甲状腺機能低下症

🧠 全体像：甲状腺機能低下症は甲状腺ホルモン作用不足で、原発性ではTSHTSH（thyroid-stimulating hormone）高値＋FT4FT4（free thyroxine）低値、中枢性ではFT4低値に対してTSHが低値または不適切正常 inappropriately normal 不適切正常（inappropriately normal） inappropriately normal（不適切正常） となる。標準治療はレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）で、年齢・冠疾患・妊娠・吸収・相互作用に合わせ、原発性はTSH、中枢性はFT4で調整する。

原因

アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、過剰・不足ヨウ素などの薬剤・曝露を確認する。

臨床像

• 易疲労、寒がり、体重増加、便秘、乾燥皮膚、脱毛、嗄声、筋痛・筋力低下。
• 徐脈、拡張期高血圧diastolic hypertension拡張期高血圧（diastolic hypertension）diastolic hypertension（拡張期高血圧）、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、浮腫、低換気。
• 記憶・集中低下、抑うつ、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）、不妊、高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）。
• 高齢者では非特異的で、低Na、CKCK（creatine kinase）・LDL-CLDL-C（low-density lipoprotein cholesterol）・クレアチニン上昇が手掛かりとなる。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothyroidism'>甲状腺機能低下</span>を疑う"] --> B["TSH＋FT4"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>高値＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free thyroxine'>FT4</span>低値：原発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revealed'>顕性</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>高値＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free thyroxine'>FT4</span>正常：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='latent'>潜在性</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free thyroxine'>FT4</span>低値＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>低値／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriately normal'>不適切正常</span>：中枢性"]
    C --> F["TPOAb・原因薬・既往を評価"]
    E --> G["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic-pituitary axis'>下垂体軸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・副腎機能を評価"]

TPOTPO（thyroid peroxidase）抗体はHashimotoを支持するが、抗体値を治療反応の追跡に使わない。T3は診断に通常不要で、超音波・核医学スキャンもびまん性機能低下のルーチン検査ではない。結節、左右差、急速増大がある場合に画像・穿刺を行う。

レボチロキシン治療

• 若く心疾患のない顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 例は体重に基づく補充量を用いる。残存機能がほぼ無い場合（甲状腺全摘total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘） 後や進行した橋本病 Hashimoto thyroiditis橋本病（Hashimoto thyroiditis） Hashimoto thyroiditis（橋本病））の完全補充量の目安は約 1.6 µg/kg/日（成人で概ね88〜175 µg/日）で、軽症・潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） で内因性分泌 endogenous secretion 内因性分泌（endogenous secretion） endogenous secretion（内因性分泌） を補うだけなら25〜50 µg/日から始める¹。高齢・冠動脈疾患では少量からゆっくり増量する。
• 空腹時に水で一定条件で服用し、食事、鉄、Ca、制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）、胆汁酸結合bile acid binding 胆汁酸結合（bile acid binding）bile acid binding（胆汁酸結合） 薬などとの間隔を空ける。
• 原発性では開始・変更6〜8週後にTSHを再検し、安定後は6〜12か月ごとに確認する。レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン） の半減期が約1週間で、薬物動態pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態） 的な定常状態に達するのが6週後だからである¹。
• 妊娠では必要量が早期から増えるため、妊娠判明時に直ちに連絡し頻回測定する。増量を要するのは妊娠女性の50〜85%、必要量の増加は30〜50%に達し、甲状腺全摘total thyroidectomy甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘）・アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） 後で最も大きい¹。
• 中枢性ではTSHで調整せずFT4を用い、治療前に副腎不全を除外・治療する。

乾燥甲状腺末desiccated thyroid extract 乾燥甲状腺末（desiccated thyroid extract）desiccated thyroid extract（乾燥甲状腺末） やT3併用は標準第一選択ではない。ATAATA（American Thyroid Association） 2014はレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 単剤を標準治療とし、T4/T3併用や乾燥甲状腺末 desiccated thyroid extract 乾燥甲状腺末（desiccated thyroid extract） desiccated thyroid extract（乾燥甲状腺末） の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を支持する一貫した強い根拠は無いとした²。

