感覚性ニューロノパチー

🧠 全体像：感覚性ニューロノパチー sensory neuronopathy 感覚性ニューロノパチー（sensory neuronopathy） sensory neuronopathy（感覚性ニューロノパチー） は、末梢神経の軸索ではなく細胞体そのもの——後根神経節 dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)） dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） のニューロン——が壊れる病態である。この一点から臨床像がすべて導ける。軸索が長い順に壊れる長さ依存性 length-dependent 長さ依存性（length-dependent） length-dependent（長さ依存性） の糖尿病性ニューロパチーdiabetic neuropathy糖尿病性ニューロパチー（diabetic neuropathy）diabetic neuropathy（糖尿病性ニューロパチー）と違い、細胞体がやられるのでどの高さの神経節が壊れるかは長さと無関係 unrelated無関係（unrelated） unrelated（無関係）になる。だから顔面にも体幹にも及び、左右非対称になり、上肢から始まりうる。⭐ 「手袋靴下型gloves and stockings pattern 手袋靴下型（gloves and stockings pattern）gloves and stockings pattern（手袋靴下型） でない感覚障害」を見たときに立ち上がる枠組みであり、そして原因の筆頭が小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌） の傍腫瘍症候群 paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome） paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群）であるため、これは神経の診断であると同時に悪性腫瘍検索の開始命令でもある。

非長さ依存性——これが核心

症例対照研究case-control study 症例対照研究（case-control study）case-control study（症例対照研究） で数字を並べると差は明瞭である。感覚性ニューロノパチーsensory neuronopathy 感覚性ニューロノパチー（sensory neuronopathy）sensory neuronopathy（感覚性ニューロノパチー） 群では非長さ依存性non-length-dependent 非長さ依存性（non-length-dependent）non-length-dependent（非長さ依存性） の分布が82%、上肢を含む障害が93.6%、運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） が71%、感覚脱失sensory loss 感覚脱失（sensory loss）sensory loss（感覚脱失） の非対称が46%を占めた¹。⭐ とりわけ強いのは顔面である——顔面の感覚障害は感覚性ニューロノパチー sensory neuronopathy 感覚性ニューロノパチー（sensory neuronopathy） sensory neuronopathy（感覚性ニューロノパチー） 群の10%に認められたのに対し、対照の感覚性ニューロパチー sensory neuropathy 感覚性ニューロパチー（sensory neuropathy） sensory neuropathy（感覚性ニューロパチー） 群では1例も無かった¹。逆に対照群では下肢限局（48%）と緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） の発症（66%）が多い¹。

💡 なぜ後根神経節 dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)） dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） が狙われるのか。 後根神経節dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） は血液神経関門 blood-nerve barrier 血液神経関門（blood-nerve barrier） blood-nerve barrier（血液神経関門） の外にあり、血流と免疫細胞 immune cell免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞）・毒物に直接さらされている。細胞傷害性T細胞cytotoxic T cell 細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell）cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞） も、プラチナ製剤platinum agent プラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤） も、ここへは届きやすい。この解剖が「傍腫瘍性・自己免疫性・薬剤性」という原因の顔ぶれを決めている。

他覚所見——深部感覚が落ちるとどう見えるか

障害されるのは主に大径の感覚ニューロン sensory neuron 感覚ニューロン（sensory neuron） sensory neuron（感覚ニューロン） なので、振動覚・関節位置覚joint position sense 関節位置覚（joint position sense）joint position sense（関節位置覚） が落ちる。その結果として現れるのが感覚性運動失調sensory ataxia感覚性運動失調（sensory ataxia）sensory ataxia（感覚性運動失調）で、開眼spontaneously 開眼（spontaneously）spontaneously（開眼） では視覚が代償するため立てるのに、閉眼eye closure 閉眼（eye closure）eye closure（閉眼） で崩れる（Romberg徴候Romberg signRomberg徴候（Romberg sign）Romberg sign（Romberg徴候）陽性）。深部腱反射deep tendon reflex 深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射） は早期から消失する。

⭐ 偽アテトーゼpseudoathetosis 偽アテトーゼ（pseudoathetosis）pseudoathetosis（偽アテトーゼ） を見たら深部感覚 deep sensation (proprioception) 深部感覚（deep sensation (proprioception)） deep sensation (proprioception)（深部感覚） の完全脱失 loss (of neurological function) 脱失（loss (of neurological function)） loss (of neurological function)（脱失） を疑う。 上肢を挙上させて閉眼 eye closure 閉眼（eye closure） eye closure（閉眼） させると、指がゆっくりと不規則にうねる——本人はまっすぐ保っているつもりでも、位置の情報が中枢に届かないため姿勢が保てない。錐体外路性のアテトーゼ athetosis アテトーゼ（athetosis） athetosis（アテトーゼ） と違い、開眼spontaneously 開眼（spontaneously）spontaneously（開眼） させると止まることが決定的な違いになる。

