Epstein-Barr virus

🧠 全体像：EBVは「B細胞に住み着く」という一点から、良性の伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） にも複数の悪性腫瘍にも姿を変えるウイルスとして読む。唾液を介して広がり（俗称「キス病Kissing diseaseキス病（Kissing disease）Kissing disease（キス病）」）、CD21を受容体としてB細胞に感染して潜伏する——このB細胞指向性 directionality 指向性（directionality） directionality（指向性） そのものが、Burkittリンパ腫Burkitt lymphomaBurkittリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（Burkittリンパ腫）・上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）・Hodgkinリンパ腫Hodgkin lymphoma Hodgkinリンパ腫（Hodgkin lymphoma）Hodgkin lymphoma（Hodgkinリンパ腫） という一見バラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ラな腫瘍の共通項になっている。宿主の免疫状態（マラリア流行地、AIDS、健常）によってどのタイプの腫瘍が前景に出るかが変わる点が最大の学習ポイントであり、伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） の症状そのもの（発熱・咽頭炎・脾腫）も、感染B細胞そのものではなくそれを叩くCD8陽性T細胞 CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell） CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） の反応性増殖が作っている。

微生物学的な特徴

ヘルペスウイルス科Herpesviridae ヘルペスウイルス科（Herpesviridae）Herpesviridae（ヘルペスウイルス科） に共通する構造（線状dsDNA、核膜nuclear envelope 核膜（nuclear envelope）nuclear envelope（核膜） 由来のエンベロープ、正20面体icosahedral 正20面体（icosahedral）icosahedral（正20面体） カプシド capsidカプシド（capsid） capsid（カプシド）、核内複製 endomitosis内複製（endomitosis） endomitosis（内複製）、生涯潜伏感染）はHSV-1のノートを参照。EBVはHHV-4とも呼ばれ、B細胞に潜伏感染を確立する点が他のヒトヘルペスウイルス human herpes virus, HHV ヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV） human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス） と一線を画す。上咽頭上皮細胞・唾液腺・リンパ組織にも感染する。世界の成人の約90%が抗体陽性という、きわめてありふれたウイルスである。

病原性の仕組み

口腔咽頭上皮細胞で複製したのち、CD21を受容体としてB細胞に結合・感染し、B細胞内に生涯にわたる潜伏感染を確立する。感染B細胞の表面に提示されたウイルス抗原に対してCD8陽性T細胞CD8-positive T cellCD8陽性T細胞（CD8-positive T cell）CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞）が反応性に増殖し、この活性化T細胞が末梢血塗抹標本 peripheral blood smear 末梢血塗抹標本（peripheral blood smear） peripheral blood smear（末梢血塗抹標本） 上の異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） （Downey細胞Downey cellDowney細胞（Downey cell）Downey cell（Downey細胞））として観察される。

flowchart TD
  A["唾液を介したEBV初感染"] --> B["口腔咽頭上皮で複製"]
  B --> C["CD21を介しB細胞へ感染・潜伏確立"]
  C --> D["感染B細胞の増殖"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD8-positive T cell'>CD8陽性T細胞</span>が反応性に増殖"]
  E --> F["末梢血の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical lymphocyte'>異型リンパ球</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Downey cell'>Downey細胞</span>）"]
  E --> G["全身リンパ節腫脹・脾腫"]
  B --> H["咽頭炎・肝炎"]

💡 異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） はEBVに感染した細胞そのものではない。 Downey細胞Downey cell Downey細胞（Downey cell）Downey cell（Downey細胞） はEBV感染B細胞を攻撃する反応性CD8陽性T細胞 CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell） CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） であり、発熱・咽頭炎・脾腫という伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） の症状の多くはウイルスの直接障害ではなくこの免疫応答の結果である。

感染経路と疫学

• 唾液・呼吸器分泌物が主経路（俗称「キス病Kissing diseaseキス病（Kissing disease）Kissing disease（キス病）」）。思春期・若年成人adolescent and young adult 思春期・若年成人（adolescent and young adult）adolescent and young adult（思春期・若年成人） での初感染は症候性の伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） として顕在化しやすいが、幼児期の初感染は無症候〜軽微な咽頭炎にとどまることが多い
• 潜伏期は通常4〜6週間
• B細胞への生涯潜伏感染が成立するため、免疫抑制下での再活性化が移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患）の背景になる

起こす疾患

詳細な臨床像・診断・鑑別は伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）に譲り、ここではEBVが起こす病像の全体を俯瞰する。

⭐ c-myc転座の型による疫学の違いは頻出ポイント。 地方病endemic disease 地方病（endemic disease）endemic disease（地方病） 型＝マラリア流行地・顎、散発sporadic 散発（sporadic）sporadic（散発） 型＝腹部（回盲部ileocecal region回盲部（ileocecal region）ileocecal region（回盲部））、免疫不全関連型＝AIDS、という対応を押さえる。

