内科学 · L-30

甲状腺機能低下症

Hypothyroidism

前提：病態: 甲状腺機能低下症の発症機序と症状甲状腺・抗甲状腺薬
前提：正常: 甲状腺ホルモンの産生と作用・分泌調節
疾患: 甲状腺機能低下症
症状: 筋痛
検査値: 抗TPO抗体

🧠 全体像：甲状腺機能低下症は甲状腺ホルモン作用不足で、原発性ではTSH高値＋FT4低値、中枢性ではFT4低値に対してTSHが低値または不適切正常 inappropriately normal 不適切正常（inappropriately normal） inappropriately normal（不適切正常）となる。標準治療はレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）で、年齢・冠疾患・妊娠・吸収・相互作用に合わせ、原発性はTSH、中枢性はFT4で調整する。臨床像・診断・治療の詳細は甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）の症状・診断・治療に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
原因	原発性（橋本病Hashimoto thyroiditis橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病）、ヨウ素欠乏iodine deficiencyヨウ素欠乏（iodine deficiency）iodine deficiency（ヨウ素欠乏）、甲状腺切除thyroidectomy甲状腺切除（thyroidectomy）thyroidectomy（甲状腺切除）・放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）・頸部照射、薬剤、先天性）、中枢性（下垂体・視床下部腫瘍、手術・照射、出血・梗塞、浸潤性疾患）、一過性（産後・無痛性・亜急性甲状腺炎De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis 亜急性甲状腺炎（De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis）De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis（亜急性甲状腺炎）の低下期、重症疾患の回復期 recovery phase回復期（recovery phase） recovery phase（回復期））に分ける。アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を確認する	原因
臨床像と診断	易疲労・寒がり・体重増加・便秘・徐脈・浮腫に加え、拡張期高血圧diastolic hypertension拡張期高血圧（diastolic hypertension）diastolic hypertension（拡張期高血圧）、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）を伴う。高齢者は非特異的で低Na、CK・LDL-C・クレアチニン上昇が手掛かり。TPOAbは橋本病 Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis） Hashimoto thyroiditis（橋本病）を支持するが治療反応の追跡には使わず、T3や超音波・シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）は日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的）には不要で、結節・左右差・急速増大のときに画像・穿刺を行う	原因
レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）の開始と調整	残存機能がほぼ無い場合の完全補充量 full replacement dose 完全補充量（full replacement dose） full replacement dose（完全補充量）は約1.6 µg/kg/日（成人で概ね88〜175 µg/日）、軽症・潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性）では25〜50 µg/日から始める。高齢・冠動脈疾患は少量から漸増。原発性は6〜8週後にTSHを再検し、安定後は6〜12か月ごとに確認する（半減期約1週間で定常状態に6週かかるため）¹。中枢性はFT4で調整し、治療前に副腎不全を除外・治療する	レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）治療
妊娠	必要量が早期から増えるため、妊娠判明時に直ちに連絡して頻回に測定する。増量を要するのは妊娠女性の50〜85%で、必要量は30〜50%増え、甲状腺全摘total thyroidectomy甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘）・アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）後で最大になる¹	レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）治療
T3併用・乾燥甲状腺末desiccated thyroid extract乾燥甲状腺末（desiccated thyroid extract）desiccated thyroid extract（乾燥甲状腺末）	ATA 2014はレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン）単剤を標準とし、併用や乾燥甲状腺末 desiccated thyroid extract 乾燥甲状腺末（desiccated thyroid extract） desiccated thyroid extract（乾燥甲状腺末）の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性）を示す一貫した根拠は無いとした²。ETA 2012は、TSHが正常でも症状が残る患者が5〜10%いることを認めたうえで、併用を「実験的な試み」として、服薬遵守medication adherence 服薬遵守（medication adherence）medication adherence（服薬遵守）例に限り専門医が開始し、改善が無ければ中止する条件で認めた³	レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）治療
潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症）	TSH高値・FT4正常で、初回上昇は2〜3か月後に再検する。ETA 2013は4.0〜10.0を軽度、10 mU/L超を高度上昇に分け、症状が無くても65〜70歳未満で10 mU/L超なら補充を推奨し、10未満でも症状があれば3〜4か月の試験的補充 trial replacement 試験的補充（trial replacement） trial replacement（試験的補充）を行って改善が無ければ中止する⁴。TRUST試験は65歳以上の737例で症状・倦怠感とも偽薬 placebo 偽薬（placebo） placebo（偽薬）と差が無く、軽度上昇の高齢者への益は乏しい⁵	潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症）
粘液水腫性昏睡myxedema coma粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡）	重度の顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性）低下症が感染・寒冷・鎮静薬・手術で破綻した状態で、潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性）低下症の一型ではない。ICUで気道・循環・電解質・誘因を管理して受動的に復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温）し、副腎不全を除外できるまでヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を先行し、静注レボチロキシン levothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン）、選択例でリオチロニン liothyronine, T3 リオチロニン（liothyronine, T3） liothyronine, T3（リオチロニン）を用いる	粘液水腫性昏睡myxedema coma粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡）
橋本病Hashimoto thyroiditis橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病）・甲状腺炎	橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病）はTPO／Tgに対する自己免疫性破壊で永続性 permanent 永続性（permanent） permanent（永続性）の低下を来す。亜急性・無痛性・産後甲状腺炎postpartum thyroiditis 産後甲状腺炎（postpartum thyroiditis）postpartum thyroiditis（産後甲状腺炎）は中毒期 toxic phase 中毒期（toxic phase） toxic phase（中毒期） →低下期→回復の経過をとり、中毒期toxic phase 中毒期（toxic phase）toxic phase（中毒期）は漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性）のため抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬）を用いず、低下期のレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン）は症状・持続性に応じる	橋本病Hashimoto thyroiditis橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病）、亜急性・無痛性甲状腺炎painless thyroiditis無痛性甲状腺炎（painless thyroiditis）painless thyroiditis（無痛性甲状腺炎）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothyroidism'>甲状腺機能低下</span>を疑う"] --> B["TSH＋FT4"]
    B --> C["TSH高値＋FT4低値：原発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revealed'>顕性</span>"]
    B --> D["TSH高値＋FT4正常：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='latent'>潜在性</span>"]
    B --> E["FT4低値＋TSH低値／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriately normal'>不適切正常</span>：中枢性"]
    C --> F["TPOAb・原因薬・既往を評価"]
    E --> G["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic-pituitary axis'>下垂体軸</span>・MRI・副腎機能を評価"]