💡 運動は保たれるのが原則だが、例外がある。 病変は感覚ニューロン sensory neuron 感覚ニューロン（sensory neuron） sensory neuron（感覚ニューロン） にあるので筋力は保たれるが、運動神経motor neuron 運動神経（motor neuron）motor neuron（運動神経） 根や末梢神経に障害が及ぶ例もある。その場合は「感覚運動性ニューロパチーsensorimotor neuropathy感覚運動性ニューロパチー（sensorimotor neuropathy）sensorimotor neuropathy（感覚運動性ニューロパチー）」「多発神経根ニューロパチーpolyradiculoneuropathy多発神経根ニューロパチー（polyradiculoneuropathy）polyradiculoneuropathy（多発神経根ニューロパチー）」と呼び分けるべきで²、⚠️ 運動症状の合併と髄液の炎症所見は、傍腫瘍性を強く疑わせる手掛かりになる²。

原因を群で押さえる

⚠️ ビタミンB6は「補うと良い」ものではない。 大量摂取は感覚神経を傷害する。ただし後根神経節 dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)） dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） そのものの障害の証明は動物モデル animal models 動物モデル（animal models） animal models（動物モデル） に依存しており、ヒトでの病理学的証明とは水準が違う¹。サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） の服用歴は自己申告されないことが多いので、能動的に聞く。

⚠️ シスプラチンは細胞体を直接狙う。 感覚神経細胞体そのものが標的であることが認識されており¹、これが「休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） 後も症状が進む（coasting）」という他の化学療法性ニューロパチー neuropathy ニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー） と違う挙動の理由になる。

診断——スコアとその使いどころ

臨床的に純粋な感覚性ニューロパチー sensory neuropathy 感覚性ニューロパチー（sensory neuropathy） sensory neuropathy（感覚性ニューロパチー） の患者に対し、次の5項目を合計して6.5点を超えれば感覚性ニューロノパチー sensory neuronopathy 感覚性ニューロノパチー（sensory neuronopathy） sensory neuronopathy（感覚性ニューロノパチー） の可能性ありと判定する¹。

前向きの検証集団37例で感度0.92・特異度1.00であった¹。さらに、初期検索で感覚性ニューロノパチー sensory neuronopathy 感覚性ニューロノパチー（sensory neuronopathy） sensory neuronopathy（感覚性ニューロノパチー） を否定する所見が無く、かつ抗Hu抗体anti-Hu antibody 抗Hu抗体（anti-Hu antibody）anti-Hu antibody（抗Hu抗体） などの腫瘍関連抗体または5年以内の癌・シスプラチン投与・Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）のいずれかがあれば「ほぼ確実」に格上げされる¹。

💡 項目の構成を読むと、この病態の輪郭が分かる。 5項目のうち3つは「非長さ依存性non-length-dependent非長さ依存性（non-length-dependent）non-length-dependent（非長さ依存性）」の言い換え（運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）・非対称・下肢に限局しない）であり、残る2つは「感覚は上肢で強く落ちているのに、下肢の運動神経 motor neuron 運動神経（motor neuron） motor neuron（運動神経） は無事」という電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） のパターンを見ている。下肢の感覚神経活動電位 sensory nerve action potential 感覚神経活動電位（sensory nerve action potential） sensory nerve action potential（感覚神経活動電位） では両群を区別できる閾値が定まらなかった——だから基準は上肢の感覚神経活動電位 sensory nerve action potential 感覚神経活動電位（sensory nerve action potential） sensory nerve action potential（感覚神経活動電位） を見る¹。

悪性腫瘍検索が仕事の中心になる

⚠️ 感覚性ニューロノパチーsensory neuronopathy 感覚性ニューロノパチー（sensory neuronopathy）sensory neuronopathy（感覚性ニューロノパチー） は、傍腫瘍性神経症候群paraneoplastic neurologic syndrome 傍腫瘍性神経症候群（paraneoplastic neurologic syndrome）paraneoplastic neurologic syndrome（傍腫瘍性神経症候群） の「癌高リスク表現型 high-risk phenotype高リスク表現型（high-risk phenotype） high-risk phenotype（高リスク表現型）」に指定されている6つの表現型の1つである²。診断がついた時点で腫瘍検索を始める。