診断

VCA-IgM陽性かつEBNA陰性が急性初感染を支持する組み合わせである。異好性抗体陰性heterophile antibody-negative 異好性抗体陰性（heterophile antibody-negative）heterophile antibody-negative（異好性抗体陰性） が続く場合はCMV、急性HIV感染、トキソプラズマ症toxoplasmosis トキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症） などの単核球症様症候群 mononucleosis-like syndrome 単核球症様症候群（mononucleosis-like syndrome） mononucleosis-like syndrome（単核球症様症候群） を鑑別に加える。

治療と予防

• 伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） は支持療法が基本。抗ウイルス薬・副腎皮質ステロイドはルーチンには使わない¹。抗菌薬も細菌の合併が無ければ不要
• ⚠️ 誤ってアモキシシリンやアンピシリンを投与すると、斑状丘疹状maculopapular 斑状丘疹状（maculopapular）maculopapular（斑状丘疹状） の発疹を生じることがある。 EBV感染を疑わずに細菌性咽頭炎 bacterial pharyngitis 細菌性咽頭炎（bacterial pharyngitis） bacterial pharyngitis（細菌性咽頭炎） として処方した際の典型的な落とし穴で、持続的なペニシリンアレルギーを意味しない
• ⚠️ 脾腫による脾破裂 Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen） Ruptured Spleen（脾破裂） を避けるため、発症から3週間は運動競技に参加しない。その後の復帰時期は、患者と相談して個別に決める¹
• 移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD 移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患） （同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） 後）：管理は予防、EBV DNA量を監視して血中で増えた段階で介入する先制治療 preemptive therapy先制治療（preemptive therapy） preemptive therapy（先制治療）、発症後の治療の3つに分かれる。第一選択はリツキシマブ（抗CD20抗体anti-CD20 antibody 抗CD20抗体（anti-CD20 antibody）anti-CD20 antibody（抗CD20抗体） で感染B細胞を除く）・免疫抑制の減量・EBV特異的細胞傷害性T細胞 cytotoxic T cell 細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell） cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞） 療法で、化学療法は移植後の患者に耐えにくいため再発・難治例 relapsed or refractory disease 再発・難治例（relapsed or refractory disease） relapsed or refractory disease（再発・難治例） に回す。抗ウイルス薬はEBVに効かず、勧められない²。💡 増殖しているのは潜伏感染したB細胞そのもので、ウイルスDNAポリメラーゼviral DNA polymerase ウイルスDNAポリメラーゼ（viral DNA polymerase）viral DNA polymerase（ウイルスDNAポリメラーゼ） を使う溶解複製が病態の主役ではないため、と理解するとよい
• ワクチンは実用化されていない

まとめ

• EBVはHHV-4とも呼ばれるヘルペスウイルス科 Herpesviridae ヘルペスウイルス科（Herpesviridae） Herpesviridae（ヘルペスウイルス科） の一員で、CD21を介してB細胞に感染し生涯潜伏する。唾液感染で成人の約90%が抗体陽性となる。
• 伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） の症状（発熱・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）・リンパ節腫脹・脾腫）は、感染B細胞そのものではなく、それを叩く反応性CD8陽性T細胞 CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell） CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） （Downey細胞Downey cellDowney細胞（Downey cell）Downey cell（Downey細胞））の増殖が作っている。
• 口腔毛状白板症oral hairy leukoplakia 口腔毛状白板症（oral hairy leukoplakia）oral hairy leukoplakia（口腔毛状白板症） のほか、Burkittリンパ腫Burkitt lymphoma Burkittリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（Burkittリンパ腫） （c-myc転座、地方病endemic disease 地方病（endemic disease）endemic disease（地方病） 型/散発sporadic 散発（sporadic）sporadic（散発） 型/免疫不全関連型）、上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）、Hodgkinリンパ腫Hodgkin lymphoma Hodgkinリンパ腫（Hodgkin lymphoma）Hodgkin lymphoma（Hodgkinリンパ腫） （Reed-Sternberg細胞Reed-Sternberg cellReed-Sternberg細胞（Reed-Sternberg cell）Reed-Sternberg cell（Reed-Sternberg細胞））、血球貪食性リンパ組織球症hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH 血球貪食性リンパ組織球症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH（血球貪食性リンパ組織球症） という複数の重篤な病態と関連する。
• 診断はVCA-IgM陽性・EBNA陰性を軸に、異好性抗体検査heterophile antibody test 異好性抗体検査（heterophile antibody test）heterophile antibody test（異好性抗体検査） の偽陰性（5歳未満の小児、成人の発症第1週）を補って評価する。
• 伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） の治療は支持療法で、誤投与のアモキシシリン/アンピシリンによる発疹はむしろ診断的ヒントになる。脾破裂リスクsplenic rupture risk 脾破裂リスク（splenic rupture risk）splenic rupture risk（脾破裂リスク） から発症後3週間は運動競技を避ける。
• 移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD 移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患） には、リツキシマブ・免疫抑制の減量・EBV特異的T細胞療法を用い、抗ウイルス薬は効かない。