Vogt-小柳-原田病

🧠 全体像：Vogt-小柳-原田病 Vogt-Koyanagi-Harada disease Vogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Harada disease） Vogt-Koyanagi-Harada disease（Vogt-小柳-原田病） は「メラノサイトmelanocyte メラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト） に対する自己免疫」という機序ひとつで全身像が説明できる疾患である。メラノサイトmelanocyte メラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト） が多い臓器を順に並べると、眼（脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜））・髄膜・内耳・皮膚——そのまま本症の4つの症状群になる。もう一つの軸が病期で、前駆期Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期） の髄膜炎症状 → 眼病期ocular phase 眼病期（ocular phase）ocular phase（眼病期） の両眼性びまん性肉芽腫性ぶどう膜炎 diffuse granulomatous uveitis びまん性肉芽腫性ぶどう膜炎（diffuse granulomatous uveitis） diffuse granulomatous uveitis（びまん性肉芽腫性ぶどう膜炎） と滲出性網膜剥離 exudative retinal detachment滲出性網膜剥離（exudative retinal detachment） exudative retinal detachment（滲出性網膜剥離） → 回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） の脱色素 depigmentation 脱色素（depigmentation） depigmentation（脱色素） （夕焼け状眼底sunset glow fundus夕焼け状眼底（sunset glow fundus）sunset glow fundus（夕焼け状眼底）・白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）・白毛poliosis白毛（poliosis）poliosis（白毛）） → 慢性再発期chronic recurrent phase 慢性再発期（chronic recurrent phase）chronic recurrent phase（慢性再発期） の前部ぶどう膜炎、と主役が入れ替わる。夕焼け状眼底sunset glow fundus 夕焼け状眼底（sunset glow fundus）sunset glow fundus（夕焼け状眼底） は「今起きていること」ではなく「起きたことの跡」で、これを見た時点で治療の窓 therapeutic window 治療の窓（therapeutic window） therapeutic window（治療の窓） は過ぎている。だから治療は「早期の大量ステロイドと、十分に長い漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）」に尽きる。

一本の機序が4つの臓器を説明する

本症はメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） に対する免疫寛容 immune tolerance 免疫寛容（immune tolerance） immune tolerance（免疫寛容） が破綻し、T細胞主体の自己免疫反応 autoimmune reaction 自己免疫反応（autoimmune reaction） autoimmune reaction（自己免疫反応） がメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） に富む組織を攻撃する疾患である。標的はチロシナーゼ tyrosinase チロシナーゼ（tyrosinase） tyrosinase（チロシナーゼ） をはじめとするメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） 分化関連蛋白で、侵される臓器は脈絡膜 choroid脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜）・髄膜・内耳・皮膚である¹。

💡 臓器の並びを暗記するのではなく、「メラノサイトmelanocyte メラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト） はどこにいるか」を思い出せばよい。 前庭・聴覚症状は患者の75%にみられ、感音難聴は高音域から始まる¹。

遺伝素因と誘因

• HLA-DRB1*04:05 が最も強い感受性因子である¹。日本・中国・ラテンアメリカなど、有色人種の集団に多く、欧州系には少ない。
• 分子擬態molecular mimicry 分子擬態（molecular mimicry）molecular mimicry（分子擬態） が誘因の候補として提唱されている。チロシナーゼtyrosinase チロシナーゼ（tyrosinase）tyrosinase（チロシナーゼ） の462番付近の配列とサイトメガロウイルス cytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV） cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） のエンベロープ糖蛋白 envelope glycoprotein エンベロープ糖蛋白（envelope glycoprotein） envelope glycoprotein（エンベロープ糖蛋白） は、HLA-DRB1*0405 への結合に重要な6アミノ酸を共有する¹。ウイルス抗原に応答したT細胞が自己のチロシナーゼ tyrosinase チロシナーゼ（tyrosinase） tyrosinase（チロシナーゼ） と交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） する、という筋書きである。
• インドではぶどう膜炎の原因として最多（21.08%）、米国のぶどう膜炎紹介例の約4%、日本では8%を占める¹。

