感覚系の診察（Sensory system examination）

🧠 全体像：感覚診察では、他覚的objective 他覚的（objective）objective（他覚的） に確認できる客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見と患者にしか分からない主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） 症状（自発痛spontaneous pain自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛）・異常感覚paresthesia 異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚） など）の両方を評価し、感覚脱失sensory loss 感覚脱失（sensory loss）sensory loss（感覚脱失） が手袋靴下型 gloves and stockings pattern 手袋靴下型（gloves and stockings pattern） gloves and stockings pattern（手袋靴下型） （多発神経障害polyneuropathy 多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害） を示唆）か、片側性・分節性segmental 分節性（segmental）segmental（分節性） か（中枢性・神経根性を示唆）を判定することが目的となる。分布の判定に加えて、どのモダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） （＝どの線維・どの伝導路）が落ちているかと、感覚が「減っている」のか「増えている」のか（自発痛spontaneous pain自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛）・アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）・過痛覚といった陽性徴候）の2軸も同時に見ていく。

このノートは「神経学的診察neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察）」PDFを7回に分けたシリーズの第6回。反射の診察は前のノート、小脳機能の診察は次のノートを参照。

感覚診察の考え方

• 客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） （他覚的objective他覚的（objective）objective（他覚的））所見：身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） で検者が判定できる感覚異常 sensory disturbance (paresthesia)感覚異常（sensory disturbance (paresthesia)） sensory disturbance (paresthesia)（感覚異常）。ただし「客観的objective客観的（objective）objective（客観的）」といっても患者の応答を介する検査なので、実際には再現性に限界がある（下記⚠️）。
• 主観的Subjective 主観的（Subjective）Subjective（主観的） 症状：患者の訴えのみで分かる感覚異常 sensory disturbance (paresthesia)感覚異常（sensory disturbance (paresthesia)） sensory disturbance (paresthesia)（感覚異常）。自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） や異常感覚 paresthesia 異常感覚（paresthesia） paresthesia（異常感覚） が代表例で、これらは「陽性」感覚症状 positive sensory symptom 感覚症状（positive sensory symptom） positive sensory symptom（感覚症状） に分類される（感覚脱失sensory loss 感覚脱失（sensory loss）sensory loss（感覚脱失） などの「陰性」症状と対比される）。陽性症状positive symptoms 陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状） は訴えを聞くだけで終わらせず、痛みの誘発される範囲を実際に触って地図にし、アロディニアallodynia アロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア） （本来痛くない刺激で痛い）・過痛覚（痛み刺激が過剰に痛い）として記録する。神経根痛radicular pain 神経根痛（radicular pain）radicular pain（神経根痛） の研究では、感覚低下sensory loss 感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下） が80%に対し陽性徴候も35%で見つかっており、陰性所見だけを追うと3割を取りこぼす¹。
• 診察の目的は、多発神経障害polyneuropathy多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害）の手袋靴下型 gloves and stockings pattern 手袋靴下型（gloves and stockings pattern） gloves and stockings pattern（手袋靴下型） 分布の有無と、感覚脱失sensory loss 感覚脱失（sensory loss）sensory loss（感覚脱失） の側性（片側性/両側性）を明らかにすることである。実際の絞り込みでは、これに加えて「小径線維small fiber 小径線維（small fiber）small fiber（小径線維） （痛覚・温度覚）か大径線維 large fiber 大径線維（large fiber） large fiber（大径線維） （振動覚・関節位置覚joint position sense関節位置覚（joint position sense）joint position sense（関節位置覚））か」「長さ依存性length-dependent 長さ依存性（length-dependent）length-dependent（長さ依存性） か非長さ依存性 non-length-dependent 非長さ依存性（non-length-dependent） non-length-dependent（非長さ依存性） か」「対称性か非対称性か」を組み合わせて病型を決める。

⚠️ 感覚検査の検者間一致は思ったより低い。 糖尿病性末梢神経障害diabetic peripheral neuropathy 糖尿病性末梢神経障害（diabetic peripheral neuropathy）diabetic peripheral neuropathy（糖尿病性末梢神経障害） のベッドサイド検査を集めたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、検者間一致（Cohenのκ）は振動覚閾値 vibration perception threshold 振動覚閾値（vibration perception threshold） vibration perception threshold（振動覚閾値） 0.61・アキレス腱反射Achilles reflex アキレス腱反射（Achilles reflex）Achilles reflex（アキレス腱反射） 0.60・モノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント） 4部位法0.61に対し、痛覚pinprick 痛覚（pinprick）pinprick（痛覚） は0.45、128 Hz音叉 tuning fork 音叉（tuning fork） tuning fork（音叉） による振動覚は0.42と弱く、128 Hz音叉 tuning fork 音叉（tuning fork） tuning fork（音叉） は同一検者が繰り返しても0.54だった²。境界線borderline; boundary 境界線（borderline; boundary）borderline; boundary（境界線） を1回の診察で決め打ちせず、左右差・反復・他のモダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） との整合で判断する。

💡 定量的感覚検査quantitative sensory testing 定量的感覚検査（quantitative sensory testing）quantitative sensory testing（定量的感覚検査） （QSTQST, quantitative sensory testing）の位置づけ。 音叉tuning fork 音叉（tuning fork）tuning fork（音叉） や試験管による方法は簡便だが定量性が低い。標準化した刺激で閾値を測るQSTは小径・大径線維large fiber 大径線維（large fiber）large fiber（大径線維） 障害のスクリーニングと経過観察に推奨されるが、神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） の診断を単独で確定する検査ではなく、部位・年齢・性で補正した基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） と臨床像とあわせて解釈する必要がある³。

