Bickerstaff脳幹脳炎

🧠 全体像：Bickerstaff脳幹脳炎 Bickerstaff brainstem encephalitis Bickerstaff脳幹脳炎（Bickerstaff brainstem encephalitis） Bickerstaff brainstem encephalitis（Bickerstaff脳幹脳炎） （BBE）は、Miller Fisher症候群Miller Fisher syndromeMiller Fisher症候群（Miller Fisher syndrome）Miller Fisher syndrome（Miller Fisher症候群）（MFS）と同じ抗GQ1b抗体症候群anti-GQ1b antibody syndrome抗GQ1b抗体症候群（anti-GQ1b antibody syndrome）anti-GQ1b antibody syndrome（抗GQ1b抗体症候群）の仲間でありながら、意識障害という中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） が前面に出る点で像が変わる。外眼筋麻痺external ophthalmoplegia外眼筋麻痺（external ophthalmoplegia）external ophthalmoplegia（外眼筋麻痺）・運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） はMFSと共通し、GQ1bが動眼・滑車trochlea滑車（trochlea）trochlea（滑車）・外転神経abducens nerve 外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経） と筋紡錘 muscle spindle 筋紡錘（muscle spindle） muscle spindle（筋紡錘） Ia求心線維 afferent fiber 求心線維（afferent fiber） afferent fiber（求心線維） に濃く分布することで説明できるが、GQ1bは脳幹網様体 brainstem reticular formation 脳幹網様体（brainstem reticular formation） brainstem reticular formation（脳幹網様体） にも発現しており、そこへの関与が意識障害を生むと考えられている¹。「MFS＝腱反射消失 loss of deep tendon reflexes腱反射消失（loss of deep tendon reflexes） loss of deep tendon reflexes（腱反射消失）、BBE＝腱反射亢進 hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia） hyperreflexia（腱反射亢進）」という単純な対比は誤解を招く——BBEの腱反射は低下・消失が58%と最多で、亢進はむしろ34%にとどまる²。意識障害の有無こそが最も安定した鑑別点である。

抗GQ1b抗体症候群の中での位置づけ

BBEとMFSは、意識障害の有無で便宜的に分けられているだけで、単一のスペクトラムの両端を占めるにすぎない。581例を解析した研究では、意識清明で腱反射消失 loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes） loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） があればFS、意識障害があればBBEと分類したうえで、両群の血清抗GQ1b IgG抗体陽性率（BBE 68%・FS 83%）、先行するCampylobacter jejuni感染（23%・21%）、髄液蛋白細胞解離albuminocytologic dissociation 髄液蛋白細胞解離（albuminocytologic dissociation）albuminocytologic dissociation（髄液蛋白細胞解離） （46%・76%）、頭部MRI異常（11%・2%）、脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） 異常（57%・25%）がいずれも近い値を示し、詳細な電気生理検査 electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study） electrophysiologic study（電気生理検査） でも両群にヒラメ筋 soleus ヒラメ筋（soleus） soleus（ヒラメ筋） H反射消失が共通して高頻度に見られた³。先行感染preceding infection先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染）・分子相同性molecular mimicry分子相同性（molecular mimicry）molecular mimicry（分子相同性）・免疫治療の総論 common features 総論（common features） common features（総論） はギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）が担うので、ここではBBEに固有の差分だけを扱う。

💡 BBEはFSより中枢神経の関与が強いだけで、末梢の機序（GQ1bが濃い部位への抗体結合）は共有している。 だからこそ外眼筋麻痺 external ophthalmoplegia外眼筋麻痺（external ophthalmoplegia） external ophthalmoplegia（外眼筋麻痺）・運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） の像がMFSとほぼ同じに見える。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preceding infection'>先行感染</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper respiratory tract infection'>上気道感染</span>・胃腸炎など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cross-reactivity'>交差反応性</span>のIgG<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-GQ1b antibody'>抗GQ1b抗体</span>"]
    B --> C["GQ1bが濃い部位へ結合"]
    C --> D["動眼・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trochlea'>滑車</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abducens nerve'>外転神経</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='external ophthalmoplegia'>外眼筋麻痺</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle spindle'>筋紡錘</span>Ia<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afferent fiber'>求心線維</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ataxia'>運動失調</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brainstem reticular formation'>脳幹網様体</span><br>→ 意識障害"]
    D --> G["MFSと共通する<br>末梢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reversible nodopathy'>可逆性ノドパチー</span>"]
    E --> G
    F --> H["中枢神経の関与<br>（詳細な機序は未確定）"]
    G --> I["多くは自然に改善"]
    H --> I

意識障害は脳幹網様体 brainstem reticular formation 脳幹網様体（brainstem reticular formation） brainstem reticular formation（脳幹網様体） の機能障害によって生じると考えられているが、その機序は完全には解明されていない¹。

⚠️ 腱反射は一様ではない。 Odakaの62例シリーズでは腱反射低下 hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia） hyporeflexia（腱反射低下）・消失が58%と最も多く、正常が8%、亢進が34%にとどまった²。ただし34%という値は自然な有病割合 prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion） prevalence proportion（有病割合） ではない。 この62例シリーズの組み入れ基準 inclusion criteria 組み入れ基準（inclusion criteria） inclusion criteria（組み入れ基準） そのものが「意識障害または腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）」であり、腱反射亢進hyperreflexia 腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進） は意識障害の代替となる登録要件だった⁴。つまり腱反射亢進 hyperreflexia 腱反射亢進（hyperreflexia） hyperreflexia（腱反射亢進） 例の一部は、その所見があったからこそBBEとして登録されている——34%は自然史 Natural History 自然史（Natural History） Natural History（自然史） というより、この基準に条件づけ conditioning 条件づけ（conditioning） conditioning（条件づけ） られた値として読む必要がある。「意識障害の有無」で見るほうが、「腱反射の方向」で見るより確実である。

