原発性無月経

🧠 全体像：原発性無月経 primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea） primary amenorrhea（原発性無月経） は、月経成立に必要な「視床下部・下垂体」「卵巣」「子宮・流出路」のどこに障害があるかを、乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） の有無と子宮の有無から切り分ける。妊娠可能性は初経前 premenarchal 初経前（premenarchal） premenarchal（初経前） でも除外し、15歳で初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） がない、乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） から3年経っても初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） がない、または13歳で乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） がなければ評価する。

定義と評価開始の目安

• 二次性徴secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴） が発達し発育も正常なのに、15歳までに初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） がない場合
• 乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） から3年経っても初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） がない場合（乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） が10歳未満で始まっていたなら5年を目安にする）
• 13歳までに乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） がない（思春期発来の徴候がない）場合
• 周期性下腹部痛、腟口の膨隆、急速な男性化などがあれば年齢を待たず評価する。

⚠️ 「16歳まで待つ」という基準は古い。乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） は通常初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） に約2年先行するため「思春期開始2年後」と説明されることもあるが、現在は乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） から3年（早発early 早発（early）early（早発） 例では5年）を優先し、上記の目安で早めに評価する。¹

月経成立に必要な条件

flowchart TD
    A["視床下部から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadotropin-releasing hormone'>GnRH</span>が律動的に分泌"] --> B["下垂体から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>を分泌"]
    B --> C["卵巣で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular development'>卵胞発育</span>・エストラジオール産生"]
    C --> D["子宮内膜が増殖・周期的に変化"]
    D --> E["子宮・頸管・腟の流出路が開通"]
    E --> F["月経が成立"]

乳房発育と子宮で考える原因

子宮がない場合

ミュラー管形成不全

• 核型は通常46,XXで、卵巣機能は保たれる。
• 子宮・子宮頸部・上部腟が欠損または低形成となる。
• 卵巣由来エストロゲンにより乳房は発育し、外性器も女性型である。
• テストステロンは女性基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） である。
• 腎・尿路奇形urinary tract malformation 尿路奇形（urinary tract malformation）urinary tract malformation（尿路奇形） や骨格異常 skeletal abnormality 骨格異常（skeletal abnormality） skeletal abnormality（骨格異常） を合併しうるため、関連臓器も評価する。

完全型アンドロゲン不応症

• 核型は46,XYで、精巣から抗ミュラー管ホルモン anti-Müllerian hormone (AMH) 抗ミュラー管ホルモン（anti-Müllerian hormone (AMH)） anti-Müllerian hormone (AMH)（抗ミュラー管ホルモン） （anti-Müllerian hormone：AMHAMH（anti-Müllerian hormone））が分泌されるため子宮・卵管を欠く。
• アンドロゲン受容体androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体） が機能せず、外性器は女性型となる。テストステロンの芳香化 aromatization 芳香化（aromatization） aromatization（芳香化） で乳房は発育するが、腋毛axillary hair腋毛（axillary hair）axillary hair（腋毛）・陰毛pubic hair 陰毛（pubic hair）pubic hair（陰毛） は乏しい。
• 精巣は腹腔内または鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） に存在しうる。性腺摘出の時期は腫瘍リスク tumor risk腫瘍リスク（tumor risk） tumor risk（腫瘍リスク）、自然な思春期発達、本人の意思を踏まえて専門チームで決める。

💡 CAISでは思春期前の悪性化リスクがきわめて低い。 性腺摘出または生検を受けた456例の系統的レビューでは、前癌病変precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） が6.14%（うち82.14%が思春期後）、悪性病変Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions）Malignant Lesions（悪性病変） は1.3%でいずれも思春期後だった。自然な思春期発来を保証するため、思春期が完了するまで摘出を延期する方針が広く支持されている。³²

⚠️ ただし思春期後の摘出については今も議論が分かれている。早期の（前）悪性変化を検出できる信頼できるスクリーニング指標が無く、個々の絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な悪性化リスクの推定も不確実だからである。性腺を温存する場合は定期的な経過観察が要る。摘出後はホルモン補充が必要になる。⁴

