小脳機能の診察（Cerebellar function examination）

🧠 全体像：小脳は前庭小脳 vestibulocerebellum 前庭小脳（vestibulocerebellum） vestibulocerebellum（前庭小脳） （平衡）・脊髄小脳（体幹・歩行）・大脳小脳cerebrocerebellum 大脳小脳（cerebrocerebellum）cerebrocerebellum（大脳小脳） （四肢の巧緻運動 fine motor movement巧緻運動（fine motor movement） fine motor movement（巧緻運動））という機能的に異なる3部位からなり、それぞれ障害されたときの所見（広基性wide-based (broad-based) 広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性） 歩行、体幹失調truncal ataxia体幹失調（truncal ataxia）truncal ataxia（体幹失調）、四肢の企図振戦 intention tremor企図振戦（intention tremor） intention tremor（企図振戦）・測定障害dysmetria測定障害（dysmetria）dysmetria（測定障害））と対応する検査（Romberg試験、指鼻試験finger-to-nose指鼻試験（finger-to-nose）finger-to-nose（指鼻試験）、反復拮抗運動試験など）が決まっているため、所見のパターンから障害部位を推定できる。

このノートは「神経学的診察neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察）」PDFを7回に分けたシリーズの第7回（最終回）。感覚系sensory system 感覚系（sensory system）sensory system（感覚系） の診察は前のノートを参照。

小脳の機能的区分

⚠️ 小節nodulus 小節（nodulus）nodulus（小節） は前庭小脳 vestibulocerebellum 前庭小脳（vestibulocerebellum） vestibulocerebellum（前庭小脳） 側。 小節nodulus 小節（nodulus）nodulus（小節） は片葉 flocculus 片葉（flocculus） flocculus（片葉） とともに前庭核 vestibular nucleus 前庭核（vestibular nucleus） vestibular nucleus（前庭核） と結合し前庭小脳 vestibulocerebellum 前庭小脳（vestibulocerebellum） vestibulocerebellum（前庭小脳） をなす——脊髄小脳に数えない。脊髄小脳は前葉と後葉 posterior lobe 後葉（posterior lobe） posterior lobe（後葉） 虫部 vermis 虫部（vermis） vermis（虫部） の大部分、大脳小脳cerebrocerebellum 大脳小脳（cerebrocerebellum）cerebrocerebellum（大脳小脳） （＝橋小脳 pontocerebellum橋小脳（pontocerebellum） pontocerebellum（橋小脳））は小脳半球 cerebellar hemispheres 小脳半球（cerebellar hemispheres） cerebellar hemispheres（小脳半球） と後葉 posterior lobe 後葉（posterior lobe） posterior lobe（後葉） 虫部 vermis 虫部（vermis） vermis（虫部） の一部にあたる¹。

⚠️ 3区分は「だいたいの地図」であって境界線 borderline; boundary 境界線（borderline; boundary） borderline; boundary（境界線） ではない。 実際の小脳疾患は複数領域にまたがることが多く、限局症候群の方がまれである¹。所見から部位を推定はできるが、断定はできない。

💡 どの症候がどこか、は画像で裏が取れている。 MRIMRI（magnetic resonance imaging）による病変-症候マッピングでは、立位・歩行失調gait ataxia 歩行失調（gait ataxia）gait ataxia（歩行失調） は内側（虫部vermis虫部（vermis）vermis（虫部））と中間部 pars intermedia中間部（pars intermedia） pars intermedia（中間部）、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis) 眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害） は内側部medial side内側部（medial side）medial side（内側部）、構音障害dysarthria 構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害） は中間部pars intermedia中間部（pars intermedia）pars intermedia（中間部）、四肢失調は中間部 pars intermedia 中間部（pars intermedia） pars intermedia（中間部） と外側部 lateral side外側部（lateral side） lateral side（外側部）の萎縮と相関した²。四肢失調が虫部 vermis 虫部（vermis） vermis（虫部） ではなく中間部 pars intermedia中間部（pars intermedia） pars intermedia（中間部）・外側部lateral side 外側部（lateral side）lateral side（外側部） に対応する点が、上の表の「脊髄小脳＝体軸寄り／大脳小脳cerebrocerebellum 大脳小脳（cerebrocerebellum）cerebrocerebellum（大脳小脳） ＝四肢」という分担の根拠になる。