まとめ

原発性はTSH高値＋FT4低値、中枢性はFT4低値に不適切なTSHで診断する。
レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を一定条件で服用し、原発性はTSH、中枢性はFT4で調整する。
粘液水腫性昏睡myxedema coma 粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡）は重症顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性）低下症の救急で、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）と静注甲状腺ホルモン、支持療法を行う。
詳細は甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）の症状・診断・治療を参照する。

出典

1.Levothyroxine Dose Adjustment to Optimise Therapy Throughout a Patient's Lifetime（Advances in Therapy（Duntas LH, Jonklaas J）・2019）残存機能の無い橋本病・甲状腺全摘後のレボチロキシン必要量の目安が約1.6 µg/kgであること、軽症・潜在性では25〜50 µg/日から、内因性分泌がほぼ無い例では88〜175 µg/日から開始すること、レボチロキシンの半減期が約1週間で薬物動態的定常状態に達する6週後にTSHを再評価すること、妊娠では50〜85%の女性が増量を要し必要量の増加は30〜50%に達し甲状腺全摘・アブレーション後で最大となること、高齢者では必要量が減り年齢調整TSH基準範囲を踏まえて過剰補充を避けることを本文で確認した。閲覧 2026-08-25
2.Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement（American Thyroid Association（Jonklaas et al.）・2014）レボチロキシン単剤が甲状腺機能低下症治療の標準治療であり、T4/T3併用療法や乾燥甲状腺末など代替療法の優越性を裏づける一貫した強い根拠はないことを確認した。閲覧 2026-08-25
3.2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism（European Thyroid Association（Wiersinga et al., European Thyroid Journal）・2012）レボチロキシン治療中で血清TSHが基準範囲内にあるにもかかわらず甲状腺機能低下症状が残る患者が5〜10%いること、L-T4＋L-T3併用がL-T4単剤より優れるという十分な根拠は無くL-T4単剤が標準治療であり続けるべきこと、併用は慢性疾患への支援を受け併存自己免疫疾患を除外したうえでなお症状が残る服薬遵守患者に対する実験的な試みとしてのみ考慮しうること、内分泌専門医が開始し改善が無ければ中止すべきことを抄録で確認した。閲覧 2026-08-25
4.2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism（European Thyroid Association（Pearce et al., European Thyroid Journal）・2013）潜在性甲状腺機能低下症を軽度上昇（TSH 4.0〜10.0 mU/L）と高度上昇（10 mU/L超）に分けること、症状が無くても65〜70歳未満でTSH 10 mU/L超ならレボチロキシン補充を推奨すること、TSH 10 mU/L未満でも症状があれば試験的補充を考慮し3〜4か月後に症状改善が無ければ中止すること、最高齢層（80〜85歳超）ではTSHが10 mU/L以下なら治療を避け経過観察を優先すること、初回のTSH上昇はFT4・抗TPO抗体とともに2〜3か月後に再検すべきことを確認した。閲覧 2026-08-25
5.Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism（New England Journal of Medicine（Stott DJ et al., TRUST試験）・2017）65歳以上でTSH 4.60〜19.99 mIU/L・FT4正常の潜在性甲状腺機能低下症737例を対象とした二重盲検ランダム化比較試験。レボチロキシン群（開始50 µg/日、体重50 kg未満または冠動脈疾患では25 µg/日、中央値50 µg）はTSHを1年後に3.63 mIU/Lまで下げたが、甲状腺症状スコアの1年後の平均変化は偽薬0.2に対しレボチロキシン0.2（群間差0.0、95%CI −2.0〜2.1）、倦怠感スコアは3.2対3.8（群間差0.4、95%CI −2.1〜2.9）でいずれも差が無く、副次評価項目でも有益性は示されなかったことを抄録で確認した。ベースラインの平均TSHは6.40±2.01 mIU/Lであった。閲覧 2026-08-25