運動系の診察：筋緊張・筋萎縮・筋力（Muscle tone, bulk, power）

🧠 全体像：運動系の診察は筋緊張・筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）・筋力の3要素からなり、とくに筋力は主要な運動ごとに担当筋・末梢神経・脊髄レベルが決まっているため、どの運動が弱いかを精査することで末梢神経・神経根・脊髄・脳のどのレベルに病変があるかを絞り込める。ただし所見1つ1つの診断能は高くないので、分布（近位/遠位・対称/非対称）、上位運動ニューロンupper motor neuron, UMN 上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN）upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン） か下位運動ニューロン lower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons） lower motor neurons（下位運動ニューロン） か、感覚障害の併存まで含めたパターンとして読む。

このノートは「神経学的診察neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察）」PDFを7回に分けたシリーズの第4回。脳神経の診察は前のノート、反射の診察は次のノートを参照。診察は基本的に患者を仰臥位にして行うが、回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） ドリフト試験のように座位・立位で両上肢を前方へ挙上して行う手技¹や、しゃがみ動作・歩行・片脚立位single-leg stance 片脚立位（single-leg stance）single-leg stance（片脚立位） のように姿勢を変えなければ評価できない項目もある。

筋緊張

他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） 的に肘・手首wrist手首（wrist）wrist（手首）・股・膝・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） を動かし、抵抗の程度で評価する。痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） は速く、固縮rigidity 固縮（rigidity）rigidity（固縮） はゆっくり動かして確かめるのが要点で、動かす速度を変えないと両者を分けられない。

💡 速度を変えるだけで局在が分かれる。 筋緊張亢進hypertonia 筋緊張亢進（hypertonia）hypertonia（筋緊張亢進） を痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） と固縮 rigidity 固縮（rigidity） rigidity（固縮） に分けられれば、それだけで錐体路系 pyramidal system 錐体路系（pyramidal system） pyramidal system（錐体路系） か錐体外路系 extrapyramidal system 錐体外路系（extrapyramidal system） extrapyramidal system（錐体外路系） かという大きな枝分かれが決まる。だから他動運動 passive range of motion 他動運動（passive range of motion） passive range of motion（他動運動） は「速く1回、ゆっくり1回」の両方で行う。「catch があるか」「可動域の最初から最後まで同じ重さか」「歯車様cogwheel 歯車様（cogwheel）cogwheel（歯車様） に途切れるか」の3点を意識して触れる²。

筋萎縮

脊髄前角細胞anterior horn cell 脊髄前角細胞（anterior horn cell）anterior horn cell（脊髄前角細胞） （運動神経motor neuron 運動神経（motor neuron）motor neuron（運動神経） 細胞）が障害されると支配筋 innervated muscle 支配筋（innervated muscle） innervated muscle（支配筋） は萎縮する。自発運動時の左右対称性を観察し、関節から一定距離（7・14・21 cm）での周径測定で非対称性を評価する。皮下脂肪subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪） の影響を考慮する。

💡 萎縮＝前角細胞障害 anterior horn cell involvement前角細胞障害（anterior horn cell involvement） anterior horn cell involvement（前角細胞障害）、ではない。 神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） の萎縮は前角細胞 anterior horn cell 前角細胞（anterior horn cell） anterior horn cell（前角細胞） のほか末梢神経・神経根の障害でも起こり、さらに廃用性萎縮 disuse atrophy 廃用性萎縮（disuse atrophy） disuse atrophy（廃用性萎縮） や筋原性 myogenic 筋原性（myogenic） myogenic（筋原性） 疾患（筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）・筋炎）でも筋量は落ちる。萎縮そのものより、どこが痩せているか（近位優位Proximal-predominant 近位優位（Proximal-predominant）Proximal-predominant（近位優位） か遠位優位か、左右対称か非対称か、単一神経の支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） に一致するか）と、線維束攣縮fasciculations線維束攣縮（fasciculations）fasciculations（線維束攣縮）・腱反射・感覚障害の併存とを組み合わせて局在を判断する。

筋力

指握力 grip strength 握力（grip strength） grip strength（握力） （finger squeeze：検者の指を握らせ握力 grip strength 握力（grip strength） grip strength（握力） を評価）、回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） ドリフト試験（pronator drift test、潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） 麻痺試験：両上肢を前方へ挙上・伸展し、前腕は回外 supination 回外（supination） supination（回外） 位＝手掌を上に向けて、閉眼eye closure 閉眼（eye closure）eye closure（閉眼） のまま約10秒保持させる。回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） しながら下垂すれば陽性で、上位運動ニューロン障害upper motor neuron lesion 上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion）upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害） を示唆）などの誘発試験に加え、各筋群を徒手筋力検査 manual muscle test (MMT) 徒手筋力検査（manual muscle test (MMT)） manual muscle test (MMT)（徒手筋力検査） で評価する。

⚠️ 開始肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） は回外 supination 回外（supination） supination（回外） である。 手掌を上に向けた回外 supination 回外（supination） supination（回外） 位から始めるからこそ、錐体路障害で回外筋 supinator 回外筋（supinator） supinator（回外筋） より優位な回内筋 pronator muscles 回内筋（pronator muscles） pronator muscles（回内筋） が勝って「回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） しながら下がる」という所見が出る。最初から回内位 pronated position 回内位（pronated position） pronated position（回内位） で保持させると、この情報が失われる³。