脊髄小脳の障害

体幹・歩行失調gait ataxia 歩行失調（gait ataxia）gait ataxia（歩行失調） （開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）・閉眼eye closure 閉眼（eye closure）eye closure（閉眼） いずれでも前後に動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） し、よろめく）、動揺swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺） 性・開脚wide-based (stance/gait) 開脚（wide-based (stance/gait)）wide-based (stance/gait)（開脚） 性の歩行（継ぎ足歩行tandem gaitが不能）、坐位sitting position 坐位（sitting position）sitting position（坐位） 保持困難を呈する。上肢や筋緊張・深部反射・構音は保たれることが多い。

• Babinski小脳性協働不全 cerebellar asynergia (dyssynergia)小脳性協働不全（cerebellar asynergia (dyssynergia)） cerebellar asynergia (dyssynergia)（小脳性協働不全）：立位で後方に反らせたとき、代償的compensatory 代償的（compensatory）compensatory（代償的） な膝屈曲 knee flexion 膝屈曲（knee flexion） knee flexion（膝屈曲） がなければ後方へ転倒する。
• ロンベルグ検査Romberg test ロンベルグ検査（Romberg test）Romberg test（ロンベルグ検査） 試験：閉脚立位 feet-together stance 閉脚立位（feet-together stance） feet-together stance（閉脚立位） で開眼 spontaneously開眼（spontaneously） spontaneously（開眼）・閉眼eye closure 閉眼（eye closure）eye closure（閉眼） を比較し、患側への偏倚 deviation / lateralization 偏倚（deviation / lateralization） deviation / lateralization（偏倚） があれば陽性。判定困難例では一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） の足を前に出した立位で行う。

⚠️ ロンベルグ検査Romberg test ロンベルグ検査（Romberg test）Romberg test（ロンベルグ検査） 試験は小脳障害の中核検査ではない。 本来は後索性（感覚性sensory感覚性（sensory）sensory（感覚性））失調を拾う検査で、小脳症候cerebellar signs 小脳症候（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症候） の中核として挙げられるのは眼球運動・構音・四肢失調・振戦・姿勢と歩行である³。しかも「閉眼eye closure 閉眼（eye closure）eye closure（閉眼） で悪化するから後索性」とも言えない——小脳疾患の患者は開眼spontaneously 開眼（spontaneously）spontaneously（開眼） でも閉眼 eye closure 閉眼（eye closure） eye closure（閉眼） でも健常者より動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） が大きく、Romberg商（閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）／開眼spontaneously 開眼（spontaneously）spontaneously（開眼） の動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） 比）はむしろ高かった⁴。小脳性cerebellar 小脳性（cerebellar）cerebellar（小脳性） と後索性を分けるのは閉眼 eye closure 閉眼（eye closure） eye closure（閉眼） 増悪の有無ではなく、開眼spontaneously 開眼（spontaneously）spontaneously（開眼） 時点ですでに動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） しているかと、他の小脳徴候 cerebellar signs 小脳徴候（cerebellar signs） cerebellar signs（小脳徴候） （眼振・構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）・四肢失調）を伴うかである。

• 歩行：開眼 spontaneously開眼（spontaneously） spontaneously（開眼）・閉眼eye closure 閉眼（eye closure）eye closure（閉眼） で歩かせ、偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）・よろめき・リズム変化を観察する。虫部vermis 虫部（vermis）vermis（虫部） 障害では失調性歩行 ataxic gait失調性歩行（ataxic gait） ataxic gait（失調性歩行）、よろめき、小刻み歩行short-stepped gait 小刻み歩行（short-stepped gait）short-stepped gait（小刻み歩行） を呈する。

大脳小脳の障害

そのほか、患側の筋緊張低下hypotonia筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下）（deep tendon reflexの低下を伴う）、重量錯誤misjudgment of weight (weight dysmetria)重量錯誤（misjudgment of weight (weight dysmetria)）misjudgment of weight (weight dysmetria)（重量錯誤）（患側で軽く感じる）、小脳性cerebellar 小脳性（cerebellar）cerebellar（小脳性） 構音障害 dysarthria構音障害（dysarthria） dysarthria（構音障害）（scanning speech：不明瞭・緩徐・抑揚intonation 抑揚（intonation）intonation（抑揚） 異常）も大脳小脳 cerebrocerebellum 大脳小脳（cerebrocerebellum） cerebrocerebellum（大脳小脳） 障害でみられる所見である。筋緊張低下hypotonia 筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下） は小脳症候 cerebellar signs 小脳症候（cerebellar signs） cerebellar signs（小脳症候） に含まれるものの判定しにくく、急性・広範な病変や術後で目立ちやすい。重量錯誤misjudgment of weight (weight dysmetria) 重量錯誤（misjudgment of weight (weight dysmetria)）misjudgment of weight (weight dysmetria)（重量錯誤） の背景には、小脳が能動運動中の力の知覚と固有感覚 proprioception 固有感覚（proprioception） proprioception（固有感覚） に関与していることがある。一方、小脳性cerebellar 小脳性（cerebellar）cerebellar（小脳性） （失調性ataxic失調性（ataxic）ataxic（失調性））構音障害 dysarthria 構音障害（dysarthria） dysarthria（構音障害） は小脳病変cerebellar lesion 小脳病変（cerebellar lesion）cerebellar lesion（小脳病変） を強く示唆する所見で、拾えたときの価値が高い³。