検査項目

正常所見の記載例：痛覚・触覚・温度覚は正常。皮膚に描いた数字を認識できる。四肢すべてで関節位置覚 joint position sense 関節位置覚（joint position sense） joint position sense（関節位置覚） は正常（振動覚も併せて記載する）。

💡 関節位置覚joint position sense 関節位置覚（joint position sense）joint position sense（関節位置覚） と振動覚は「どちらか」ではなく両方。 両者は脊髄・脳幹では同じ後索・内側毛帯系dorsal column-medial lemniscus system 内側毛帯系（dorsal column-medial lemniscus system）dorsal column-medial lemniscus system（内側毛帯系） を通るが、受容器が異なり、視床・大脳皮質での終末分布も別なので、片方が正常でももう片方が落ちていることがある⁴。なお指趾 digits (fingers and toes) 指趾（digits (fingers and toes)） digits (fingers and toes)（指趾） の先端を上下からつまむと圧覚 touch-pressure 圧覚（touch-pressure） touch-pressure（圧覚） の手がかりを与えてしまうため、側面を持つ手技が守られていないと関節位置覚 joint position sense 関節位置覚（joint position sense） joint position sense（関節位置覚） を過大評価する。

⚠️ 皮質性感覚cortical sensation 皮質性感覚（cortical sensation）cortical sensation（皮質性感覚） は一次感覚が保たれて初めて評価できる。 皮膚書字覚graphesthesia皮膚書字覚（graphesthesia）graphesthesia（皮膚書字覚）・立体覚stereognosis立体覚（stereognosis）stereognosis（立体覚）・二点識別覚two-point discrimination 二点識別覚（two-point discrimination）two-point discrimination（二点識別覚） は「頭頂葉parietal lobe 頭頂葉（parietal lobe）parietal lobe（頭頂葉） が触覚情報を統合できているか」を見る検査なので、軽触覚や痛覚がすでに落ちている部位で異常が出ても、それは皮質病変の証拠にならない。必ず一次感覚（触覚・痛覚・温度覚）を先に確認してから解釈する。二点識別覚two-point discrimination 二点識別覚（two-point discrimination）two-point discrimination（二点識別覚） の距離のような数値も、測定誤差measurement error 測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差） が大きいので単独の絶対値を過信しない。

💡 どの検査から始めるか。 全モダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） を網羅する時間が無いときは痛覚と軽触覚を優先する。腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 椎間板ヘルニア disc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア） による神経根痛 radicular pain 神経根痛（radicular pain） radicular pain（神経根痛） 51例では、標準感覚診察（軽触覚・痛覚・振動覚・温冷覚 cold冷覚（cold） cold（冷覚））が88%（45/51）に異常を検出したが、痛覚＋軽触覚の2つだけで、その異常例をすべて拾えた¹。

まとめ

• 感覚症状positive sensory symptom 感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状） は客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見と主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） 症状（自発痛spontaneous pain自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛）・異常感覚paresthesia 異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚） などの陽性症状 positive symptoms陽性症状（positive symptoms） positive symptoms（陽性症状））に分けて評価する。
• 痛覚・温度覚（脊髄視床路系）と振動覚・関節位置覚joint position sense 関節位置覚（joint position sense）joint position sense（関節位置覚） （後索系）を別々に検査することで、どの感覚伝導路 sensory pathway 感覚伝導路（sensory pathway） sensory pathway（感覚伝導路） が障害されているかを推定できる。関節位置覚joint position sense 関節位置覚（joint position sense）joint position sense（関節位置覚） と振動覚は受容器も皮質投射も違うので両方調べる⁴。
• ⚠️ 軽触覚だけは例外で、どちらか一方の伝導路の代表にはならない。触覚は両系にまたがって上行し皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） の重なりも大きいので、脊髄レベルの高さを絞るには痛覚の方が鋭い。
• 手袋靴下型gloves and stockings pattern 手袋靴下型（gloves and stockings pattern）gloves and stockings pattern（手袋靴下型） の感覚脱失 sensory loss 感覚脱失（sensory loss） sensory loss（感覚脱失） は多発神経障害 polyneuropathy 多発神経障害（polyneuropathy） polyneuropathy（多発神経障害） を示唆し、片側性・分節性segmental 分節性（segmental）segmental（分節性） の分布は中枢性病変や神経根症 radiculopathy 神経根症（radiculopathy） radiculopathy（神経根症） を示唆する。糖尿病では患者の最大半数が神経障害を起こし、その典型が手袋靴下型 gloves and stockings pattern 手袋靴下型（gloves and stockings pattern） gloves and stockings pattern（手袋靴下型） （うち30〜40%は疼痛を伴う）だが、単一のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） 検査は無く、早期例では典型的な分布がはっきりしないこともある⁵。
• ⚠️ 正中線midline 正中線（midline）midline（正中線） で区切られる片側性の感覚脱失 sensory loss感覚脱失（sensory loss） sensory loss（感覚脱失）はまず中枢神経病変を考える——末梢神経障害では例外的である。ただし末梢でも多発単神経炎 mononeuritis multiplex 多発単神経炎（mononeuritis multiplex） mononeuritis multiplex（多発単神経炎） やLewis-Sumner症候群（限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型） CIDP）は非対称になり、真に片側性の末梢神経障害もまれに存在する⁶。
• 続く小脳機能の診察は次のノートを参照。