髄液検査

🧠 全体像：髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）は単一の値でなく、外観・初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）・細胞数・蛋白・糖という複数の軸の組み合わせパターンが情報を持つ検査である。細胞数と蛋白が完全に正常でも、髄膜炎の急性期や自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）の一部を除外できない。読む順序を「外観→初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）→細胞数と分画→蛋白→糖」に固定し、糖は必ず同時採血の血糖と対にして解釈する。

何を測っているか

腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）で得た髄液を、外観、圧、細胞成分、生化学、病原体・免疫学的検査へと段階的に評価する。

構成する系統ごとの読み方

外観：清明が正常。混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）は細胞数の著増（多くは細菌性）を、キサントクロミーxanthochromiaキサントクロミー（xanthochromia）xanthochromia（キサントクロミー）は一定時間髄液中に存在した血液の分解産物を示す。

初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）：静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）の影響を避けるため、必ず側臥位lateral position側臥位（lateral position）lateral position（側臥位）・下肢伸展位で測る。基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）は体格・施設で変わるため一律の数値で断定しないが、目安として成人非肥満者で200 mmH2O程度までとされることが多い。特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH)特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症）や髄膜炎で上昇し、脱水や髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）で低下する。

細胞数と分画：正常は数個/μL以下。多核球polymorphonuclear cells (neutrophils)多核球（polymorphonuclear cells (neutrophils)）polymorphonuclear cells (neutrophils)（多核球）（好中球）優位は細菌性を、単核球（リンパ球）優位はウイルス性・結核性・自己免疫性を示唆するが、発症早期の細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）や結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）では好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）になることがあり、単回の分画だけで確定しない。

蛋白：血液脳関門の破綻や髄腔内産生intrathecal production髄腔内産生（intrathecal production）intrathecal production（髄腔内産生）の増加で上昇する。著明な蛋白上昇に対し細胞数の増加が乏しい蛋白細胞解離albuminocytologic dissociation蛋白細胞解離（albuminocytologic dissociation）albuminocytologic dissociation（蛋白細胞解離）は、それ自体が特徴的なパターンとして扱われる。

糖：必ず同時採血の血糖と対で評価する。 髄液糖の絶対値ではなく、髄液/血漿糖比（目安0.6を下回れば低下と判断されることが多い）で判断する。細菌が糖を消費する細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）、結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）、癌性髄膜炎carcinomatous meningitis癌性髄膜炎（carcinomatous meningitis）carcinomatous meningitis（癌性髄膜炎）で低下しやすい。

乳酸：好中球や細菌の嫌気性代謝anaerobic metabolism嫌気性代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気性代謝）を反映し、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）で上昇しやすい。抗菌薬投与後に細胞数・糖が改善し始めても、乳酸はなお有用なことがある。詳細は乳酸を参照。

グラム染色・培養・核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）：グラム染色は迅速だが、感度は先行する抗菌薬投与で大きく下がる。培養は確定診断の基本だが数日を要し、これも抗菌薬先行投与で陰性化しやすい。核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）は抗菌薬投与後も検出力が保たれやすく、迅速に原因微生物を絞り込める。総論common features総論（common features）common features（総論）は核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）を参照。

細胞診・フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）：癌性髄膜炎carcinomatous meningitis癌性髄膜炎（carcinomatous meningitis）carcinomatous meningitis（癌性髄膜炎）や中枢神経系リンパ腫central nervous system lymphoma中枢神経系リンパ腫（central nervous system lymphoma）central nervous system lymphoma（中枢神経系リンパ腫）を疑うときに提出する。1回の陰性で除外できず、複数回の採取で感度が上がる。

オリゴクローナルバンドoligoclonal bands (OCB)オリゴクローナルバンド（oligoclonal bands (OCB)）oligoclonal bands (OCB)（オリゴクローナルバンド）・IgG index：髄腔内intrathecal髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内）での免疫グロブリン産生を示す指標で、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）の一部として使われるほか、自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）でも陽性になりうる。血清には無い髄液特異的バンドであることが重要で、全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症）による血清由来のバンドと区別する。

神経自己抗体neuronal autoantibody神経自己抗体（neuronal autoantibody）neuronal autoantibody（神経自己抗体）：抗NMDA受容体抗体anti-NMDA receptor antibody抗NMDA受容体抗体（anti-NMDA receptor antibody）anti-NMDA receptor antibody（抗NMDA受容体抗体）など、自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）を疑うときに血清と髄液を対で提出する。詳細は神経自己抗体neuronal autoantibody神経自己抗体（neuronal autoantibody）neuronal autoantibody（神経自己抗体）を参照。