病期で主役が入れ替わる

⚠️ 夕焼け状眼底sunset glow fundus 夕焼け状眼底（sunset glow fundus）sunset glow fundus（夕焼け状眼底） を「診断の決め手」として待たない。 これは回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） の所見であり、脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） メラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） が失われた結果として現れる。ここに至ってから治療を強化しても、失われた色素は戻らない。急性期の滲出性網膜剥離exudative retinal detachment滲出性網膜剥離（exudative retinal detachment）exudative retinal detachment（滲出性網膜剥離）と髄膜刺激症状 meningismus 髄膜刺激症状（meningismus） meningismus（髄膜刺激症状） の組み合わせで疑うのが正しい順序である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melanocyte'>メラノサイト</span>への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune tolerance'>免疫寛容</span>の破綻（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human leukocyte antigen'>HLA</span>-DRB1*04:05 素因）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prodromal stage'>前駆期</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningismus'>髄膜刺激症状</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF pleocytosis'>髄液細胞増多</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tinnitus'>耳鳴</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular phase'>眼病期</span>：両眼性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse granulomatous uveitis'>びまん性肉芽腫性ぶどう膜炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudative retinal detachment'>滲出性網膜剥離</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic disc edema'>視神経乳頭浮腫</span>"]
    C --> D{"この時期に大量ステロイドを開始できたか"}
    D -->|"開始できた・十分な期間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>した"| E["炎症が鎮静し視力が回復"]
    D -->|"遅れた・早く切った"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recovery phase'>回復期</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sunset glow fundus'>夕焼け状眼底</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitiligo'>白斑</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='poliosis'>白毛</span>・脱毛"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic recurrent phase'>慢性再発期</span>：肉芽腫性前部ぶどう膜炎の反復<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>・緑内障・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroidal neovascularization'>脈絡膜新生血管</span>"]

診断は改訂国際診断基準（2001年）による

現行の基準は、1999年の第1回国際Vogt-小柳-原田病 Vogt-Koyanagi-Harada disease Vogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Harada disease） Vogt-Koyanagi-Harada disease（Vogt-小柳-原田病） ワークショップの議論をもとに国際命名 nomenclature 命名（nomenclature） nomenclature（命名） 委員会が起草し、2001年に公表した改訂基準である³。多臓器性であることと、病期によって眼所見が変わることの両方を織り込んで作られている点が旧基準との違いになる。

3区分の要点は次のとおり²。

completeの5大項目は次のように整理できる。

1. ぶどう膜炎の発症前に穿孔性眼外傷penetrating ocular trauma穿孔性眼外傷（penetrating ocular trauma）penetrating ocular trauma（穿孔性眼外傷）・内眼手術intraocular surgery 内眼手術（intraocular surgery）intraocular surgery（内眼手術） の既往が無いこと。
2. 他の眼疾患を示唆する臨床的・検査的根拠が無いこと。
3. 両眼性の眼病変 ocular lesion眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変）。早期はびまん性脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） 炎（限局性の漿液貯留または水疱状の漿液性網膜剥離 serous retinal detachment 漿液性網膜剥離（serous retinal detachment） serous retinal detachment（漿液性網膜剥離） を伴う）、後期は夕焼け状眼底 sunset glow fundus 夕焼け状眼底（sunset glow fundus） sunset glow fundus（夕焼け状眼底） またはSugiura徴候 Sugiura sign Sugiura徴候（Sugiura sign） Sugiura sign（Sugiura徴候） といった脱色素 depigmentation 脱色素（depigmentation） depigmentation（脱色素） 所見に、貨幣状nummular (coin-shaped) 貨幣状（nummular (coin-shaped)）nummular (coin-shaped)（貨幣状） の脈絡網膜瘢痕 chorioretinal scar脈絡網膜瘢痕（chorioretinal scar） chorioretinal scar（脈絡網膜瘢痕）・網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の凝集や移動・反復性/慢性の前部ぶどう膜炎などの追加所見を伴うもの。
4. 神経・聴覚所見（髄膜刺激症状meningismus髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状）、耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）、髄液細胞増多CSF pleocytosis 髄液細胞増多（CSF pleocytosis）CSF pleocytosis（髄液細胞増多） のいずれか1つ）。診察時にすでに消失していてもよい。頭痛だけでは不十分。
5. 皮膚所見（脱毛・白毛poliosis白毛（poliosis）poliosis（白毛）・白斑vitiligo 白斑（vitiligo）vitiligo（白斑） のいずれか1つ）。中枢神経または眼病変 ocular lesion 眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変） の発症より後に生じたものであることを要する。

