反射の診察：深部腱反射・病的反射（Deep tendon reflexes, pyramidal signs）

🧠 全体像：深部腱反射 deep tendon reflex 深部腱反射（deep tendon reflex） deep tendon reflex（深部腱反射） の低下は末梢神経〜脊髄前角 ventral horn 脊髄前角（ventral horn） ventral horn（脊髄前角） の下位運動ニューロン lower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons） lower motor neurons（下位運動ニューロン） 病変を、病的反射pathological reflex 病的反射（pathological reflex）pathological reflex（病的反射） の出現は錐体路（皮質脊髄路）の上位運動ニューロン upper motor neuron, UMN 上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN） upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン） 病変を示唆する。反射の脊髄レベルを覚えておくと、筋力低下の分布と組み合わせて障害の高さを絞り込める。ただし反射所見は単独では診断を決めない——亢進・低下が病的かどうかは左右差・上下肢間の差・四肢全体のバランスで判断し、筋力・感覚・病歴と統合して読む¹。

このノートは「神経学的診察neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察）」PDFを7回に分けたシリーズの第5回。運動系の診察は前のノート、感覚系sensory system 感覚系（sensory system）sensory system（感覚系） の診察は次のノートを参照。

深部腱反射

アキレス腱反射Achilles reflex アキレス腱反射（Achilles reflex）Achilles reflex（アキレス腱反射） は、検者の手で前足部 forefoot 前足部（forefoot） forefoot（前足部） を軽く背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） させて腱に張力をかけた状態で叩打 percussion; tapping 叩打（percussion; tapping） percussion; tapping（叩打） する（張力が抜けていると健常者でも誘発できない）。上肢で日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に評価するのは上腕二頭筋 biceps brachii上腕二頭筋（biceps brachii） biceps brachii（上腕二頭筋）・腕橈骨筋brachioradialis腕橈骨筋（brachioradialis）brachioradialis（腕橈骨筋）・上腕三頭筋triceps brachii 上腕三頭筋（triceps brachii）triceps brachii（上腕三頭筋） の3つで、尺骨ulna 尺骨（ulna）ulna（尺骨） 反射などは補助的な位置づけである。

💡 Jendrassik法Jendrassik maneuverJendrassik法（Jendrassik maneuver）Jendrassik maneuver（Jendrassik法）：反射が弱く判定困難なとき、患者に両手の指を鉤状に組ませ左右に引き合わせることで反射を増強させる補助手技。上肢・下肢いずれの反射も左右で必ず比較する。増強手技reinforcement maneuver 増強手技（reinforcement maneuver）reinforcement maneuver（増強手技） を試さないまま「消失」と記載しない。

💡 Jendrassik法Jendrassik maneuver Jendrassik法（Jendrassik maneuver）Jendrassik maneuver（Jendrassik法） の機序とタイミング。 遠隔筋の随意収縮 voluntary contraction 随意収縮（voluntary contraction） voluntary contraction（随意収縮） による促通 facilitation 促通（facilitation） facilitation（促通） で、γループ（筋紡錘muscle spindle 筋紡錘（muscle spindle）muscle spindle（筋紡錘） の感度上昇）を介するのではなくα運動ニューロン alpha motor neuron α運動ニューロン（alpha motor neuron） alpha motor neuron（α運動ニューロン） を直接促通 facilitation 促通（facilitation） facilitation（促通） する——虚血でIa線維 Ia fiber Ia線維（Ia fiber） Ia fiber（Ia線維） を遮断してもH反射の増強が残ることから示された²。効果は一過性で、経頭蓋磁気刺激 magnetic stimulation 磁気刺激（magnetic stimulation） magnetic stimulation（磁気刺激） による前脛骨筋 tibialis anterior 前脛骨筋（tibialis anterior） tibialis anterior（前脛骨筋） MEPでは握り込みの200〜400ms後にのみ増強がみられ、300msで対照の170%に達した³。したがって「引き合わせている間に、すかさず叩打 percussion; tapping 叩打（percussion; tapping） percussion; tapping（叩打） する」のが正しい使い方になる。

⚠️ 反射所見は思ったより主観的 Subjective主観的（Subjective） Subjective（主観的）。 深部腱反射deep tendon reflex 深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射） の解釈には検者側（叩打percussion; tapping 叩打（percussion; tapping）percussion; tapping（叩打） の力・部位・患者の姿勢）と患者側（緊張・随意抑制）の要因が入り込み、客観性が落ちる。臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） と画像の障害レベルが食い違うときは、腰仙椎lumbosacral spine 腰仙椎（lumbosacral spine）lumbosacral spine（腰仙椎） 移行椎・神経根奇形・furcal nerve（第4腰神経 lumbar 腰神経（lumbar） lumbar（腰神経） が腰神経叢 lumbar plexus 腰神経叢（lumbar plexus） lumbar plexus（腰神経叢） と腰仙骨神経 sacral 仙骨神経（sacral） sacral（仙骨神経） 幹に分岐する変異）といった落とし穴も考える¹。

病的反射

錐体路（皮質脊髄路）の機能障害を示す徴候。ただし診断精度が実測されているのはほぼBabinski徴候 Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign） Babinski sign（Babinski徴候） だけで、他の変法は「Babinskiと同じことを別の刺激部位で見る代用手技」と考えるのがよい。

