腱反射消失

🧠 全体像：腱反射消失 loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes） loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） は、打腱器reflex hammer 打腱器（reflex hammer）reflex hammer（打腱器） で腱を叩いても筋収縮が返ってこないという、二神経性の反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） （求心性のIa線維 Ia fiber Ia線維（Ia fiber） Ia fiber（Ia線維） と遠心性のα運動ニューロン alpha motor neuronα運動ニューロン（alpha motor neuron） alpha motor neuron（α運動ニューロン））のどこかが途絶えていることを示す所見である¹。上位運動ニューロンupper motor neuron, UMN 上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN）upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン） 病変で反射が亢進するのと対照的に、腱反射消失loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） は下位運動ニューロン徴候lower motor neuron sign下位運動ニューロン徴候（lower motor neuron sign）lower motor neuron sign（下位運動ニューロン徴候）——末梢神経・神経根・前根ventral root前根（ventral root）ventral root（前根）・脊髄前角ventral horn 脊髄前角（ventral horn）ventral horn（脊髄前角） のいずれかの障害を意味する¹。⭐ 急性の左右対称性・上行性の消失を見たらギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）を最優先で考える——診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） のどの確実性レベルでも腱反射の低下・消失は必須項目である²。

定義と用語の整理

患者は「反射が無い」ことを自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） できない。腱反射消失loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） は診察者が打腱器 reflex hammer 打腱器（reflex hammer） reflex hammer（打腱器） で誘発して初めて分かる所見であり、患者の訴えは筋力低下・しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・歩行異常として現れることが多い。

NINDSの0〜4段階評価では、0が「反射消失」、1が「低反射（消失させにくいが誘発される）」、2・3が正常範囲（下半分・上半分）、4が亢進（クローヌスclonus クローヌス（clonus）clonus（クローヌス） を含む）と定義される¹。「消失」と「低下」は連続体であり、Jendrassik法Jendrassik maneuver Jendrassik法（Jendrassik maneuver）Jendrassik maneuver（Jendrassik法） （両手を鉤状に組んで引き合う増強手技 reinforcement maneuver増強手技（reinforcement maneuver） reinforcement maneuver（増強手技））を試さずに「消失」と記載してはならない——弱い反射の一部は増強手技 reinforcement maneuver 増強手技（reinforcement maneuver） reinforcement maneuver（増強手技） で初めて誘発される。

⚠️ 左右差・上下肢間の差で判断する。 腱反射の亢進・低下が病的かどうかは、絶対値ではなく左右差・四肢全体のバランスで判断するのが原則である。健常者でも高齢者の足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 反射のように加齢だけで低下することがあり、両側対称の軽度低下を単独で病的所見と決めつけない。

病態生理

腱反射消失loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） の機序は、反射弓reflex arc 反射弓（reflex arc）reflex arc（反射弓） のどこが切れているかで大きく2群に分けて理解する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reflex hammer'>打腱器</span>による腱の伸展刺激"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle spindle'>筋紡錘</span>のIa<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afferent fiber'>求心性線維</span>が興奮"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal root'>脊髄後根</span>を通り<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventral horn'>脊髄前角</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha motor neuron'>α運動ニューロン</span>とシナプスを作る"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha motor neuron'>α運動ニューロン</span>が興奮し遠心性に伝導"]
    D --> E["筋が収縮（反射の完成）"]
    A --> F{"この経路のどこかが<br>途絶えているか"}
    F -->|"末梢神経・神経根の障害"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afferent pathway'>求心路</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='efferent pathway'>遠心路</span>の伝導が途絶<br>（例：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyneuropathy'>多発ニューロパチー</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Guillain-Barré syndrome'>ギラン・バレー症候群</span>）"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventral horn'>脊髄前角</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal root ganglion (DRG)'>後根神経節</span>の障害"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic'>シナプス前</span>後の細胞体そのものが脱落"]
    F -->|"急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal cord transection'>脊髄離断</span>"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal shock'>脊髄ショック</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reflex arc'>反射弓</span>は温存されるが<br>一時的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activation'>賦活</span>されない"]

末梢神経障害では、長さ依存性length-dependent 長さ依存性（length-dependent）length-dependent（長さ依存性） の軸索障害 axonal injury 軸索障害（axonal injury） axonal injury（軸索障害） が最も遠位（アキレス腱Achilles tendonアキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱））から反射を奪うため、アキレス腱反射Achilles reflex アキレス腱反射（Achilles reflex）Achilles reflex（アキレス腱反射） の消失が最初に現れやすい——糖尿病性多発ニューロパチー diabetic polyneuropathy 糖尿病性多発ニューロパチー（diabetic polyneuropathy） diabetic polyneuropathy（糖尿病性多発ニューロパチー） の評価でアキレス腱反射 Achilles reflex アキレス腱反射（Achilles reflex） Achilles reflex（アキレス腱反射） の有無が末梢神経障害のよい予測因子とされるのはこの理屈による¹。一方、脱髄性のギラン・バレー症候群 Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome） Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） では近位筋・近位反射も早期から侵されうる。

