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神経障害性疼痛
Neuropathic pain
- 臓器系
- 神経
- 科目
- Medical PhysiologyIntensive Therapy and Anesthesiology
- トピック
- 生理学 8-03：痛覚の生理麻酔科学 B-20：疼痛管理
- 関連疾患
- Fabry病Tarlov嚢胞ギラン・バレー症候群異染性白質ジストロフィー感覚性ニューロノパチー三叉神経痛治療誘発性糖尿病性ニューロパチー小径線維ニューロパチー神経痛性筋萎縮症多発性硬化症糖尿病性ニューロパチー糖尿病性筋萎縮梨状筋症候群腕神経叢損傷頸椎・腰椎椎間板ヘルニアによる神経根症
- 起因薬
- ブレンツキシマブ ベドチンボルテゾミブ
🧠 全体像：神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） は「体性感覚神経系somatosensory nervous system 体性感覚神経系（somatosensory nervous system）somatosensory nervous system（体性感覚神経系） そのものの病変・疾患によって生じる疼痛」で、末梢神経が正常に機能して組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） の信号を伝えているだけの侵害受容性疼痛nociceptive pain侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛）とは成り立ちが違う。神経そのものが誤作動しているため、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） がなくても、あるいは既に治っていても痛みが続く。灼けるような・電気が走るような性状と、正常なら痛くない刺激で痛む・軽い痛みが増幅されるという2つの陽性徴候（アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）・痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏））が診断の手掛かりになり、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） の選び方もこの機序の違いに従う。
侵害受容性疼痛との違い
| 侵害受容性疼痛nociceptive pain侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛） | 神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） | |
|---|---|---|
| 何が壊れているか | 組織（皮膚・関節・内臓） | 体性感覚神経系somatosensory nervous system 体性感覚神経系（somatosensory nervous system）somatosensory nervous system（体性感覚神経系） そのもの（末梢神経・神経根・脊髄・脳） |
| 典型的な性状 | 鋭い、うずく、拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） | 灼けるような、電気が走るような、しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） を伴う |
| 組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） との対応 | 損傷の程度とおおむね対応する | 組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） がなくても、治っていても持続しうる |
| 効きやすい薬 | NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、オピオイド | ガバペンチノイドgabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド）、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）、SNRISNRI（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor）など。NSAIDs・アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） は効きにくい |
アロディニアと痛覚過敏
神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） に特徴的な陽性徴候は次の2つである。
- アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）：本来は痛みを起こさない刺激（軽く触れる、衣服がこすれる）で痛みが誘発される。
- 痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏）：痛み刺激に対する反応が過剰になる（軽い刺激で激痛と感じる）。
⭐ これらは末梢感作 peripheral sensitization末梢感作（peripheral sensitization） peripheral sensitization（末梢感作）・中枢感作central sensitization 中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作） という共通の増幅機序（疼痛を参照）が、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） ではなく神経そのものの障害を土台に起こったものと理解すると位置づけやすい。しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・感覚低下sensory loss 感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下） という陰性徴候を同時に伴うことが多く、「痛いのに感覚が鈍い」という一見矛盾した訴えは神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） を疑う手掛かりになる。
末梢性か中枢性かで原因を分ける
| 分類 | 代表疾患 | 特徴 |
|---|---|---|
| 末梢性（末梢神経・神経根・神経叢の障害） | ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）、腕神経叢損傷brachial plexus injury腕神経叢損傷（brachial plexus injury）brachial plexus injury（腕神経叢損傷） | 障害された神経の支配領域に一致した分布。しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・脱力を伴うことが多い |
| 中枢性（脊髄・脳の体性感覚路の障害） | 多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） | 病変部位に応じた分布で、脊髄後索posterior column 脊髄後索（posterior column）posterior column（脊髄後索） 病変では頸部前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） で電撃様 electric-shock-like 電撃様（electric-shock-like） electric-shock-like（電撃様） の感覚が四肢へ放散する現象（Lhermitte徴候Lhermitte signLhermitte徴候（Lhermitte sign）Lhermitte sign（Lhermitte徴候））を伴うことがある |
💡 日常診療で頻度が高い末梢性の原因は、糖尿病性ニューロパチーdiabetic neuropathy糖尿病性ニューロパチー（diabetic neuropathy）diabetic neuropathy（糖尿病性ニューロパチー）、帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛）、化学療法後末梢神経障害chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) 化学療法後末梢神経障害（chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN)）chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN)（化学療法後末梢神経障害） などである。いずれも侵害刺激 noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)） noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） そのものではなく、代謝異常・ウイルス潜伏viral latency ウイルス潜伏（viral latency）viral latency（ウイルス潜伏） 感染の再活性化・薬剤毒性が神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） を直接傷害する点で、免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） のギラン・バレー症候群 Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome） Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） や物理的な絞扼・牽引による腕神経叢損傷 brachial plexus injury 腕神経叢損傷（brachial plexus injury） brachial plexus injury（腕神経叢損傷） とは原因が異なるが、「神経線維nerve fiber 神経線維（nerve fiber）nerve fiber（神経線維） そのものが壊れている」という位置づけは共通する。
⭐ 診察では、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・痛みの分布が末梢神経・神経根・神経叢のどの支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） に一致するかを確認する。手袋靴下型gloves and stockings pattern 手袋靴下型（gloves and stockings pattern）gloves and stockings pattern（手袋靴下型） なら多発ニューロパチー polyneuropathy多発ニューロパチー（polyneuropathy） polyneuropathy（多発ニューロパチー）、一肢の特定分布なら神経叢・神経根病変、片側の帯状分布と対側への広がりなら中枢病変 central lesion 中枢病変（central lesion） central lesion（中枢病変） を疑うというように、分布のパターンが末梢性か中枢性かの判断を助ける。
治療の考え方
⚠️ 疼痛で述べたとおり、神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） にNSAIDs・アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） を増量しても効果は乏しい。第一選択はガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）・プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）などのガバペンチノイド gabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid） gabapentinoid（ガバペンチノイド）、アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）などの三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）、デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）などのSNRIで、原因疾患の治療（免疫治療、原因物質causative agent 原因物質（causative agent）causative agent（原因物質） の除去など）と並行して行う。単剤で不十分なら作用機序の異なる薬を併用し、オピオイドは第一選択にしない。
まとめ
- 神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） は体性感覚神経系 somatosensory nervous system 体性感覚神経系（somatosensory nervous system） somatosensory nervous system（体性感覚神経系） そのものの病変による疼痛で、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） の程度とは対応しない。
- 灼けるような・電気が走るような性状と、アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）・痛覚過敏hyperalgesia 痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏） という陽性徴候、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・感覚低下sensory loss 感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下） という陰性徴候が手掛かりになる。
- 原因は末梢性（末梢神経・神経叢の障害）と中枢性（脊髄・脳の体性感覚路の障害）に分けて考える。
- 第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） はガバペンチノイド gabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid） gabapentinoid（ガバペンチノイド）・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・SNRIで、NSAIDs・アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） は効きにくい。