疫学と先行感染

先行感染preceding infection 先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染） は約半数の症例で確認され、上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） が最多で、下気道感染lower respiratory tract infection下気道感染（lower respiratory tract infection）lower respiratory tract infection（下気道感染）・胃腸炎が続く。神経症状が出るまでの潜伏期は平均10日前後である（小児例のレビュー）¹。先行するCampylobacter jejuni感染はBBEの23%で確認され、頻度はMFS（21%）とほぼ変わらない³。

臨床像

診断

• 抗GQ1b IgG抗体：陽性率は66〜68%程度²³。陰性でもBBEを否定しない。
• 髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）：蛋白細胞解離 albuminocytologic dissociation 蛋白細胞解離（albuminocytologic dissociation） albuminocytologic dissociation（蛋白細胞解離） はFS（76%）よりBBE（46%）で頻度が低い³。
• 頭部MRI：異常所見の頻度はFS（2%）よりBBEで高い（11%）が、それでも多数は正常にとどまる³。正常MRIMRI（magnetic resonance imaging）はBBEを否定しない。
• 脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）：BBEの57%で異常を示し、FS（25%）より高頻度である³。
• 神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）：BBE・FSいずれもヒラメ筋 soleus ヒラメ筋（soleus） soleus（ヒラメ筋） H反射の消失が高頻度な一方、感覚神経伝導sensory nerve conduction 感覚神経伝導（sensory nerve conduction）sensory nerve conduction（感覚神経伝導） そのものは保たれることが多い³。

鑑別

意識障害と外眼筋麻痺 external ophthalmoplegia外眼筋麻痺（external ophthalmoplegia） external ophthalmoplegia（外眼筋麻痺）・運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） が同時に来る病態を、危険度の高いものから順に外していく。

⚠️ 意識・注意の変容を見たら、まずチアミン欠乏 thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency） thiamine deficiency（チアミン欠乏） を除外する。 BBEを疑う状況でも、抗体検査の結果を待つ間にチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を補充する判断を遅らせてはならない。

治療と経過観察

急性期免疫治療のランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） はFS・BBEを含めて1件も存在せず、選択基準を満たす前向き対照試験も見つかっていない²。後方視的retrospectively 後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的） な症例集積では、ステロイド単独（13例中11例）・IVIg単独（2例中2例）・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） 単独（14例中8例）のいずれも6か月時点で高い無症状率を示したが、対照のない小規模な集積であり、特定の治療が優れているという根拠にはならない²。

• 気道の危機・嚥下障害・独歩喪失loss of independent ambulation 独歩喪失（loss of independent ambulation）loss of independent ambulation（独歩喪失） が迫る場合は、免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）を含む治療を確定検査の完了前に開始することを考慮する（MFSと同様の判断枠組み）。
• ⚠️ 人工呼吸管理mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理） を要する例が16%に上る²。意識障害があるぶん、球症状bulbar symptoms球症状（bulbar symptoms）bulbar symptoms（球症状）・気道保護airway protection 気道保護（airway protection）airway protection（気道保護） の評価はMFSより一段慎重に行う。
• 免疫治療の実施率自体は高く、小児例のレビューでは83%以上が何らかの免疫治療（ステロイド・IVIg・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） の単独または併用）を受けている¹。

予後

成人62例のシリーズでは、6か月時点で66%が完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） し、異常感覚paresthesia異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚）・四肢筋力低下limb weakness 四肢筋力低下（limb weakness）limb weakness（四肢筋力低下） の残存が14%、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・歩行障害gait disturbance 歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害） の残存が9%、死亡が4.8%（気道閉塞・突然の心肺停止 cardiopulmonary arrest心肺停止（cardiopulmonary arrest） cardiopulmonary arrest（心肺停止）・出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞））であった²。小児74例のレビューでは、後遺症sequela 後遺症（sequela）sequela（後遺症） なしが70%、何らかの後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） ありが18%、死亡が2.7%と報告されている¹。MFSより重症度が高い集団であることは間違いないが、大半は回復する。

まとめ

• BBEはMFSと同じ抗GQ1b抗体症候群 anti-GQ1b antibody syndrome 抗GQ1b抗体症候群（anti-GQ1b antibody syndrome） anti-GQ1b antibody syndrome（抗GQ1b抗体症候群） のスペクトラムに属し、意識障害の有無で便宜的に分けられるだけで、末梢の機序（GQ1bが濃い部位への抗体結合）は共有している。
• 意識障害は脳幹網様体 brainstem reticular formation 脳幹網様体（brainstem reticular formation） brainstem reticular formation（脳幹網様体） の機能障害によって生じると考えられるが、機序は完全には解明されていない。
• 腱反射は低下・消失が58%と最多で、亢進は34%にとどまる——「BBE＝腱反射亢進 hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia） hyperreflexia（腱反射亢進）」という単純化は不正確。
• 抗GQ1b抗体anti-GQ1b antibody 抗GQ1b抗体（anti-GQ1b antibody）anti-GQ1b antibody（抗GQ1b抗体） 陽性率は66〜68%、頭部MRI異常は11%程度でFSより高いが、正常例が多数を占める。
• 免疫治療のRCTは存在せず、後方視的retrospectively 後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的） データはIVIg・ステロイド・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） いずれの優位性も証明していない。
• 人工呼吸管理mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理） を要する例が16%に上り、MFSより気道・球機能の監視を強める必要がある。
• 予後は概して良好（完全寛解complete remission 完全寛解（complete remission）complete remission（完全寛解） 66%、死亡4.8%）だが、MFSより重症例が多い。