💡 中核となる手技と、古典的な補助手技を分けて覚える。 現在の総説が小脳症候 cerebellar signs 小脳症候（cerebellar signs） cerebellar signs（小脳症候） の診察として挙げるのは眼球運動・構音・四肢失調（指鼻試験finger-to-nose指鼻試験（finger-to-nose）finger-to-nose（指鼻試験）・踵膝試験knee-to-heel踵膝試験（knee-to-heel）knee-to-heel（踵膝試験））・反復拮抗運動障害dysdiadochokinesia反復拮抗運動障害（dysdiadochokinesia）dysdiadochokinesia（反復拮抗運動障害）・振戦・姿勢と歩行である³。表のBárány試験・指々試験・再上昇rebound 再上昇（rebound）rebound（再上昇） 効果・コンパス歩行compass gait コンパス歩行（compass gait）compass gait（コンパス歩行） は古典的な所見として有用だが、これらと同格の中核検査として扱われているわけではない。いずれのベッドサイド検査も判定は主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） で熟練に依存するため、単一の手技で局在を決めない。

💡 小脳は運動だけの器官ではない。 後葉posterior lobe 後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉） 外側（Crus I・II、小葉VII-VIII）の病変では、運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） を伴わずに実行機能executive function実行機能（executive function）executive function（実行機能）・視空間認知visuospatial cognition視空間認知（visuospatial cognition）visuospatial cognition（視空間認知）・言語・情動調節emotion regulation情動調節（emotion regulation）emotion regulation（情動調節）の障害だけが出ることがある——小脳性 cerebellar 小脳性（cerebellar） cerebellar（小脳性） 認知情動症候群（CCAS、Schmahmann症候群）である³。小脳梗塞cerebellar stroke 小脳梗塞（cerebellar stroke）cerebellar stroke（小脳梗塞） 18例の病変-症候マッピングでも、失調は前葉（小葉III-VI）、CCASは後葉 posterior lobe 後葉（posterior lobe） posterior lobe（後葉） と、前後の軸できれいに分かれた⁵。

前庭小脳の障害

片葉小節症候群flocculonodular syndrome 片葉小節症候群（flocculonodular syndrome）flocculonodular syndrome（片葉小節症候群） の要素：

• 立位・歩行時のバランス低下
• 広基性wide-based (broad-based)広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性）・失調性歩行ataxic gait失調性歩行（ataxic gait）ataxic gait（失調性歩行）
• 協調運動の破綻（dyssynergia：歩行時の同調 entrainment同調（entrainment） entrainment（同調）・修正動作の消失）
• 病巣lesion (focal) 病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣） 側への眼振

⭐ 前庭小脳vestibulocerebellum 前庭小脳（vestibulocerebellum）vestibulocerebellum（前庭小脳） では眼球運動所見が主役。 歩行と平衡だけを見て終わらせない。眼球動揺 swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺）・眼振に加えて、衝動性impulsivity 衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性） 眼球運動の割り込み（saccadic intrusion）・追従眼球運動smooth pursuit 追従眼球運動（smooth pursuit）smooth pursuit（追従眼球運動） の障害（滑らかに追えず階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） 状になる）・前庭動眼反射vestibulo-ocular reflex 前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex）vestibulo-ocular reflex（前庭動眼反射） の障害・眼位ocular alignment 眼位（ocular alignment）ocular alignment（眼位） のずれが前庭小脳 vestibulocerebellum 前庭小脳（vestibulocerebellum） vestibulocerebellum（前庭小脳） 〜小脳眼球運動系の障害の中核所見である³。前庭小脳vestibulocerebellum 前庭小脳（vestibulocerebellum）vestibulocerebellum（前庭小脳） の孤立性障害では体幹失調 truncal ataxia 体幹失調（truncal ataxia） truncal ataxia（体幹失調） と眼振が前面に出て、四肢失調は目立たない¹。