• 高リスク表現型high-risk phenotype 高リスク表現型（high-risk phenotype）high-risk phenotype（高リスク表現型） かつ高リスク抗体をもつ患者では、初回の腫瘍検索が陰性でも4〜6か月ごとに2年間、検索を繰り返す²。根拠は、腫瘍の大多数が神経症状の発症から2年以内に診断されるという文献である²。
• ⚠️ 1回の画像陰性で打ち切らない。 抗Hu抗体anti-Hu antibody 抗Hu抗体（anti-Hu antibody）anti-Hu antibody（抗Hu抗体） 陽性例における腫瘍検索の具体的な戦略（初回CTCT（computed tomography）の検出率、FDG-PETFDG-PET（FDG PET）の位置づけ、追跡期間の延長）は感覚性運動失調sensory ataxia感覚性運動失調（sensory ataxia）sensory ataxia（感覚性運動失調）で扱う。
• 抗体検査は血清と髄液の両方で行うことが推奨される²。

flowchart TD
    A["感覚障害の訴え"] --> B{"分布は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gloves and stockings pattern'>手袋靴下型</span>・<br>左右対称か"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='length-dependent'>長さ依存性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathy'>ニューロパチー</span><br>糖尿病・アルコール・薬剤を検索"]
    B -->|"いいえ（上肢優位・顔面や体幹・非対称）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory neuronopathy'>感覚性ニューロノパチー</span>を疑う"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction study (NCS)'>神経伝導検査</span><br>上肢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory nerve action potential'>感覚神経活動電位</span>と<br>下肢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor nerve conduction'>運動神経伝導</span>を見る"]
    E --> F["診断スコアで6.5点超なら<br>可能性ありと判定"]
    F --> G["原因検索を並行させる"]
    G --> H["腫瘍関連抗体を血清と髄液で測定<br>髄液の炎症所見を確認"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sicca symptoms'>乾燥症状</span>と抗SSA/SSB抗体<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='platinum agent'>プラチナ製剤</span>・ビタミンB6の曝露歴"]
    H --> J{"高リスク抗体または<br>運動症状・髄液炎症所見"}
    J -->|"あり"| K["腫瘍検索を4〜6か月ごとに2年継続"]
    J -->|"なし"| L["初回の包括的な腫瘍検索で足りる"]

鑑別

• 糖尿病性ニューロパチーdiabetic neuropathy糖尿病性ニューロパチー（diabetic neuropathy）diabetic neuropathy（糖尿病性ニューロパチー）をはじめとする長さ依存性の多発ニューロパチー length-dependent polyneuropathy 長さ依存性の多発ニューロパチー（length-dependent polyneuropathy） length-dependent polyneuropathy（長さ依存性の多発ニューロパチー） ——上の表のとおり分布と対称性で分かれる。糖尿病の患者に非長さ依存性 non-length-dependent 非長さ依存性（non-length-dependent） non-length-dependent（非長さ依存性） の感覚障害が出たら、糖尿病のせいにしない。
• 慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチーchronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP)慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP)）chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP)（慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー）——感覚障害に運動障害を伴い、神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） で脱髄パターン（伝導速度conduction velocity 伝導速度（conduction velocity）conduction velocity（伝導速度） 低下・伝導ブロックconduction block伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック））を示す点で分かれる。感覚性ニューロノパチーsensory neuronopathy 感覚性ニューロノパチー（sensory neuronopathy）sensory neuronopathy（感覚性ニューロノパチー） では下肢の運動神経伝導 motor nerve conduction 運動神経伝導（motor nerve conduction） motor nerve conduction（運動神経伝導） がほぼ正常にとどまる¹。
• 亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症）——同じく深部感覚障害 impaired deep sensation 深部感覚障害（impaired deep sensation） impaired deep sensation（深部感覚障害） と感覚性運動失調 sensory ataxia 感覚性運動失調（sensory ataxia） sensory ataxia（感覚性運動失調） を来すが、病変は後索（中枢）にあり、側索lateral funiculus 側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索） 障害による錐体路徴候 pyramidal signs 錐体路徴候（pyramidal signs） pyramidal signs（錐体路徴候） が混在する。ビタミンB12・メチルマロン酸methylmalonic acid (MMA) メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)）methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸） で切り分ける。
• 傍腫瘍性小脳変性paraneoplastic cerebellar degeneration傍腫瘍性小脳変性（paraneoplastic cerebellar degeneration）paraneoplastic cerebellar degeneration（傍腫瘍性小脳変性）——同じ抗Hu抗体 anti-Hu antibody抗Hu抗体（anti-Hu antibody） anti-Hu antibody（抗Hu抗体）・小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌） の枠組みから生じ、同一患者に併存しうる。ただし失調の性質が違い、小脳性cerebellar 小脳性（cerebellar）cerebellar（小脳性） では開眼 spontaneously 開眼（spontaneously） spontaneously（開眼） 時から不安定で眼振・構音障害dysarthria 構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害） を伴う。