💡 急性脊髄障害では、反射消失が「反射弓reflex arc 反射弓（reflex arc）reflex arc（反射弓） が壊れた」ことを意味しない。 急性の脊髄損傷 spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）・脊髄離断spinal cord transection 脊髄離断（spinal cord transection）spinal cord transection（脊髄離断） の直後は脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） により脊髄反射 spinal reflex 脊髄反射（spinal reflex） spinal reflex（脊髄反射） が全般に消失・減弱するが、これは反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） 自体の破壊ではなく脊髄が一時的に賦活 activation 賦活（activation） activation（賦活） されていない状態であり、数日〜数週かけて反射亢進 hyperreflexia反射亢進（hyperreflexia） hyperreflexia（反射亢進）・痙性へ移行していく³。急性期に反射が無いことをもって「末梢神経の問題」と即断しない。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 急性・進行性・対称性の腱反射消失 loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes） loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） は、呼吸不全へ進みうる病態として扱う。 ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） では上行性の対称性筋力低下と腱反射低下 hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia） hyporeflexia（腱反射低下）・消失が中核所見であり、診断確実性のどの段階でも必須項目になっている²。眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）・失調・腱反射消失loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） の三徴を示せばMiller Fisher症候群Miller Fisher syndromeMiller Fisher症候群（Miller Fisher syndrome）Miller Fisher syndrome（Miller Fisher症候群）を考える。呼吸筋力respiratory muscle strength呼吸筋力（respiratory muscle strength）respiratory muscle strength（呼吸筋力）・自律神経（血圧変動、不整脈）を反射所見と同時に評価する。

⚠️ 急性の脊髄離断 spinal cord transection 脊髄離断（spinal cord transection） spinal cord transection（脊髄離断） の直後は、腱反射消失loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） だけで末梢性病変と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） しない。 脊髄ショックspinal shock 脊髄ショック（spinal shock）spinal shock（脊髄ショック） の時期には全身の反射が消失し、この所見だけでは末梢神経障害と区別できない。外傷歴・レベルのある感覚障害・膀胱直腸障害の有無を必ず確認する³。

⚠️ 上位運動ニューロン徴候upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign）upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） （Babinski徴候Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候） 陽性・痙性）との同居を見落とさない。 Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候）陽性と腱反射消失 loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes） loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） が同じ患者に同居する場合、末梢神経と錐体路が同時に障害されている混合病態（亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症）、筋萎縮性側索硬化症amyotrophic lateral sclerosis, ALS筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）amyotrophic lateral sclerosis, ALS（筋萎縮性側索硬化症）など）を疑う。反射消失だけを見て下位運動ニューロン lower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons） lower motor neurons（下位運動ニューロン） 病変と決めつけない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss of deep tendon reflexes'>腱反射消失</span>を確認"] --> B{"分布は"}
    B -->|"左右対称・遠位優位・慢性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyneuropathy'>多発ニューロパチー</span>として評価<br>血糖・甲状腺・B12・電解質・毒物歴"]
    B -->|"左右対称・急性〜亜急性・上行性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Guillain-Barré syndrome'>ギラン・バレー症候群</span>を最優先<br>呼吸・自律神経を直ちに監視"]
    B -->|"外傷後・レベルのある感覚障害"| E["急性脊髄障害（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal shock'>脊髄ショック</span>）を考える"]
    B -->|"限局した神経根領域"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiculopathy'>神経根症</span>として評価<br>画像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiology'>電気生理</span>"]
    D --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Babinski sign'>Babinski徴候</span>陽性を伴うか"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper'>上位</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower motor neurons'>下位運動ニューロン</span>混合病変を疑う"]

所見への対応

腱反射消失loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） そのものは治療対象ではない。所見の消失自体を戻すための介入は無く、原疾患の治療によって反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） の機能が回復するかどうかが問題になる。末梢神経の脱髄が主体であれば免疫治療で数週〜数か月かけて反射が戻りうるが、軸索が変性した場合や前角細胞 anterior horn cell 前角細胞（anterior horn cell） anterior horn cell（前角細胞） が脱落した場合は、原疾患が治まっても反射が永続的に戻らないことがある。反射の再検査は治療効果や病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） のモニタリングとして行う。

まとめ

• 腱反射消失loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） は反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） （求心性Ia線維 Ia fiber Ia線維（Ia fiber） Ia fiber（Ia線維） 〜脊髄前角 ventral horn 脊髄前角（ventral horn） ventral horn（脊髄前角） のα運動ニューロン alpha motor neuron α運動ニューロン（alpha motor neuron） alpha motor neuron（α運動ニューロン） 〜遠心路 efferent pathway遠心路（efferent pathway） efferent pathway（遠心路））のどこかの途絶を示す下位運動ニューロン徴候 lower motor neuron sign 下位運動ニューロン徴候（lower motor neuron sign） lower motor neuron sign（下位運動ニューロン徴候） で、上位運動ニューロンupper motor neuron, UMN 上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN）upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン） 病変の反射亢進 hyperreflexia 反射亢進（hyperreflexia） hyperreflexia（反射亢進） とは対照的な所見である。
• 末梢神経障害では長さ依存性 length-dependent 長さ依存性（length-dependent） length-dependent（長さ依存性） にアキレス腱反射 Achilles reflex アキレス腱反射（Achilles reflex） Achilles reflex（アキレス腱反射） から失われやすい。急性の脊髄離断 spinal cord transection 脊髄離断（spinal cord transection） spinal cord transection（脊髄離断） 直後は脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） で反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） が温存されたまま一時的に消失する点に注意する。
• 急性・進行性・対称性の消失はギラン・バレー症候群 Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome） Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） を最優先で考え、呼吸・自律神経を直ちに監視する。外傷後の消失は脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） を鑑別し、末梢性病変と即断しない。
• Babinski徴候Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候） 陽性など上位運動ニューロン徴候 upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign） upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） との同居は、混合病態（亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症）、ALSなど）を示唆する。
• 所見そのものへの介入は無く、原疾患の治療と病態（脱髄か軸索変性 axonal degeneration 軸索変性（axonal degeneration） axonal degeneration（軸索変性） か）が反射の回復可能性を決める。