Miller Fisher症候群

🧠 全体像：Miller Fisher症候群 Miller Fisher syndrome Miller Fisher症候群（Miller Fisher syndrome） Miller Fisher syndrome（Miller Fisher症候群） は、外眼筋麻痺external ophthalmoplegia外眼筋麻痺（external ophthalmoplegia）external ophthalmoplegia（外眼筋麻痺）・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）・腱反射消失loss of deep tendon reflexes腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失）という三徴と抗GQ1b抗体anti-GQ1b antibody抗GQ1b抗体（anti-GQ1b antibody）anti-GQ1b antibody（抗GQ1b抗体）の2本が幹である。ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）の一型でありながら、その中核像である「下肢から上行する四肢筋力低下 limb weakness四肢筋力低下（limb weakness） limb weakness（四肢筋力低下）」を欠き、代わりに脳神経の側から始まるという点で像がちょうど反転している。三徴を暗記する必要はない——抗GQ1b IgGが結合する場所（動眼・滑車trochlea滑車（trochlea）trochlea（滑車）・外転神経abducens nerve外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経）、筋紡錘muscle spindle 筋紡錘（muscle spindle）muscle spindle（筋紡錘） のIa求心線維 afferent fiber求心線維（afferent fiber） afferent fiber（求心線維）、後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節））を並べれば、症候はそこから出てくる。多くは免疫治療なしで自然に軽快するが、球麻痺bulbar palsy球麻痺（bulbar palsy）bulbar palsy（球麻痺）・呼吸筋麻痺respiratory muscle paralysis 呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis）respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺） へ広がる例があるため、治療を控える判断と監視を緩める判断は別物である。

ギラン・バレー症候群のなかでの位置づけ

MFSはGBSのまれな亜型であり、通常は四肢の筋力低下を伴わない¹。先行感染preceding infection先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染）・分子相同性molecular mimicry分子相同性（molecular mimicry）molecular mimicry（分子相同性）・免疫治療の総論 common features 総論（common features） common features（総論） はギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）が担うので、ここではMFSに固有の差分だけを扱う。

現在は抗GQ1b抗体症候群 anti-GQ1b antibody syndrome 抗GQ1b抗体症候群（anti-GQ1b antibody syndrome） anti-GQ1b antibody syndrome（抗GQ1b抗体症候群） という、より広いくくりの中に置いて理解する。この枠組みはMFS・Bickerstaff脳幹脳炎Bickerstaff brainstem encephalitisBickerstaff脳幹脳炎（Bickerstaff brainstem encephalitis）Bickerstaff brainstem encephalitis（Bickerstaff脳幹脳炎）・GBSの眼筋麻痺 ophthalmoplegia 眼筋麻痺（ophthalmoplegia） ophthalmoplegia（眼筋麻痺） 型を束ね、さらに三徴を全部は満たさない型——失調も腱反射消失 loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes） loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） も欠く急性眼球運動障害 impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)） impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）、急性前庭症候群acute vestibular syndrome急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群）、視神経病変、急性感覚性失調性ニューロパチーacute sensory ataxic neuropathy 急性感覚性失調性ニューロパチー（acute sensory ataxic neuropathy）acute sensory ataxic neuropathy（急性感覚性失調性ニューロパチー） ——まで含む²。

⭐ アジアではGBSの15〜25%をMFSが占めるのに対し、欧米では約5%にとどまる¹。日本で「GBSらしくないGBS」に出会う頻度は教科書の記述より高いと考えてよい。発症率は100万人あたり1〜2、男女比2:1で男性に多く、平均発症年齢は43.6歳である¹。

先行感染preceding infection 先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染） は約2/3で上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） または下痢が確認され、原因としてCampylobacter jejuni・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）・EBウイルスEpstein-Barr virusEBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス）・HIVHIV（human immunodeficiency virus）が挙げられる。潜伏期は平均10日¹。抗GQ1b抗体症候群anti-GQ1b antibody syndrome 抗GQ1b抗体症候群（anti-GQ1b antibody syndrome）anti-GQ1b antibody syndrome（抗GQ1b抗体症候群） 全体では上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） が優位で、神経症状までの間隔は通常1〜3週である²。

