がん免疫療法の副作用

🧠 全体像：免疫関連有害事象 immune-related adverse events 免疫関連有害事象（immune-related adverse events） immune-related adverse events（免疫関連有害事象） （immune-related adverse event：irAE）は、解除された免疫が正常臓器を攻撃して生じる。治療中だけでなく中止後にも起こり、軽い症状の背後に致死的な心筋炎、肺炎、神経障害、内分泌クリーゼが隠れ得る。¹

臓器別の徴候

対応原則

flowchart TD
    A["新規症状・検査異常"] --> B["感染・進行・薬剤毒性を同時に鑑別"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Common Terminology Criteria for Adverse Events'>CTCAE</span>重症度・臓器危険度・進行速度を評価"]
    C --> D["軽症：監視と対症療法を検討"]
    C --> E["中等症以上：原則<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>し臓器別治療"]
    C --> F["心筋炎・神経筋障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal crisis'>副腎クリーゼ</span>など"]
    F --> G["緊急入院・専門科連携・免疫抑制"]

• 軽症では継続可能な場合が多いが、心臓・神経・血液など高危険臓器 organ at risk (OAR) 危険臓器（organ at risk (OAR)） organ at risk (OAR)（危険臓器） では低グレードでも休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） と緊急評価が必要になり得る。中等症以上では原則休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） し、多くの炎症性irAEで副腎皮質ステロイドを用い、改善後は再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を避けて臓器別に漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。²
• ステロイド不応では臓器別に追加免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） を選ぶ。重症感染を除外・予防し、専門科と早期に連携する。²
• 内分泌irAEは炎症が治まっても機能低下が残ることがあり、高用量ステロイドより適切なホルモン補充が中心となる病型がある。¹

⚠️ 心筋炎、筋炎、重症筋無力症様障害は重複して現れることがあり、筋力低下、眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）、嚥下障害、胸痛、伝導障害conduction disturbance 伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害） の組合せを見逃さない。重症皮膚粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） や急速な神経症状も、体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積） やCTCAECTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events）の数字だけで安全と判断しない。¹

⚠️ 下痢にロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）だけを投与して済ませず、感染性腸炎infectious enteritis (infectious enterocolitis) 感染性腸炎（infectious enteritis (infectious enterocolitis)）infectious enteritis (infectious enterocolitis)（感染性腸炎） と免疫関連大腸炎immune-related colitis免疫関連大腸炎（immune-related colitis）immune-related colitis（免疫関連大腸炎）を評価する。皮疹の体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） だけで一律に中止を決めず、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、水疱、疼痛、全身症を含め重症度判定する。これはASCOの臓器別irAE管理原則 Management principles 管理原則（Management principles） Management principles（管理原則） に沿う。²

まとめ

• 「いつでも、どの臓器にも」を合言葉に問診 medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）・検査する。
• 高危険臓器 organ at risk (OAR) 危険臓器（organ at risk (OAR)） organ at risk (OAR)（危険臓器） ではグレードが低く見えても迅速な専門評価を行う。