下肢

⚠️ Babinski徴候Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候） は「高特異度・低感度」。 錐体路障害が確認された症例での実測は感度50.8%（95%CI 41.5-60.1）・特異度99%（95%CI 97.7-100）・陽性尤度比positive likelihood ratio陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比）51.8で、陽性なら錐体路障害をほぼ確定できるが、陰性でも除外はできない⁴。実際、手術を要した頚椎症性脊髄症 myelopathy 脊髄症（myelopathy） myelopathy（脊髄症） 225例でBabinski徴候 Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign） Babinski sign（Babinski徴候） 陽性は33%にすぎず、軽症例（mJOA 14-16）では10%だった⁵。

⚠️ 判定は検者間でぶれる。 神経内科医2名が標準化された手技で行った研究でも観察者間一致はκ=0.73にとどまり⁴、医学生と神経内科医の比較ではκ=0.45まで下がった。同じ研究で指・足の反復叩打 finger/foot tapping 反復叩打（finger/foot tapping） finger/foot tapping（反復叩打） は感度79.5%・特異度88.4%・κ=0.83とBabinski徴候 Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign） Babinski sign（Babinski徴候） （感度49.6%・特異度85.8%）を上回っており、曖昧なときは反復叩打 percussion; tapping 叩打（percussion; tapping） percussion; tapping（叩打） など他の錐体路徴候 pyramidal signs 錐体路徴候（pyramidal signs） pyramidal signs（錐体路徴候） を併用する⁶。

上肢

💡 下肢の病的反射 pathological reflex 病的反射（pathological reflex） pathological reflex（病的反射） は2群に分かれる。 Babinski・Chaddock・Gordon・Oppenheim・Schaefer徴候は、刺激部位こそ違えど足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） の異常な伸展運動（母趾hallux 母趾（hallux）hallux（母趾） 背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） ＋開扇 fanning (of the toes)開扇（fanning (of the toes)） fanning (of the toes)（開扇））を引き出す点で共通し、正常な成人では出現しない（新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） を除く）。一方、Mendel-Bechterew徴候とRossolimo徴候は足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） の底屈 plantarflexion底屈（plantarflexion） plantarflexion（底屈）が陽性所見で、運動パターンが逆である——「陽性＝背屈 dorsiflexion背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈）」と一括りに覚えると取り違えるので、この2つは別枠で覚える。

💡 Hoffmann徴候Hoffmann sign Hoffmann徴候（Hoffmann sign）Hoffmann sign（Hoffmann徴候） はBabinski徴候 Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign） Babinski sign（Babinski徴候） と同格ではない。 頚髄症ではBabinskiより高頻度（225例中68% vs 33%）で、軽症例でも出やすい（46% vs 10%）ため早期の頚髄症を拾う感度は高いが、その裏返しで無症候例にも出うる⁵。変性頚髄症229例と対照807例の検討でも、Hoffmann反射は単独ではなく性・年齢・膝蓋腱反射patellar reflex膝蓋腱反射（patellar reflex）patellar reflex（膝蓋腱反射）・10秒テスト（手の開閉 gating開閉（gating） gating（開閉））と組み合わせて初めてAUCAUC（area under the curve） 0.956の診断能に達した⁷。

まとめ

• 深部腱反射deep tendon reflex 深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射） は上肢（C5〜T1）と下肢（L2〜S1）でそれぞれ脊髄レベルが決まっており、反射の低下・消失は下位運動ニューロン lower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons） lower motor neurons（下位運動ニューロン） 病変を示唆する。ただし病的かどうかは左右差・上下肢間の差で判断し、単独では診断を決めない¹。
• Jendrassik法Jendrassik maneuver Jendrassik法（Jendrassik maneuver）Jendrassik maneuver（Jendrassik法） は反射を増強させる補助手技であり、判定困難な場合に用いる。増強効果enhancement 増強効果（enhancement）enhancement（増強効果） はα運動ニューロン alpha motor neuron α運動ニューロン（alpha motor neuron） alpha motor neuron（α運動ニューロン） への直接促通 facilitation 促通（facilitation） facilitation（促通） による²一過性のもので³、これを試さずに「反射消失」と記載しない。
• 下肢の病的反射 pathological reflex 病的反射（pathological reflex） pathological reflex（病的反射） （Chaddock、Gordon、Oppenheim、Schaefer、Mendel-Bechterew、Rossolimo）はBabinski徴候 Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign） Babinski sign（Babinski徴候） の代用手技として並べられるが、診断精度が実測されているのはBabinski徴候 Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign） Babinski sign（Babinski徴候） （感度50.8%・特異度99%・陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） 51.8）であり、他が等価と示されたわけではない⁴。陽性所見の向きもMendel-Bechterew・Rossolimoだけは足趾 toe(s) 足趾（toe(s)） toe(s)（足趾） 底屈 plantarflexion 底屈（plantarflexion） plantarflexion（底屈） で逆になる。
• 上肢のHoffmann・Trömner徴候も錐体路徴候 pyramidal signs 錐体路徴候（pyramidal signs） pyramidal signs（錐体路徴候） だが、頚髄症ではBabinskiより高頻度・軽症で出やすい一方⁵、単独では診断を決められず、他の所見と組み合わせて使う⁷。
• 続く感覚系 sensory system 感覚系（sensory system） sensory system（感覚系） の診察は次のノートを参照。