三徴は抗体の分布から出てくる

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preceding infection'>先行感染</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper respiratory tract infection'>上気道感染</span>・下痢）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cross-reactivity'>交差反応性</span>のIgG<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-GQ1b antibody'>抗GQ1b抗体</span>"]
    B --> C["GQ1bが濃い部位へ結合"]
    C --> D["動眼・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trochlea'>滑車</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abducens nerve'>外転神経</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='external ophthalmoplegia'>外眼筋麻痺</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle spindle'>筋紡錘</span>のIa<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afferent fiber'>求心線維</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ataxia'>運動失調</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal root ganglion (DRG)'>後根神経節</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss of deep tendon reflexes'>腱反射消失</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement activation'>補体活性化</span>により<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nodal region (node of Ranvier)'>絞輪部</span>の機能が落ちる<br>脱髄には至らない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reversible nodopathy'>可逆性ノドパチー</span>"]
    E --> G
    F --> G
    G --> H["多くは数週〜数か月で自然に改善"]

GQ1bというガングリオシド ganglioside ガングリオシド（ganglioside） ganglioside（ガングリオシド） は動眼・滑車trochlea滑車（trochlea）trochlea（滑車）・外転神経abducens nerve外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経）、筋紡錘muscle spindle 筋紡錘（muscle spindle）muscle spindle（筋紡錘） のIa求心線維 afferent fiber求心線維（afferent fiber） afferent fiber（求心線維）、後根神経節dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） に濃く分布しており、三徴はこの分布にそのまま対応する²。

💡 運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） の責任病巣 responsible lesion 責任病巣（responsible lesion） responsible lesion（責任病巣） は小脳ではなく求心路 afferent pathway 求心路（afferent pathway） afferent pathway（求心路） である。 落ちるのは筋紡錘 muscle spindle 筋紡錘（muscle spindle） muscle spindle（筋紡錘） からのIa線維 Ia fiber Ia線維（Ia fiber） Ia fiber（Ia線維） なので、機序としては感覚性運動失調sensory ataxia感覚性運動失調（sensory ataxia）sensory ataxia（感覚性運動失調）の側に立つ。臨床像は小脳性運動失調cerebellar ataxia小脳性運動失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳性運動失調）に似るが病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） は末梢であり、この一点がMFSと脳幹・小脳病変cerebellar lesion 小脳病変（cerebellar lesion）cerebellar lesion（小脳病変） を分ける発想の起点になる。

💡 補体活性化complement activation 補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化） がランビエ絞輪 node of Ranvier ランビエ絞輪（node of Ranvier） node of Ranvier（ランビエ絞輪） 部の機能を一過性に落とすだけで脱髄までは起こさない（可逆性ノドパチーreversible nodopathy可逆性ノドパチー（reversible nodopathy）reversible nodopathy（可逆性ノドパチー））²。軸索も髄鞘も失われないことが、MFSが自然軽快しやすい理由である。

臨床像

診断

• 抗GQ1b IgG抗体：ELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）で70〜90%が陽性となる。ただし10〜30%は陰性であり、陰性を理由にMFSを否定しない¹。
• 髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）：蛋白細胞解離 albuminocytologic dissociation 蛋白細胞解離（albuminocytologic dissociation） albuminocytologic dissociation（蛋白細胞解離） は病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） のピーク時には約90%に認められるが、初回検査で認められるのは半数にとどまる¹。初回が正常でも診断を捨てない。
• 神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）：伝導遅延 conduction delay 伝導遅延（conduction delay） conduction delay（伝導遅延） を伴わずに感覚神経の反応だけが低下・消失する像を示しうる¹。脱髄型demyelinating type 脱髄型（demyelinating type）demyelinating type（脱髄型） GBSの所見（伝導速度conduction velocity 伝導速度（conduction velocity）conduction velocity（伝導速度） 低下・伝導ブロックconduction block伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック））とは像が異なる。
• MRI：除外のために撮る。正常所見は抗GQ1b抗体症候群 anti-GQ1b antibody syndrome 抗GQ1b抗体症候群（anti-GQ1b antibody syndrome） anti-GQ1b antibody syndrome（抗GQ1b抗体症候群） を否定しない²。

鑑別

眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis) 眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害） と失調が同時に来る病態は限られており、危険度の高いものから順に外していく。

⚠️ 意識・注意の変容を見たら、まずチアミン欠乏 thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency） thiamine deficiency（チアミン欠乏） を潰す。 抗体検査もMRIMRI（magnetic resonance imaging）も結果が出るまで時間がかかるうえ、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） 補充は遅れるほど不可逆になる。三徴が揃っているという安心感が、この一手を遅らせる最大の要因になる。

