尋常性白斑

🧠 全体像：尋常性白斑 vitiligo 尋常性白斑（vitiligo） vitiligo（尋常性白斑） は、メラノサイトmelanocyte メラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト） が自己免疫的に破壊されることで生じる後天性の脱色素性疾患 depigmenting disorder 脱色素性疾患（depigmenting disorder） depigmenting disorder（脱色素性疾患） である。皮膚だけの病気に見えて、実際には他の自己免疫疾患を合併しやすい全身性の素因を映す窓であり、初診時に甲状腺疾患 thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患）・円形脱毛症alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata）alopecia areata（円形脱毛症） などの合併の有無を確認することが診療の要になる。治療は「色を戻す」ことを目標に、免疫を抑えて破壊を止める段階（外用薬・光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法））と、失われたメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） を補充する段階（外用JAKJAK（Janus kinase）阻害薬・外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療））を分けて考える。

病態

メラノサイトmelanocyte メラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト） に対する細胞傷害性T細胞 cytotoxic T cell 細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell） cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞） を中心とした自己免疫反応 autoimmune reaction 自己免疫反応（autoimmune reaction） autoimmune reaction（自己免疫反応） がメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） を破壊し、表皮から色素細胞 melanocyte (pigment cell) 色素細胞（melanocyte (pigment cell)） melanocyte (pigment cell)（色素細胞） が失われることで脱色素斑 depigmented macule 脱色素斑（depigmented macule） depigmented macule（脱色素斑） を生じる。酸化ストレスoxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス） によりメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） が自然免疫を活性化する自己抗原 autoantigen 自己抗原（autoantigen） autoantigen（自己抗原） を放出し、これがIFN-γを中心とした獲得免疫反応を誘導、CXCL9/CXCL10を介してCD8⁺T細胞がさらにメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） へ動員される、というフィードバックループが病態の中心と考えられている。JAK-STAT経路はこのIFN-γシグナルの下流にあり、外用・全身のJAK阻害薬が治療標的として開発された根拠になっている。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melanocyte'>メラノサイト</span>からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoantigen'>自己抗原</span>放出"]
    B --> C["IFN-γを中心とした獲得免疫反応"]
    C --> D["CXCL9/CXCL10の産生（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Janus kinase'>JAK</span>-STAT経路下流）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD8-positive T cell'>CD8陽性T細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melanocyte'>メラノサイト</span>への動員"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melanocyte'>メラノサイト</span>の破壊＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depigmented macule'>脱色素斑</span>"]
    F -->|"炎症を止める"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical corticosteroid'>外用ステロイド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcineurin inhibitor, CNI'>カルシニューリン阻害薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phototherapy'>光線療法</span>"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repigmentation'>再着色</span>を促す"| H["外用<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Janus kinase'>JAK</span>阻害薬による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melanocyte precursor cell'>メラノサイト前駆細胞</span>の活性化"]

💡 白斑vitiligo 白斑（vitiligo）vitiligo（白斑） は「色が抜ける病気」ではなく「免疫が色を作る細胞を攻撃し続ける病気」と捉えると治療の理屈が繋がる。 炎症を止めるだけでは元々あった色は戻らないため、活動性を鎮めたうえでメラノサイト前駆細胞 melanocyte precursor cell メラノサイト前駆細胞（melanocyte precursor cell） melanocyte precursor cell（メラノサイト前駆細胞） の遊走・分化を促す治療（光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）、JAK阻害薬）を重ねる必要がある。

分類と臨床像

臨床的には分布パターンで大きく非分節型 non-segmental 非分節型（non-segmental） non-segmental（非分節型） と分節型 segmental 分節型（segmental） segmental（分節型） に分ける。非分節型non-segmental 非分節型（non-segmental）non-segmental（非分節型） は対称性に分布し経過中に拡大しうる、白斑vitiligo 白斑（vitiligo）vitiligo（白斑） の大多数を占める病型で、他の自己免疫疾患との関連が強い。分節型segmental 分節型（segmental）segmental（分節型） は片側性・皮膚分節Dermatomes 皮膚分節（Dermatomes）Dermatomes（皮膚分節） に沿った分布を示し、多くは若年で発症して早期に進行が止まる、非分節型non-segmental 非分節型（non-segmental）non-segmental（非分節型） とは病態的に異なる病型である。