⚠️ 1と2は3区分すべてに共通する除外項目である。 特に穿孔性眼外傷 penetrating ocular trauma穿孔性眼外傷（penetrating ocular trauma） penetrating ocular trauma（穿孔性眼外傷）・内眼手術intraocular surgery 内眼手術（intraocular surgery）intraocular surgery（内眼手術） の既往は、後述する交感性眼炎 sympathetic ophthalmia 交感性眼炎（sympathetic ophthalmia） sympathetic ophthalmia（交感性眼炎） との線引きそのものであり、これを問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で落とすと診断名が入れ替わる。

補助検査

• 光干渉断層計optical coherence tomography (OCT)光干渉断層計（optical coherence tomography (OCT)）optical coherence tomography (OCT)（光干渉断層計）（OCT）：急性期は漿液性網膜剥離 serous retinal detachment 漿液性網膜剥離（serous retinal detachment） serous retinal detachment（漿液性網膜剥離） と脈絡膜肥厚 choroidal thickening脈絡膜肥厚（choroidal thickening） choroidal thickening（脈絡膜肥厚）、慢性・再発期は脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の菲薄化。
• 蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） （点状の漏出と貯留、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の染色）とインドシアニングリーン造影 indocyanine green angiography インドシアニングリーン造影（indocyanine green angiography） indocyanine green angiography（インドシアニングリーン造影） （脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 炎症の評価と、ステロイド漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 中の潜在的活動性の検出）。
• 髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）：前駆期 Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage） Prodromal stage（前駆期） 〜早期急性期にリンパ球優位の細胞増多 lymphocytic pleocytosisリンパ球優位の細胞増多（lymphocytic pleocytosis） lymphocytic pleocytosis（リンパ球優位の細胞増多）、蛋白上昇、糖正常という無菌性髄膜炎 aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis） aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） の像²。症状発現の近くで行うほど情報が得られる。
• 聴力検査：両側高音域優位の感音難聴が、自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） が軽微でも検出されることがある。
• 感染性・肉芽腫性の類似疾患（梅毒・結核・サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス））の除外検査は、診断を確定する前に必須である²。

鑑別

治療：早く、強く、長く

⭐ 「早期の大量ステロイドと、十分な期間の漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）」が予後を決める。

• 急性期はメチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 1,000 mg/日を3日間静注し、続いて経口プレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） 1〜2 mg/kg/日を最低6か月かけて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） するのが従来からの標準である²。
• ⚠️ 6か月未満で切ると再発する。 6か月以上の全身ステロイド投与は短期投与より再発率が低く視力予後が良く、ある研究では経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） の早期中止が再発リスクを8倍超に上げた²。
• 免疫調節薬をステロイドへ早期に併用すると、再発が有意に減り、最終視力が改善し、夕焼け状眼底sunset glow fundus 夕焼け状眼底（sunset glow fundus）sunset glow fundus（夕焼け状眼底） のリスクが下がる²。二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） にはカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） （シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA））・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）・抗TNF薬anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬） （アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ））が用いられる¹。
• 「治療の窓therapeutic window治療の窓（therapeutic window）therapeutic window（治療の窓）」という概念があり、発症から3〜4週間の治療開始の遅れは、用いたステロイドによらず再発と合併症のリスク上昇と関連すると観察研究で示唆されている¹。
• 適切な治療が速やかに行われれば、60〜70%の患者で視力の実質的な改善が得られる¹。
• 局所（テノン嚢下sub-Tenonテノン嚢下（sub-Tenon）sub-Tenon（テノン嚢下）・硝子体内intravitreal硝子体内（intravitreal）intravitreal（硝子体内））ステロイドは補助にはなるが、聴覚・皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状には作用しない。全身治療の代わりにはならない。