治療と経過

⚠️ 一度死んだ後根神経節 dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)） dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） ニューロンは再生しない。 軸索障害axonal injury 軸索障害（axonal injury）axonal injury（軸索障害） と違って細胞体そのものが失われるため、回復は望みにくく、早期に進行を止めることが目標になる。だから治療の中心は原因への介入である。

• 傍腫瘍性：腫瘍そのものの治療が最も重要な介入になる。免疫療法の効果は限定的なことが多い。
• Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）：免疫抑制療法が試みられる（Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）を参照）。
• 薬剤性：原因薬の中止。ただしシスプラチンでは中止後も進行しうる。ビタミンB6は摂取の中止で改善が期待できる。
• 対症：深部感覚 deep sensation (proprioception) 深部感覚（deep sensation (proprioception)） deep sensation (proprioception)（深部感覚） は戻らないことが多いため、視覚代償visual compensation 視覚代償（visual compensation）visual compensation（視覚代償） を前提としたリハビリテーションと転倒予防 fall prevention 転倒予防（fall prevention） fall prevention（転倒予防） が生活を支える。疼痛には神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）としての薬物療法を用いる。

まとめ

• 感覚性ニューロノパチーsensory neuronopathy 感覚性ニューロノパチー（sensory neuronopathy）sensory neuronopathy（感覚性ニューロノパチー） は後根神経節 dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)） dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） の感覚ニューロン sensory neuron 感覚ニューロン（sensory neuron） sensory neuron（感覚ニューロン） 細胞体が変性する病態で、軸索の長さと無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に障害が起こる。
• 核は非長さ依存性non-length-dependent非長さ依存性（non-length-dependent）non-length-dependent（非長さ依存性）——上肢から始まりうる、顔面・体幹に及ぶ、左右非対称。顔面の感覚障害は長さ依存性 length-dependent 長さ依存性（length-dependent） length-dependent（長さ依存性） ニューロパチー neuropathy ニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー） との対比で特に特異度が高い。
• 深部感覚deep sensation (proprioception) 深部感覚（deep sensation (proprioception)）deep sensation (proprioception)（深部感覚） が落ちて感覚性運動失調 sensory ataxia感覚性運動失調（sensory ataxia） sensory ataxia（感覚性運動失調）・Romberg徴候Romberg sign Romberg徴候（Romberg sign）Romberg sign（Romberg徴候） 陽性・偽アテトーゼpseudoathetosis 偽アテトーゼ（pseudoathetosis）pseudoathetosis（偽アテトーゼ） が出る。運動は原則保たれるが、運動症状の合併と髄液炎症所見は傍腫瘍性を示唆する。
• 原因は傍腫瘍性（抗Hu抗体anti-Hu antibody抗Hu抗体（anti-Hu antibody）anti-Hu antibody（抗Hu抗体）・小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌） が筆頭）、Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）、プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）、ビタミンB6大量摂取、HIV、特発性に群分けする。
• 診断は運動失調 ataxia運動失調（ataxia） ataxia（運動失調）・非対称・下肢に限局しない感覚脱失 sensory loss感覚脱失（sensory loss） sensory loss（感覚脱失）・上肢の感覚神経活動電位 sensory nerve action potential 感覚神経活動電位（sensory nerve action potential） sensory nerve action potential（感覚神経活動電位） 低下／消失・下肢の運動神経伝導 motor nerve conduction 運動神経伝導（motor nerve conduction） motor nerve conduction（運動神経伝導） がほぼ正常、の5項目を合計して6.5点超で判定する（検証集団で感度0.92・特異度1.00）。
• 癌高リスク表現型 high-risk phenotype 高リスク表現型（high-risk phenotype） high-risk phenotype（高リスク表現型） であり、初回の腫瘍検索が陰性でも高リスク抗体があれば4〜6か月ごとに2年間繰り返す。
• 細胞体は再生しないため回復は乏しい。原因治療を早く始めることと、視覚代償visual compensation 視覚代償（visual compensation）visual compensation（視覚代償） を前提とした転倒予防 fall prevention 転倒予防（fall prevention） fall prevention（転倒予防） が対応の柱になる。