病変は境界明瞭な乳白色 milky 乳白色（milky） milky（乳白色） の脱色素斑 depigmented macule 脱色素斑（depigmented macule） depigmented macule（脱色素斑） で、露光部sun-exposed area露光部（sun-exposed area）sun-exposed area（露光部）・体腔開口部body orifice 体腔開口部（body orifice）body orifice（体腔開口部） 周囲・関節伸側extensor surface of joints関節伸側（extensor surface of joints）extensor surface of joints（関節伸側）・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） などに好発する。自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 症状はほとんどなく、掻痒・疼痛を伴わないことが診断の手掛かりになる。白斑vitiligo 白斑（vitiligo）vitiligo（白斑） 内の毛髪も脱色素 depigmentation 脱色素（depigmentation） depigmentation（脱色素） 化する（白毛化leukotrichia白毛化（leukotrichia）leukotrichia（白毛化））ことがあり、これは治療反応性が低い所見として知られる。

⭐ 他の自己免疫疾患の合併を必ず確認する。 大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） メタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、白斑vitiligo 白斑（vitiligo）vitiligo（白斑） 患者は甲状腺疾患 thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 3.932、自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease 自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 5.879、抗TPO抗体anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） 陽性のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 3.838と、対照群に比べて有意に高頻度であった¹。橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis 橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎） による甲状腺機能低下症・バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）のいずれとも関連し、円形脱毛症alopecia areata円形脱毛症（alopecia areata）alopecia areata（円形脱毛症）の合併もよく知られている。

診断

診断は主に視診 inspection視診（inspection） inspection（視診）・病歴による臨床診断で、境界明瞭な脱色素斑 depigmented macule 脱色素斑（depigmented macule） depigmented macule（脱色素斑） という特徴的な外観と、無症候性であることが手掛かりになる。判定が難しい淡い病変にはWood灯 Wood's lamp Wood灯（Wood's lamp） Wood's lamp（Wood灯） （紫外線）検査が有用で、白斑病変white spot lesion 白斑病変（white spot lesion）white spot lesion（白斑病変） は明瞭な蛍光を発する。組織学的にはメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） の消失とメラニン色素 melanin pigment メラニン色素（melanin pigment） melanin pigment（メラニン色素） の欠如を認めるが、生検は診断に必須ではない。

初診時には、甲状腺症状の問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） と甲状腺刺激ホルモンthyroid-stimulating hormone (TSH)甲状腺刺激ホルモン（thyroid-stimulating hormone (TSH)）thyroid-stimulating hormone (TSH)（甲状腺刺激ホルモン）を含む選択的な検査、円形脱毛症alopecia areata円形脱毛症（alopecia areata）alopecia areata（円形脱毛症）・白斑vitiligo 白斑（vitiligo）vitiligo（白斑） の家族歴、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） などの薬剤歴を確認する。多腺性自己免疫症候群autoimmune polyglandular syndrome 多腺性自己免疫症候群（autoimmune polyglandular syndrome）autoimmune polyglandular syndrome（多腺性自己免疫症候群） （白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）・自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）・1型糖尿病・原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）などが同一患者に集積する病態）を示唆する所見があれば、関連する内分泌検査を追加する。

鑑別のポイント

治療

活動性を抑える治療

限局性の病変には外用副腎皮質ステロイド topical corticosteroid 外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド） （モメタゾンmometasoneモメタゾン（mometasone）mometasone（モメタゾン）など）または外用カルシニューリン阻害薬 topical calcineurin inhibitor 外用カルシニューリン阻害薬（topical calcineurin inhibitor） topical calcineurin inhibitor（外用カルシニューリン阻害薬） （タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）など）を第一選択とし、顔面・間擦部intertriginous (area) 間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部） などステロイドの萎縮リスクが高い部位では後者を優先する。範囲が広い、あるいは進行が速い活動性の高い病変には、狭帯域UVBnarrowband UVB 狭帯域UVB（narrowband UVB）narrowband UVB（狭帯域UVB） 光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） などの光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） を追加する。

再着色を促す治療

⭐ 外用JAK阻害薬のルキソリチニブruxolitinibルキソリチニブ（ruxolitinib）ruxolitinib（ルキソリチニブ）クリームcream クリーム（cream）cream（クリーム） は、非分節型non-segmental 非分節型（non-segmental）non-segmental（非分節型） 白斑 vitiligo 白斑（vitiligo） vitiligo（白斑） の12歳以上の患者を対象に、再着色repigmentation 再着色（repigmentation）repigmentation（再着色） を適応とする初のFDAFDA（Food and Drug Administration）承認薬である。病変部の体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） 10%までを1日2回外 supination 回外（supination） supination（回外） 用し、経口JAK阻害薬の市販後データに基づき重大感染症・全死亡all-cause mortality全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡）・悪性腫瘍・主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE)主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）・血栓症についての枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） が付されている²。再着色repigmentation 再着色（repigmentation）repigmentation（再着色） には数か月単位の継続使用を要することを患者にあらかじめ説明する。

