副腎不全

🧠 全体像：副腎不全はコルチゾール不足 cortisol insufficiency コルチゾール不足（cortisol insufficiency） cortisol insufficiency（コルチゾール不足） を本態とし、原発性ではアルドステロンも低下して高K血症・低血圧・色素沈着を来す。副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） は検査結果を待たず、ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 100 mg静注／筋注と等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） を直ちに開始する。

分類と原因

原発性だけでなく、吸入・外用・関節内注射intra-articular injection 関節内注射（intra-articular injection）intra-articular injection（関節内注射） を含むグルココルチコイド曝露も確認する。二次性・三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） ではレニン–angiotensin系が保たれるため、重い高K血症や塩類喪失 salt wasting 塩類喪失（salt wasting） salt wasting（塩類喪失） は通常目立たない。

視床下部のCRHは下垂体ACTHを介して副腎コルチゾール分泌を促し、コルチゾールは視床下部・下垂体へ負のフィードバックをかける。したがって原発性副腎不全 primary adrenal insufficiency 原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency） primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全） はコルチゾール低値に対してACTH高値となり、中枢性副腎不全central adrenal insufficiency 中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全） ではACTHが低値または不適切正常 inappropriately normal 不適切正常（inappropriately normal） inappropriately normal（不適切正常） となる。

臨床像

• 易疲労、筋力低下、食欲低下、体重減少、悪心・嘔吐、腹痛、下痢。
• 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、塩分欲求salt craving塩分欲求（salt craving）salt craving（塩分欲求）、低Na血症、低血糖。原発性では高K血症・代謝性アシドーシスを伴い得る。
• 原発性では手掌線、瘢痕、口腔粘膜、圧迫部の色素沈着。女性では副腎アンドロゲン低下により腋毛 axillary hair腋毛（axillary hair） axillary hair（腋毛）・陰毛pubic hair 陰毛（pubic hair）pubic hair（陰毛） 減少を来し得る。
• 自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）、1型糖尿病、白斑vitiligo 白斑（vitiligo）vitiligo（白斑） などの合併は多腺性自己免疫症候群 autoimmune polyglandular syndrome 多腺性自己免疫症候群（autoimmune polyglandular syndrome） autoimmune polyglandular syndrome（多腺性自己免疫症候群） を示唆する。

診断

flowchart TD
    A["副腎不全を疑う"] --> B{"循環不全・重症症状"}
    B -->|"あり"| C["可能ならコルチゾール・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>採血後、直ちに治療"]
    B -->|"なし"| D["8–9時コルチゾール＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>"]
    D --> E["判定困難なら標準量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>刺激試験"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>高値か"}
    F -->|"はい"| G["原発性：レニン・アルドステロン、自己抗体、原因検索"]
    F -->|"いいえ"| H["中枢性：他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic-pituitary axis'>下垂体軸</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary MRI'>下垂体MRI</span>"]

朝のコルチゾールが明らかに低ければ疑いが強く、ACTH刺激後のコルチゾール反応不良で確認する。標準用量（250 µg）法では、30分または60分のピークコルチゾールが 500 nmol/L（18 µg/dL）に達しなければ副腎不全と判定する¹。ただし判定値 cutoff value 判定値（cutoff value） cutoff value（判定値） は測定法に依存し、発症早期の中枢性副腎不全 central adrenal insufficiency 中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency） central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全） では刺激試験が正常となり得る。

⚠️ 18 µg/dL という数字は「古いアッセイの値」である。 この閾値は旧来のポリクローナル抗体 polyclonal antibody ポリクローナル抗体（polyclonal antibody） polyclonal antibody（ポリクローナル抗体） による免疫測定法 immunoassay 免疫測定法（immunoassay） immunoassay（免疫測定法） から導かれたもので、現行のモノクローナル抗体法やLC-MS/MSLC-MS/MS（liquid chromatography-tandem mass spectrometry）は同じ検体で2〜3割低い値を返す。そのため正常下限 lower limit of normal 正常下限（lower limit of normal） lower limit of normal（正常下限） は測定法別に 14〜15 µg/dL（386〜414 nmol/L）へ下がっており、18 µg/dLをそのまま新しいアッセイに当てはめると健常者を副腎不全と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） する²。試験では18 µg/dLで問われる可能性が高いが、実地では各検査室が採用しているアッセイの基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） を確認する。低アルブミン・低コルチゾール結合グロブリン cortisol-binding globulin (CBG)コルチゾール結合グロブリン（cortisol-binding globulin (CBG)） cortisol-binding globulin (CBG)（コルチゾール結合グロブリン）、妊娠、エストロゲン投与、重症疾患も総コルチゾールの解釈を変える。

