiotherapy 術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy） neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法） ＋手術が確立した選択肢だが、CROSSレジメンだけを唯一の標準とみなさず、地域で検証された化学療法・化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） を用いる。²
• 根治的CRTCRT（cardiac resynchronization therapy）はSCCで特に重要で、手術不能・拒否・臓器温存nephron-sparing 臓器温存（nephron-sparing）nephron-sparing（臓器温存） 希望などで用いる。
• 緩和照射、腔内照射intracavital irradiation腔内照射（intracavital irradiation）intracavital irradiation（腔内照射）、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） は嚥下障害を改善し得るが、瘻孔・穿孔・出血リスクを評価する。

全身療法の現在地

白金＋フルオロピリミジン fluoropyrimidineフルオロピリミジン（fluoropyrimidine） fluoropyrimidine（フルオロピリミジン）、カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）＋パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）などを周術期・CRTで用いる。進行・再発では組織型、PD-L1、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）、MSI/dMMRに応じ免疫療法や抗HER2療法 anti-HER2 therapy 抗HER2療法（anti-HER2 therapy） anti-HER2 therapy（抗HER2療法） を組み合わせる。術前CRT後R0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） で病理学的残存病変があるstage II/IIIでは、補助ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）がDFSを延長した。これはDFSの根拠であり、同じ試験からOS改善まで自動的に断定しない。³

「化学療法単独は生存を改善しない」という歴史的な一括評価は、現在の進行癌に一般化できない。現行NCI PDQでも化学免疫療法 chemoimmunotherapy 化学免疫療法（chemoimmunotherapy） chemoimmunotherapy（化学免疫療法） を含む全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢である。

支持療法

経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） を優先し、鼻腸管、胃瘻gastrostomy胃瘻（gastrostomy）gastrostomy（胃瘻）・空腸瘻jejunostomy 空腸瘻（jejunostomy）jejunostomy（空腸瘻） を閉塞部位と根治計画に合わせる。誤嚥、再栄養症候群refeeding syndrome再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群）、体重減少を管理し、治療前から栄養介入する。

まとめ

• 表在、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）、転移の4群で治療の軸を決める。
• 嚥下・栄養の維持は抗腫瘍治療と同時に行う。