⭐ 白斑vitiligo 白斑（vitiligo）vitiligo（白斑） 診療の国際専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） コンセンサスは、疾患活動性の評価を軸に据え、患者と方針を共有しながら外用療法 topical therapy外用療法（topical therapy） topical therapy（外用療法）・光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）・JAK阻害薬を組み合わせる段階的な管理アルゴリズムを提唱している³。

難治・広範囲例

外用治療・光線療法phototherapy 光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法） に反応しない、あるいは非常に広範囲の症例では、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） や、活動性が長期間安定した症例に対する外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） （メラノサイト移植melanocyte transplantation メラノサイト移植（melanocyte transplantation）melanocyte transplantation（メラノサイト移植） など）が選択肢になる。全頭型・汎発型generalized form 汎発型（generalized form）generalized form（汎発型） に近い脱色素 depigmentation 脱色素（depigmentation） depigmentation（脱色素） が進んだ症例では、逆に残存する正常皮膚を脱色させる脱色治療 depigmentation therapy 脱色治療（depigmentation therapy） depigmentation therapy（脱色治療） を希望する患者もいる。

⚠️ 病変が拡大している活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） には、外科的治療endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） （メラノサイト移植melanocyte transplantationメラノサイト移植（melanocyte transplantation）melanocyte transplantation（メラノサイト移植））を行わない——移植したメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） も同じ自己免疫反応 autoimmune reaction 自己免疫反応（autoimmune reaction） autoimmune reaction（自己免疫反応） で再び破壊されうるため、まず活動性を鎮静化させてから検討する。

まとめ

• 尋常性白斑vitiligo 尋常性白斑（vitiligo）vitiligo（尋常性白斑） はメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） に対する自己免疫反応 autoimmune reaction 自己免疫反応（autoimmune reaction） autoimmune reaction（自己免疫反応） （IFN-γ-CXCL9/10-CD8⁺T細胞のフィードバックループ）によりメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） が破壊される後天性の脱色素性疾患 depigmenting disorder 脱色素性疾患（depigmenting disorder） depigmenting disorder（脱色素性疾患） で、JAK-STAT経路がその中心的な下流シグナル downstream signal 下流シグナル（downstream signal） downstream signal（下流シグナル） である。
• 非分節型non-segmental 非分節型（non-segmental）non-segmental（非分節型） は対称性に分布し他の自己免疫疾患との関連が強く、分節型segmental 分節型（segmental）segmental（分節型） は片側性で早期に進行が止まる別病態 a separate disease entity 別病態（a separate disease entity） a separate disease entity（別病態） として区別する。
• 他の自己免疫疾患（甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）・円形脱毛症alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata）alopecia areata（円形脱毛症） など）の合併頻度が有意に高く、初診時に問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） と選択的な甲状腺機能検査 thyroid function tests 甲状腺機能検査（thyroid function tests） thyroid function tests（甲状腺機能検査） で確認する。
• 診断は境界明瞭な無症候性の脱色素斑 depigmented macule 脱色素斑（depigmented macule） depigmented macule（脱色素斑） という臨床像が中心で、Wood灯Wood's lamp Wood灯（Wood's lamp）Wood's lamp（Wood灯） 検査が淡い病変の判定に有用である。
• 治療は活動性を抑える段階（外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）・カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）・光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法））と、再着色repigmentation 再着色（repigmentation）repigmentation（再着色） を促す段階（外用JAK阻害薬）を分けて考える。ルキソリチニブruxolitinib ルキソリチニブ（ruxolitinib）ruxolitinib（ルキソリチニブ） クリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） は再着色 repigmentation 再着色（repigmentation） repigmentation（再着色） を適応とする初のFDA承認薬である。
• 進行中の活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） には外科的なメラノサイト移植 melanocyte transplantation メラノサイト移植（melanocyte transplantation） melanocyte transplantation（メラノサイト移植） を行わず、まず疾患活動性を鎮静化させる。