💡 回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） を伴わない下垂（drift without pronation）は機能性麻痺を示唆する。 前腕完全回外 supination回外（supination） supination（回外）・閉眼eye closure 閉眼（eye closure）eye closure（閉眼） 10秒の保持試験で、機能性（変換性障害）の一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 上肢麻痺26例では100%が回内 pronation 回内（pronation） pronation（回内） を伴わずただ下がるだけだったのに対し、器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 疾患28例では7.1%にとどまった。「下垂の有無」だけでなく「回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） を伴うか」まで見る³。

筋力は以下のMRCスケールMedical Research Council muscle scaleMRCスケール（Medical Research Council muscle scale）Medical Research Council muscle scale（MRCスケール）で記載する。

⚠️ Grade 5は「検者に力で勝つ」ことではない。 検者が力負けするかどうかは、対象の筋群（大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） か短母指外転筋 abductor pollicis brevis 短母指外転筋（abductor pollicis brevis） abductor pollicis brevis（短母指外転筋） か）・患者の体格・検者自身の腕力に大きく左右されるので、そのまま正常の定義にはできない。MRCは順序尺度ordinal scale順序尺度（ordinal scale）ordinal scale（順序尺度）であって等間隔尺度ではなく、「4と5の差」と「1と2の差」は同じ大きさではない（とくにGrade 4が覆う幅は他より著しく広い）。合計点の引き算を定量比較のように扱わない。

💡 それでも再現性は悪くない。 橈骨神経麻痺radial nerve palsy 橈骨神経麻痺（radial nerve palsy）radial nerve palsy（橈骨神経麻痺） 31例での検証では、MRCの検者間一致は手指伸展 κ＝0.77・手関節伸展wrist extension手関節伸展（wrist extension）wrist extension（手関節伸展） 0.78・握力grip strength握力（grip strength）grip strength（握力） 0.78、同一検者内一致は 0.82〜0.86 と「ほぼ完全な一致」に相当し、握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） の実測値との相関も 0.78 だった。順序尺度ordinal scale 順序尺度（ordinal scale）ordinal scale（順序尺度） としての限界を踏まえて使えば、経過追跡の道具 tool 道具（tool） tool（道具） として十分に機能する⁴。

主要な運動と支配筋 innervated muscle支配筋（innervated muscle） innervated muscle（支配筋）・末梢神経・脊髄レベルの対応は以下の通り（局在診断の基礎となる）。

上肢

下肢

診察では、上肢は指握力 grip strength 握力（grip strength） grip strength（握力） →回内 pronation 回内（pronation） pronation（回内） ドリフト→肘屈曲 elbow flexion肘屈曲（elbow flexion） elbow flexion（肘屈曲）/伸展→肩外転 shoulder abduction肩外転（shoulder abduction） shoulder abduction（肩外転）/内転→手関節屈曲/伸展→指外転/内転→指輪っかテスト（finger circle test：母指と各指で輪を作らせ、検者が引き離そうとする力に抵抗させる）の順に、下肢は下肢潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） 麻痺試験（股・膝90°屈曲位で挙上保持、下垂すれば陽性）→股・膝の屈曲/伸展→股外転/内転→足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 底屈 plantarflexion底屈（plantarflexion） plantarflexion（底屈）/背屈dorsiflexion 背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈） →母趾 hallux 母趾（hallux） hallux（母趾） 屈曲/伸展→股関節周囲筋（しゃがみ動作・歩行観察）の順に評価する。

⚠️ 分節ごとの筋力検査は「あれば意味があるが、無くても除外できない」。 CTCT（computed tomography）で確認された軽度の一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 大脳病変170例の検討では、分節ごとの徒手筋力検査 manual muscle test (MMT) 徒手筋力検査（manual muscle test (MMT)） manual muscle test (MMT)（徒手筋力検査） は特異度97.5%と高い一方、感度は38.9%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 58.7%と低かった。同じ集団で回内 pronation 回内（pronation） pronation（回内） ドリフト（Barré）は感度92.2%・特異度90.0%、finger tapは感度73.3%・特異度87.5%で、回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） ドリフト・腱反射・finger tapのいずれか1つでも異常なら感度97%、3つとも陽性なら特異度97%に達した。時間が限られる場面では、まずこの3つでスクリーニングし、陽性なら分節ごとの検査へ進む⁵。

⚠️ 陰性所見を安心材料にしない。 明らかな巣症状 focal signs 巣症状（focal signs） focal signs（巣症状） の無い一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 大脳半球病変46例を対象にした前向き盲検研究では、回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） ドリフトの感度は0.22（95%CI 0.12〜0.36）にとどまり、診察全体でも巣病変の61%しか拾えなかった。ただし特異度は1.00で、陽性なら病変の存在を強く示唆する¹。腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 椎間板ヘルニア disc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア） の神経根症 radiculopathy 神経根症（radiculopathy） radiculopathy（神経根症） でも、麻痺に対する徒手筋力検査 manual muscle test (MMT) 徒手筋力検査（manual muscle test (MMT)） manual muscle test (MMT)（徒手筋力検査） の統合感度 pooled sensitivity 統合感度（pooled sensitivity） pooled sensitivity（統合感度） は0.22〜0.40・特異度0.62〜0.79、陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） 1.02〜1.26で、診察単独の診断能は限られていた⁶。