💡 治療戦略の要点は「炎症を鎮めること」だけでなく「慢性再発期chronic recurrent phase 慢性再発期（chronic recurrent phase）chronic recurrent phase（慢性再発期） へ移行させないこと」にある。夕焼け状眼底sunset glow fundus夕焼け状眼底（sunset glow fundus）sunset glow fundus（夕焼け状眼底）・脈絡網膜萎縮chorioretinal atrophy脈絡網膜萎縮（chorioretinal atrophy）chorioretinal atrophy（脈絡網膜萎縮）・脈絡膜新生血管choroidal neovascularization 脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管） はいずれも慢性化の帰結であり、初期治療の強度と期間で確率が変わる。

まとめ

• Vogt-小柳-原田病Vogt-Koyanagi-Harada disease Vogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Harada disease）Vogt-Koyanagi-Harada disease（Vogt-小柳-原田病） はメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） に対するT細胞性の自己免疫で、脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜）・髄膜・内耳・皮膚というメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） に富む4臓器が侵される。HLA-DRB1*04:05 が最も強い感受性因子。
• 病期は前駆期 Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage） Prodromal stage（前駆期） （髄膜刺激症状meningismus髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状）・髄液細胞増多CSF pleocytosis髄液細胞増多（CSF pleocytosis）CSF pleocytosis（髄液細胞増多））→ 眼病期ocular phase 眼病期（ocular phase）ocular phase（眼病期） （両眼性びまん性肉芽腫性ぶどう膜炎 diffuse granulomatous uveitis びまん性肉芽腫性ぶどう膜炎（diffuse granulomatous uveitis） diffuse granulomatous uveitis（びまん性肉芽腫性ぶどう膜炎） と滲出性網膜剥離 exudative retinal detachment滲出性網膜剥離（exudative retinal detachment） exudative retinal detachment（滲出性網膜剥離））→ 回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） （夕焼け状眼底sunset glow fundus夕焼け状眼底（sunset glow fundus）sunset glow fundus（夕焼け状眼底）・白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）・白毛poliosis白毛（poliosis）poliosis（白毛）・脱毛）→ 慢性再発期chronic recurrent phase 慢性再発期（chronic recurrent phase）chronic recurrent phase（慢性再発期） （肉芽腫性前部ぶどう膜炎の反復）。
• 夕焼け状眼底sunset glow fundus 夕焼け状眼底（sunset glow fundus）sunset glow fundus（夕焼け状眼底） は回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） の所見であり、診断を待つ目印にしてはいけない。急性期に疑って治療を始めることが目標。
• 診断は2001年の改訂国際診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） による。complete（神経・聴覚所見と皮膚所見の両方）・incomplete（いずれか一方）・probable（眼所見のみ）の3区分で、いずれも穿孔性眼外傷 penetrating ocular trauma穿孔性眼外傷（penetrating ocular trauma） penetrating ocular trauma（穿孔性眼外傷）・内眼手術intraocular surgery 内眼手術（intraocular surgery）intraocular surgery（内眼手術） の既往と他の眼疾患の除外が前提になる。
• 交感性眼炎sympathetic ophthalmia 交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）sympathetic ophthalmia（交感性眼炎） は臨床像がほぼ同じで、穿孔性眼外傷penetrating ocular trauma穿孔性眼外傷（penetrating ocular trauma）penetrating ocular trauma（穿孔性眼外傷）・内眼手術intraocular surgery 内眼手術（intraocular surgery）intraocular surgery（内眼手術） の既往の有無だけが分ける。梅毒・結核などの感染性ぶどう膜炎はステロイド開始前に必ず除外する。
• 治療はメチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） の大量静注に続く経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） の最低6か月の漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）。早期中止は再発リスクを8倍超に上げ、免疫調節薬の早期併用は再発と夕焼け状眼底 sunset glow fundus 夕焼け状眼底（sunset glow fundus） sunset glow fundus（夕焼け状眼底） を減らす。