神経障害性疼痛

🧠 全体像：神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） は「体性感覚神経系somatosensory nervous system 体性感覚神経系（somatosensory nervous system）somatosensory nervous system（体性感覚神経系） そのものの病変・疾患によって生じる疼痛」で、末梢神経が正常に機能して組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） の信号を伝えているだけの侵害受容性疼痛nociceptive pain侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛）とは成り立ちが違う。神経そのものが誤作動しているため、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） がなくても、あるいは既に治っていても痛みが続く。灼けるような・電気が走るような性状と、正常なら痛くない刺激で痛む・軽い痛みが増幅されるという2つの陽性徴候（アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）・痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏））が診断の手掛かりになり、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） の選び方もこの機序の違いに従う。

侵害受容性疼痛との違い

神経障害性疼痛と言える確からしさ

定義は「体性感覚神経系somatosensory nervous system 体性感覚神経系（somatosensory nervous system）somatosensory nervous system（体性感覚神経系） の病変または疾患によって生じる痛み」であり、性状が神経障害性 neuropathic 神経障害性（neuropathic） neuropathic（神経障害性） らしいだけでは足りず、病変・疾患の裏づけを求める¹。国際疼痛学会の神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） 分科会は、確からしさを3段階で表す。

⚠️ 「確実」でも、その病変が痛みの原因だと証明したことにはならない。同じ部位に侵害受容性 nociceptive 侵害受容性（nociceptive） nociceptive（侵害受容性） の痛みが併存しうる¹。また、神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） のスクリーニング質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） は精査のきっかけにはなるが、単独で神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） と判定する道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない¹。

アロディニアと痛覚過敏

神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） に特徴的な陽性徴候は次の2つである。

• アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）：本来は痛みを起こさない刺激（軽く触れる、衣服がこすれる）で痛みが誘発される。
• 痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏）：痛み刺激に対する反応が過剰になる（軽い刺激で激痛と感じる）。

⭐ これらは末梢感作 peripheral sensitization末梢感作（peripheral sensitization） peripheral sensitization（末梢感作）・中枢感作central sensitization 中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作） という共通の増幅機序（疼痛を参照）が、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） ではなく神経そのものの障害を土台に起こったものと理解すると位置づけやすい。しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・感覚低下sensory loss 感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下） という陰性徴候を同時に伴うことが多く、「痛いのに感覚が鈍い」という一見矛盾した訴えは神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） を疑う手掛かりになる。

末梢性か中枢性かで原因を分ける

💡 日常診療で頻度が高い末梢性の原因は、糖尿病性ニューロパチーdiabetic neuropathy糖尿病性ニューロパチー（diabetic neuropathy）diabetic neuropathy（糖尿病性ニューロパチー）、帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛）、化学療法後末梢神経障害chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) 化学療法後末梢神経障害（chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN)）chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN)（化学療法後末梢神経障害） などである。いずれも侵害刺激 noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)） noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） そのものではなく、代謝異常・ウイルス潜伏viral latency ウイルス潜伏（viral latency）viral latency（ウイルス潜伏） 感染の再活性化・薬剤毒性が神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） を直接傷害する点で、免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） のギラン・バレー症候群 Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome） Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） や物理的な絞扼・牽引による腕神経叢損傷 brachial plexus injury 腕神経叢損傷（brachial plexus injury） brachial plexus injury（腕神経叢損傷） とは原因が異なるが、「神経線維nerve fiber 神経線維（nerve fiber）nerve fiber（神経線維） そのものが壊れている」という位置づけは共通する。

⭐ 診察では、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・痛みの分布が末梢神経・神経根・神経叢のどの支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） に一致するかを確認する。手袋靴下型glove-and-stocking pattern (glove and stocking) 手袋靴下型（glove-and-stocking pattern (glove and stocking)）glove-and-stocking pattern (glove and stocking)（手袋靴下型） なら多発ニューロパチー polyneuropathy多発ニューロパチー（polyneuropathy） polyneuropathy（多発ニューロパチー）、一つの皮膚分節 dermatome 皮膚分節（dermatome） dermatome（皮膚分節） や一肢の特定分布なら神経根・神経叢・単神経の病変、半身に及ぶ分布や感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） を伴う分布なら脳・脊髄の中枢病変 central lesion 中枢病変（central lesion） central lesion（中枢病変） を疑うというように、分布のパターンが末梢性か中枢性かの判断を助ける。

治療の考え方

⚠️ 疼痛で述べたとおり、神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） にNSAIDs・アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） を増量しても効果は乏しい。第一選択はガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）・プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）などのガバペンチノイド gabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid） gabapentinoid（ガバペンチノイド）、アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）などの三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）、デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）などのSNRIで（いずれも強い推奨）、原因疾患の治療（免疫治療、原因物質causative agent 原因物質（causative agent）causative agent（原因物質） の除去など）と並行して行う²。治療効果は全体に控えめで、完全な除痛 pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛） より痛みと機能の改善を目標にする。

⚠️ 三叉神経痛trigeminal neuralgia 三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛） は例外である。 初期治療はカルバマゼピンで、上の第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） の枠組みには入らない³。詳しくは三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）に譲る。

まとめ

• 神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） は体性感覚神経系 somatosensory nervous system 体性感覚神経系（somatosensory nervous system） somatosensory nervous system（体性感覚神経系） そのものの病変による疼痛で、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） の程度とは対応しない。
• 灼けるような・電気が走るような性状と、アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）・痛覚過敏hyperalgesia 痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏） という陽性徴候、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・感覚低下sensory loss 感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下） という陰性徴候が手掛かりになる。
• 原因は末梢性（末梢神経・神経叢の障害）と中枢性（脊髄・脳の体性感覚路の障害）に分けて考える。
• 定義上、病変・疾患の裏づけが要る。確からしさは「可能性あり・可能性が高い・確実」の3段階で表し、「確実」でも因果までは示さない。
• 第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） はガバペンチノイド gabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid） gabapentinoid（ガバペンチノイド）・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・SNRIで、NSAIDs・アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） は効きにくい。無効・不耐なら別の第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） へ切り替え、オピオイドは第三選択にとどめる。三叉神経痛trigeminal neuralgia 三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛） はカルバマゼピンが初期治療という例外である。