原発性ではACTH、レニン上昇とアルドステロン低下を確認し、21-hydroxylase抗体や感染・出血・浸潤を原因に応じて調べる。

💡 グルココルチコイド由来（三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性））の副腎不全では、負荷試験challenge test 負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験） ではなく朝のコルチゾールで判断する。 ESE／Endocrine Society 2024合同ガイドラインは、減量・中止の過程では動的負荷試験 dynamic stimulation test 動的負荷試験（dynamic stimulation test） dynamic stimulation test（動的負荷試験） をルーチンに行わず、朝の血清コルチゾールを第一の検査として連続量として読むことを推奨する。目安は 10 µg/dL（300 nmol/L）超でHPAHPA（hypothalamic-pituitary-adrenal）軸が回復し中止可、5〜10 µg/dL なら生理量を続けて数週〜数か月後に再検、5 µg/dL 未満なら生理量を続けて数か月後に再検である³。また同ガイドラインはグルココルチコイド誘発性副腎不全にフルドロコルチゾン fludrocortisone フルドロコルチゾン（fludrocortisone） fludrocortisone（フルドロコルチゾン） を用いないことを推奨する——レニン–angiotensin–アルドステロン系が保たれているためである³。

慢性期の治療と教育

• ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） を通常は朝多く、午後少なく分割して補充する。過量による体重増加、高血圧、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）・骨への害を避ける。
• 原発性のミネラルコルチコイド mineralocorticoid ミネラルコルチコイド（mineralocorticoid） mineralocorticoid（ミネラルコルチコイド） 不足にはフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）を用い、血圧、起立症状、Na・K、レニンで調整する。
• 発熱、感染、外傷、処置時はシックデイルール sick-day rule シックデイルール（sick-day rule） sick-day rule（シックデイルール） に従いグルココルチコイドを増量する。軽度のストレス（発熱、抗菌薬を要する感染、外傷、強い精神的ストレス、局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） 下の処置）では生理的補充量の2倍＝ヒドロコルチゾン hydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 40 mg/日（起床時20 mg・正午10 mg・夕方10 mg）、他剤ではプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 10 mg/日相当をストレス期間中続ける³。
• 嘔吐して内服不能なら注射へ切り替える。嘔吐・下痢が続くが入院を要しない段階ではヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 100 mgを筋注し、必要なら6時間後に反復する。症状が改善しない、または循環が不安定になれば入院させる³。
• ステロイド緊急カード／医療警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）、緊急注射キット、本人・家族への自己注射 self-injection 自己注射（self-injection） self-injection（自己注射） 教育を行う。
• DHEADHEA（dehydroepiandrosterone）は標準的な必須補充ではなく、適切な補充後もQOLQOL（quality of life）・性欲低下decreased libido 性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下） が持続する一部の女性で試行を検討する。

副腎クリーゼ

感染、胃腸炎、手術、外傷、グルココルチコイド中断、両側副腎出血 adrenal hemorrhage 副腎出血（adrenal hemorrhage） adrenal hemorrhage（副腎出血） などを契機に、低血圧・ショック、嘔吐、腹痛、発熱、意識障害、低Na、低血糖を来す。高K血症は原発性で目立つ。

1. コルチゾール・ACTH、電解質、血糖、培養などを採取できれば採るが、治療を遅らせない。
2. ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 100 mgを直ちに静注または筋注し、その後200 mg/24時間を持続静注する。持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） ができなければ50 mgを6時間ごとに静注する⁴³。
3. 0.9%生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） で循環を回復し、低血糖ならブドウ糖を加える。高齢・心腎機能低下では過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液） に注意する。
4. 誘因を治療し、血圧、尿量、血糖、Na・Kを頻回に追う。大量ヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 投与中は別途フルドロコルチゾン fludrocortisone フルドロコルチゾン（fludrocortisone） fludrocortisone（フルドロコルチゾン） を通常要しない。

まとめ

• 原発性はACTH高値、色素沈着、高K、レニン高値が、中枢性は他の下垂体障害が手掛かりとなる。
• 安定例は朝コルチゾール・ACTHとACTH刺激試験で評価し、慢性期は補充量とシックデイ sick day シックデイ（sick day） sick day（シックデイ） 教育を両輪とする。
• 副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） では検査確定を待たずヒドロコルチゾン hydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 100 mgと等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） を開始する。