治療と監視

⭐ MFS単独では免疫治療を要さないことが多い。 予後が良く自然軽快するためである¹。IVIgや血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） をGBSと同じ反射で始めるのではなく、「機能を脅かす所見があるか」で決める。

• 免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）を考慮するのは、嚥下障害・呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） を伴う重症例である¹。
• 気道が脅かされている、嚥下障害がある、独歩independent walking 独歩（independent walking）independent walking（独歩） の喪失が迫っている——このいずれかがあれば、確定検査の完了を待たずに治療を始める²。抗体の結果は数日かかる。
• ⚠️ 免疫治療を見送ることと、監視を緩めることは別である。 連続的なスパイロメトリ spirometry スパイロメトリ（spirometry） spirometry（スパイロメトリ） と球症状 bulbar symptoms 球症状（bulbar symptoms） bulbar symptoms（球症状） の評価が、予定外の挿管を減らす²。最大吸気圧maximal inspiratory pressure (MIP)最大吸気圧（maximal inspiratory pressure (MIP)）maximal inspiratory pressure (MIP)（最大吸気圧）・最大呼気圧maximal expiratory pressure (MEP)最大呼気圧（maximal expiratory pressure (MEP)）maximal expiratory pressure (MEP)（最大呼気圧）と咳嗽力 cough strength 咳嗽力（cough strength） cough strength（咳嗽力） を反復して測り、単回のSpO2SpO2（peripheral oxygen saturation）に頼らない点はギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）と共通である。

予後

致死率は5%未満、回復までの平均は8〜12週である¹。多くの患者が数週から数か月で改善し、1年以内のほぼ完全な回復が近年のコホートでは一般的である²。

まとめ

• MFSは外眼筋麻痺 external ophthalmoplegia外眼筋麻痺（external ophthalmoplegia） external ophthalmoplegia（外眼筋麻痺）・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）・腱反射消失loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） の三徴を示すGBSの一型で、四肢の筋力低下を欠き脳神経側から始まる点でGBSの中核像と反転している。
• 三徴はGQ1bの分布（動眼・滑車trochlea滑車（trochlea）trochlea（滑車）・外転神経abducens nerve外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経）、筋紡錘muscle spindle 筋紡錘（muscle spindle）muscle spindle（筋紡錘） Ia求心線維 afferent fiber求心線維（afferent fiber） afferent fiber（求心線維）、後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節））にそのまま対応し、病態は脱髄を伴わない可逆性ノドパチー reversible nodopathy 可逆性ノドパチー（reversible nodopathy） reversible nodopathy（可逆性ノドパチー） である。
• 運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） の責任病巣 responsible lesion 責任病巣（responsible lesion） responsible lesion（責任病巣） は小脳ではなく求心路 afferent pathway 求心路（afferent pathway） afferent pathway（求心路） であり、機序としては感覚性運動失調 sensory ataxia 感覚性運動失調（sensory ataxia） sensory ataxia（感覚性運動失調） にあたる。
• アジアではGBSの15〜25%を占め、欧米の約5%より明らかに多い。
• 抗GQ1b抗体anti-GQ1b antibody 抗GQ1b抗体（anti-GQ1b antibody）anti-GQ1b antibody（抗GQ1b抗体） は70〜90%で陽性だが10〜30%は陰性、髄液の蛋白細胞解離 albuminocytologic dissociation 蛋白細胞解離（albuminocytologic dissociation） albuminocytologic dissociation（蛋白細胞解離） は初回では半数にとどまる——どちらも陰性で否定しない。
• 意識障害を伴えばチアミン欠乏 thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency） thiamine deficiency（チアミン欠乏） とBickerstaff脳幹脳炎 Bickerstaff brainstem encephalitis Bickerstaff脳幹脳炎（Bickerstaff brainstem encephalitis） Bickerstaff brainstem encephalitis（Bickerstaff脳幹脳炎） を、変動する眼症状 ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)） ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） なら重症筋無力症を、瞳孔異常pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常） と下行性麻痺 descending paralysis 下行性麻痺（descending paralysis） descending paralysis（下行性麻痺） ならボツリヌス症 botulism ボツリヌス症（botulism） botulism（ボツリヌス症） を考える。
• 免疫治療は必須ではないが、嚥下障害・呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） があればIVIgを考慮し、治療を見送る場合でも呼吸・球機能の反復評価は続ける。