正常所見の記載例：反復拮抗運動障害 dysdiadochokinesia 反復拮抗運動障害（dysdiadochokinesia） dysdiadochokinesia（反復拮抗運動障害） なし、企図運動・協調運動は正常。ロンベルグ検査Romberg test ロンベルグ検査（Romberg test）Romberg test（ロンベルグ検査） 試験陰性、失調なし、歩行時の偏倚 deviation / lateralization 偏倚（deviation / lateralization） deviation / lateralization（偏倚） なし、Babinski小脳性 cerebellar 小脳性（cerebellar） cerebellar（小脳性） 協働は正常。

まとめ

• 小脳は前庭小脳 vestibulocerebellum 前庭小脳（vestibulocerebellum） vestibulocerebellum（前庭小脳） （平衡）・脊髄小脳（体幹・歩行）・大脳小脳cerebrocerebellum 大脳小脳（cerebrocerebellum）cerebrocerebellum（大脳小脳） （四肢の巧緻運動 fine motor movement巧緻運動（fine motor movement） fine motor movement（巧緻運動））に機能分担され、それぞれ特徴的な障害パターンと検査法を持つ。ただし境界は厳密ではなく、多くの病変は複数領域にまたがるので限局症候群の方がまれである¹。
• 脊髄小脳障害は体幹・歩行失調gait ataxia 歩行失調（gait ataxia）gait ataxia（歩行失調） が主体で上肢は保たれやすく、大脳小脳cerebrocerebellum 大脳小脳（cerebrocerebellum）cerebrocerebellum（大脳小脳） 障害は指鼻試験 finger-to-nose指鼻試験（finger-to-nose） finger-to-nose（指鼻試験）・反復拮抗運動などで検出される四肢の測定障害 dysmetria測定障害（dysmetria） dysmetria（測定障害）・企図振戦intention tremor 企図振戦（intention tremor）intention tremor（企図振戦） が主体である。病変-症候マッピングでも、立位・歩行失調gait ataxia 歩行失調（gait ataxia）gait ataxia（歩行失調） は内側（虫部vermis虫部（vermis）vermis（虫部））と中間部 pars intermedia中間部（pars intermedia） pars intermedia（中間部）、四肢失調は中間部 pars intermedia 中間部（pars intermedia） pars intermedia（中間部） と外側部 lateral side 外側部（lateral side） lateral side（外側部） に対応した²。
• 前庭小脳vestibulocerebellum 前庭小脳（vestibulocerebellum）vestibulocerebellum（前庭小脳） 障害（片葉小節症候群flocculonodular syndrome片葉小節症候群（flocculonodular syndrome）flocculonodular syndrome（片葉小節症候群））は広基性 wide-based (broad-based) 広基性（wide-based (broad-based)） wide-based (broad-based)（広基性） 歩行・平衡障害imbalance平衡障害（imbalance）imbalance（平衡障害）・眼振を特徴とする。眼振だけでなく追従眼球運動 smooth pursuit 追従眼球運動（smooth pursuit） smooth pursuit（追従眼球運動） 障害・前庭動眼反射vestibulo-ocular reflex 前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex）vestibulo-ocular reflex（前庭動眼反射） 障害・眼位ocular alignment 眼位（ocular alignment）ocular alignment（眼位） ずれまで含めて眼球運動を診る³。
• ⚠️ ロンベルグ検査Romberg test ロンベルグ検査（Romberg test）Romberg test（ロンベルグ検査） 試験は本来後索性失調 posterior column ataxia 後索性失調（posterior column ataxia） posterior column ataxia（後索性失調） の検査であり、小脳症候cerebellar signs 小脳症候（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症候） の中核ではない。小脳障害でも閉眼 eye closure 閉眼（eye closure） eye closure（閉眼） で動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） は増える（Romberg商はむしろ高い）ので、閉眼eye closure 閉眼（eye closure）eye closure（閉眼） 増悪だけで後索性と決めない⁴。
• 小脳は運動だけの器官ではない。後葉posterior lobe 後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉） の病変では失調を伴わずに実行機能 executive function実行機能（executive function） executive function（実行機能）・視空間認知visuospatial cognition視空間認知（visuospatial cognition）visuospatial cognition（視空間認知）・言語・情動調節emotion regulation 情動調節（emotion regulation）emotion regulation（情動調節） が障害される（CCAS／Schmahmann症候群）⁵。
• 本シリーズは総論common features総論（common features）common features（総論）・意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）・頭蓋/脊椎の診察に始まり、髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）・脳神経・運動・反射・感覚・小脳の診察までを扱った。原資料に記載のあった自律神経系 autonomic nervous system (ANS)自律神経系（autonomic nervous system (ANS)） autonomic nervous system (ANS)（自律神経系）・高次higher order 高次（higher order）higher order（高次） 脳機能の診察は含まれていないため、必要に応じて他の資料で補うこと。