どのパターンで切り分けるか

⭐ 髄液を読むうえで最も強い情報は、細胞数の分画、蛋白、糖の組み合わせである。

flowchart TD
    A["外観を確認"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opacity (turbidity)'>混濁</span>しているか"}
    B -->|"はい"| C["細菌性を強く疑う"]
    B -->|"いいえ"| D["細胞数と分画を確認"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphonuclear cells (neutrophils)'>多核球</span>優位か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononuclear predominance'>単核球優位</span>か"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphonuclear cells (neutrophils)'>多核球</span>優位"| F["蛋白上昇・糖低下なら細菌性"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononuclear predominance'>単核球優位</span>"| G["蛋白・糖のパターンを見る"]
    G --> H["蛋白軽度上昇・糖正常：ウイルス性"]
    G --> I["蛋白著明上昇・細胞数軽度：結核性・癌性・GBS"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligoclonal bands (OCB)'>オリゴクローナルバンド</span>・IgG index上昇：MS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoimmune encephalitis'>自己免疫性脳炎</span>"]

⚠️ 測定上の注意

• 外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）穿刺と真の出血の区別：3本の採取管でチューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）間の赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）が減少すれば外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）穿刺を示唆するが、これだけでは確定できない。より確実なのはキサントクロミーxanthochromiaキサントクロミー（xanthochromia）xanthochromia（キサントクロミー）で、出血後にヘモグロビンが分解されて生じるため新鮮fresh新鮮（fresh）fresh（新鮮）な外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）穿刺では通常陰性であり、遠心centrifugation遠心（centrifugation）centrifugation（遠心）後の上清supernatant上清（supernatant）supernatant（上清）の色調を肉眼またはスペクトロフォトメトリーspectrophotometryスペクトロフォトメトリー（spectrophotometry）spectrophotometry（スペクトロフォトメトリー）で判定する⁴。
• 腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）の禁忌と頭部CTの適応：意識障害、局所神経徴候、新規発作、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、免疫不全、悪性腫瘍や中枢神経病変の既往、高齢では、腫瘤病変やヘルニアリスクを評価するため穿刺前に頭部CTを考慮する⁵。CTが正常でも頭蓋内圧亢進を完全には除外できず、画像評価のために抗菌薬投与を遅らせてはならない。
• 赤血球混入時の補正：外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）穿刺で末梢血が混入すると、白血球・蛋白が実際より高く見える。末梢血算が正常なら、赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）百〜千個あたり白血球1個・蛋白約1 mg/dLを差し引く目安が使われるが、確定的な補正式ではなく参考程度にとどめる。
• 抗菌薬先行投与：グラム染色・培養の感度は抗菌薬投与後に大きく低下する。核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）は比較的保たれるため、抗菌薬を先行させる場合でも髄液検体は必ず確保する。
• 検体の速やかな提出：細胞は放置で壊れ、分画の判定を誤らせる。採取後は速やかに検査室へ提出する。
• 開放圧opening pressure開放圧（opening pressure）opening pressure（開放圧）は側臥位lateral position側臥位（lateral position）lateral position（側臥位）で測る：座位で測ると静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）の影響で高く出るため、側臥位lateral position側臥位（lateral position）lateral position（側臥位）・下肢を伸展した姿勢で測定する。

次に進むべき検査

髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）は単独で完結せず、パターンに応じて次の一手が決まっている。

• 培養・核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）パネル：病原体を絞り込む
• 抗酸菌塗抹acid-fast smear抗酸菌塗抹（acid-fast smear）acid-fast smear（抗酸菌塗抹）・培養：結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）を疑うとき、複数回繰り返す
• 細胞診・フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）：癌性髄膜炎carcinomatous meningitis癌性髄膜炎（carcinomatous meningitis）carcinomatous meningitis（癌性髄膜炎）、中枢神経系リンパ腫central nervous system lymphoma中枢神経系リンパ腫（central nervous system lymphoma）central nervous system lymphoma（中枢神経系リンパ腫）を疑うとき
• 神経自己抗体neuronal autoantibody神経自己抗体（neuronal autoantibody）neuronal autoantibody（神経自己抗体）：血清・髄液を対で提出する
• 頭部MRI：造影による軟膜増強効果leptomeningeal enhancement軟膜増強効果（leptomeningeal enhancement）leptomeningeal enhancement（軟膜増強効果）、辺縁系病変limbic lesion辺縁系病変（limbic lesion）limbic lesion（辺縁系病変）、脳浮腫など髄液所見を補完する画像所見を確認する

まとめ

• 髄液は外観・初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）・細胞数と分画・蛋白・糖の組み合わせパターンで読み、単一の値では判断しない。
• 糖は必ず同時採血の血糖との比で評価する。
• 正常な髄液所見は炎症性疾患、特に自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）を除外しない。
• 外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）穿刺と真の出血は3本法とキサントクロミーxanthochromiaキサントクロミー（xanthochromia）xanthochromia（キサントクロミー）で区別する。赤血球混入時の白血球・蛋白の補正は目安であって確定的な式ではない。
• 抗菌薬先行投与は培養を陰性化させうるため核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）を併用し、検体は速やかに提出する。
• パターンに応じて培養・PCR、抗酸菌検査、細胞診、自己抗体、MRIへ進む。