💡 ただし「決着済み」ではない。 ETA 2012は、TSHが基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内に収まってもなお症状が残る患者がレボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 治療者の5〜10%いることを正面から認めたうえで、単剤を標準に据えたまま併用を「実験的な試み」として位置づけた。適用は、慢性疾患としての支援を受け併存自己免疫疾患を除外してもなお症状が残る服薬遵守 medication adherence 服薬遵守（medication adherence） medication adherence（服薬遵守） 例に限り、内分泌専門医endocrinologist 内分泌専門医（endocrinologist）endocrinologist（内分泌専門医） が開始し、改善が無ければ中止する——という条件付きである³。症状が残れば、服薬・吸収、貧血、睡眠、うつ、他疾患、過量投与overdose 過量投与（overdose）overdose（過量投与） を再評価する。

潜在性甲状腺機能低下症

TSH高値・FT4正常である。TSH ≥10 mIU/L、症状、TPO抗体、甲状腺腫、妊娠・妊娠希望、若年、心血管リスクなどから治療を個別化する。ETA 2013は軽度上昇（TSH 4.0〜10.0 mU/L）と高度上昇（10 mU/L超）に分け、症状が無くても65〜70歳未満でTSHが10 mU/L超なら補充を推奨し、10 mU/L未満でも症状があれば試験的補充を3〜4か月試して改善が無ければ中止するとした。初回のTSH上昇はFT4・抗TPO抗体anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） とともに2〜3か月後に再検する⁴。高齢者の軽度TSH上昇を自動的に治療せず、反復測定と年齢、症状、利益・心房細動／骨折リスクを比較する。

⚠️ 「10 mU/L 未満は根拠が弱い」は印象論ではなく、試験で否定されている。 TRUST試験は65歳以上・TSH 4.60〜19.99 mIU/Lの737例をレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） （開始50 µg/日、体重50 kg未満または冠動脈疾患では25 µg/日）と偽薬 placebo 偽薬（placebo） placebo（偽薬） に割り付けた。TSHは1年後に6.40→3.63 mIU/Lへ下がったのに、甲状腺症状スコア symptom score 症状スコア（symptom score） symptom score（症状スコア） の変化は群間差 0.0（95%CI −2.0〜2.1）、倦怠感スコアは群間差 0.4（95%CI −2.1〜2.9）で、副次評価項目secondary endpoint 副次評価項目（secondary endpoint）secondary endpoint（副次評価項目） にも有益性は無かった⁵。ベースラインの平均TSHが6.40 mIU/Lであったこと——つまりこの試験の主対象がまさに「軽度上昇の高齢者」だったことが、結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） の射程を決めている。

粘液水腫性昏睡

重度の顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）甲状腺機能低下hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） が感染、寒冷、鎮静薬、手術などで破綻した状態で、「潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） 低下症の一型」ではない。意識障害、低体温、低換気、徐脈、低血圧、低Na、低血糖を来す。

• ICUICU（intensive care unit）で気道・換気、循環、電解質、誘因を治療し、受動的に復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） する。
• 副腎不全を除外できるまでヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を先行または同時投与する。
• 静注レボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） を用い、選択例でリオチロニン liothyronine, T3 リオチロニン（liothyronine, T3） liothyronine, T3（リオチロニン） を慎重に追加する。

Hashimoto・亜急性甲状腺炎

HashimotoはTPO／Tgに対する自己免疫性破壊で、無痛性甲状腺腫と永続性 permanent 永続性（permanent） permanent（永続性） 低下を来す。亜急性肉芽腫性甲状腺炎subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis亜急性肉芽腫性甲状腺炎（subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis）subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis（亜急性肉芽腫性甲状腺炎）は有痛性で、無痛性・産後甲状腺炎postpartum thyroiditis 産後甲状腺炎（postpartum thyroiditis）postpartum thyroiditis（産後甲状腺炎） とともに中毒期 toxic phase 中毒期（toxic phase） toxic phase（中毒期） →低下期→回復の経過を取り得る。中毒期toxic phase 中毒期（toxic phase）toxic phase（中毒期） は漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） のため抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） を用いず、低下期のレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） は症状・持続性に応じる。

まとめ

• 原発性はTSH高値＋FT4低値、中枢性はFT4低値に不適切なTSHで診断する。
• レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン） を一定条件で服用し、原発性はTSH、中枢性はFT4で調整する。
• 粘液水腫性昏睡myxedema coma 粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡） は重症顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 低下症の救急で、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） と静注甲状腺ホルモン、支持療法を行う。