麻痺の程度・分布

• 完全麻痺plegia完全麻痺（plegia）plegia（完全麻痺）：随意運動 voluntary motor function (voluntary movement) 随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)） voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動） の完全消失
• 不全麻痺paresis不全麻痺（paresis）paresis（不全麻痺）：筋力低下はあるが完全消失ではない
• 分布による呼称：片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） （hemiplegia/hemiparesis：片側上下肢）、単麻痺monoparesis単麻痺（monoparesis）monoparesis（単麻痺）（monoplegia/paresis：1肢）、対麻痺paraplegia 対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺） （両下肢）、両上肢麻痺diplegia 両上肢麻痺（diplegia）diplegia（両上肢麻痺） （両上肢）、四肢麻痺quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺） （quadriplegia/tetraplegia：四肢全て）

💡 呼称だけでは診断に届かない。 「対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）」「四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺）」といった分布の名前に加えて、近位優位Proximal-predominant 近位優位（Proximal-predominant）Proximal-predominant（近位優位） か遠位優位か（近位優位Proximal-predominant 近位優位（Proximal-predominant）Proximal-predominant（近位優位） は筋原性 myogenic筋原性（myogenic） myogenic（筋原性）・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）、遠位優位は多発ニューロパチー polyneuropathy 多発ニューロパチー（polyneuropathy） polyneuropathy（多発ニューロパチー） を示唆）、対称か非対称か、上位運動ニューロンupper motor neuron, UMN 上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN）upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン） 型（痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）・腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）・病的反射pathological reflex病的反射（pathological reflex）pathological reflex（病的反射））か下位運動ニューロン型 LMN pattern 下位運動ニューロン型（LMN pattern） LMN pattern（下位運動ニューロン型） （萎縮・線維束攣縮fasciculations線維束攣縮（fasciculations）fasciculations（線維束攣縮）・腱反射低下hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下））か、感覚障害・自律神経症状を伴うかの4つを添えて記載すると、そのまま鑑別の絞り込みになる。

まとめ

• 運動系の診察は筋緊張・筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）・筋力の3要素で構成される。
• 筋緊張異常abnormal muscle tone 筋緊張異常（abnormal muscle tone）abnormal muscle tone（筋緊張異常） は痙縮 spasticity痙縮（spasticity） spasticity（痙縮）・固縮rigidity固縮（rigidity）rigidity（固縮）・筋緊張低下hypotonia 筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下） に分類される。痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） は速度と振幅に依存し急速な他動運動 passive range of motion 他動運動（passive range of motion） passive range of motion（他動運動） で catch として触れる錐体路系 pyramidal system 錐体路系（pyramidal system） pyramidal system（錐体路系） の所見、固縮rigidity 固縮（rigidity）rigidity（固縮） は速度によらず可動域を通じて一定（鉛管様lead-pipe鉛管様（lead-pipe）lead-pipe（鉛管様）、振戦を伴えば歯車様 cogwheel歯車様（cogwheel） cogwheel（歯車様））で屈筋・伸筋に均等な錐体外路系 extrapyramidal system 錐体外路系（extrapyramidal system） extrapyramidal system（錐体外路系） の所見であり、他動運動passive range of motion 他動運動（passive range of motion）passive range of motion（他動運動） は速く1回・ゆっくり1回の両方で行う²。
• 筋力はMRCスケールMedical Research Council muscle scaleMRCスケール（Medical Research Council muscle scale）Medical Research Council muscle scale（MRCスケール） 0〜5の6段階で記載し、運動ごとの筋・末梢神経・脊髄レベル対応表を用いて障害部位を絞り込む。
• 回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） ドリフト試験は前腕回外 supination 回外（supination） supination（回外） 位で両上肢を前方挙上し、閉眼eye closure 閉眼（eye closure）eye closure（閉眼） 10秒保持させて行う。回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） を伴わない単なる下垂は機能性麻痺を示唆する（機能性100%対器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） 7.1%）³。
• 回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） ドリフトの感度は対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） で大きく変わる。CTで確認された軽度一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 大脳病変では感度92.2%・特異度90.0%だったが⁵、明らかな巣症状 focal signs 巣症状（focal signs） focal signs（巣症状） の無い患者では感度0.22（特異度1.00）にとどまった¹。陽性の価値は高いが、陰性で病変を除外できない。
• Grade 5は「検者に力で勝つこと」ではなく、年齢・体格から期待される正常筋力が出ていることを指す。MRCは順序尺度 ordinal scale 順序尺度（ordinal scale） ordinal scale（順序尺度） で、グレード差を等間隔として扱わない（再現性自体は前腕筋で κ＝0.77〜0.86 と良好）⁴。
• 続く反射の診察は次のノートを参照。