⚠️ CAISでテストステロンが「エストロゲンとプロゲステロンに変換される」とする説明は誤りである。芳香化aromatization 芳香化（aromatization）aromatization（芳香化） されるのは主にエストロゲンであり、CAISに卵巣はない。

乳房発育がなく子宮がある場合

⚠️ このフローは切り分けの見取り図であって診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではない。テストステロン値だけでMRKHとCAISを二分せず、画像所見・核型・ホルモン・必要に応じた遺伝学的検査を組み合わせて確定する。²

ターナー症候群

• 代表核型は45,Xだが、モザイクもある。
• 低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）、翼状頸neck webbing翼状頸（neck webbing）neck webbing（翼状頸）、盾状胸shield chest盾状胸（shield chest）shield chest（盾状胸）、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、短い第4中手骨 metacarpal bone中手骨（metacarpal bone） metacarpal bone（中手骨）、馬蹄腎horseshoe kidney 馬蹄腎（horseshoe kidney）horseshoe kidney（馬蹄腎） を認めうる。
• 大動脈縮窄coarctation of the aorta大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄）・大動脈基部拡張aortic root dilatation大動脈基部拡張（aortic root dilatation）aortic root dilatation（大動脈基部拡張）・二尖大動脈弁bicuspid aortic valve 二尖大動脈弁（bicuspid aortic valve）bicuspid aortic valve（二尖大動脈弁） などの心血管病変を評価する。
• 卵巣は索状性腺 streak gonad 索状性腺（streak gonad） streak gonad（索状性腺） となりやすく、FSH高値・エストラジオール低値を示す。

46,XY完全型性腺形成不全

• AMHとテストステロンが産生されないため、子宮・卵管が存在し、外性器は女性型となる。
• 索状性腺streak gonad 索状性腺（streak gonad）streak gonad（索状性腺） による性腺芽細胞腫の危険が高いため、診断時の予防的性腺摘出が原則として推奨される。CAISで摘出を思春期後まで延期しうるのとは対照的で、両者を混同しない。¹

診断の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary amenorrhea'>原発性無月経</span>"] --> B["妊娠検査・病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thelarche'>乳房発育</span>はあるか"}
    C -->|"ある"| D{"子宮はあるか"}
    D -->|"ある"| E["流出路・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>・プロラクチン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovulatory dysfunction'>排卵障害</span>を評価"]
    D -->|"ない"| F["核型・テストステロン"]
    F --> G["46,XX・女性域T：MRKH<br>画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital anomalies of the kidney and urinary tract'>腎尿路奇形</span>も評価"]
    F --> H["46,XY・男性域T：CAIS<br>画像で性腺位置・AR遺伝子で確定"]
    C -->|"ない"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>・エストラジオール"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>低値：視床下部・下垂体を評価"]
    I --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>高値：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadal dysgenesis'>性腺形成不全</span>を評価"]

治療原則

• 流出路閉塞は解剖に応じて外科的に解除する。
• 低エストロゲン状態hypoestrogenic state 低エストロゲン状態（hypoestrogenic state）hypoestrogenic state（低エストロゲン状態） では、骨・子宮の発育を考慮して低用量エストロゲンから段階的に補充し、子宮がある場合は適切な時期に黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） を追加する。
• 中枢腫瘍、摂食障害、慢性疾患は原因治療を行う。
• 妊孕性、性機能、性分化に関する説明は、本人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 心の多職種支援 multidisciplinary support 多職種支援（multidisciplinary support） multidisciplinary support（多職種支援） とする。

まとめ

• 原発性無月経primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経） は、15歳で初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） がない、乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） から3年経過（10歳未満での乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） なら5年）、または13歳で乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） がない場合に評価する。
• 最初の分岐は乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） と子宮の有無で、子宮欠損ではMRKHとCAISを核型・ホルモン・画像・必要に応じた遺伝学的検査で区別する。
• 子宮があり乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） がなければFSHで中枢性と性腺性を分ける。46,XY完全型性腺形成不全 gonadal dysgenesis 性腺形成不全（gonadal dysgenesis） gonadal dysgenesis（性腺形成不全） では診断時の予防的性腺摘出が原則だが、CAISでは思春期前の悪性化リスクが低いため思春期完了まで延期しうる——この差を取り違えない。