甲状腺機能亢進症

🧠 全体像：甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） は組織が過剰な甲状腺ホルモンに曝露された状態で、甲状腺が過剰合成する甲状腺機能亢進症はその一部である。TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）・FT4FT4（free thyroxine）・T3で生化学的に確認し、TRAbと放射性ヨウ素摂取／血流からGraves病、機能性結節functioning thyroid nodule機能性結節（functioning thyroid nodule）functioning thyroid nodule（機能性結節）、甲状腺炎、外因性を分ける。

原因

臨床像

• 体重減少、暑がり、発汗、振戦、近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）、頻回便、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）、不眠・不安。
• 頻脈、収縮期高血圧systolic hypertension収縮期高血圧（systolic hypertension）systolic hypertension（収縮期高血圧）、心房細動、心不全、骨量低下。
• Graves病特異的所見：びまん性甲状腺腫 diffuse goiterびまん性甲状腺腫（diffuse goiter） diffuse goiter（びまん性甲状腺腫）、甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）、前脛骨粘液水腫pretibial myxedema前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema）pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫）。
• 高齢者では振戦・興奮が乏しく、体重減少、心房細動、抑うつ・無気力lethargy 無気力（lethargy）lethargy（無気力） だけのことがある。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>測定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>低値：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free thyroxine'>FT4</span>・T3"]
    C --> D["TRAb"]
    D -->|"陽性"| E["Graves病"]
    D -->|"陰性／不明"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uptake'>摂取率</span>スキャンまたはドプラ"]
    F --> G["高取込み：合成亢進"]
    F --> H["低取込み：甲状腺炎・外因性"]

甲状腺超音波thyroid ultrasonography 甲状腺超音波（thyroid ultrasonography）thyroid ultrasonography（甲状腺超音波） は結節・構造と血流評価に有用だが、全甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） の「ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）」ではない。外因性ではサイログロブリン thyroglobulin, Tg サイログロブリン（thyroglobulin, Tg） thyroglobulin, Tg（サイログロブリン） 低値、甲状腺炎ではCRPCRP（C-reactive protein）／ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）・疼痛が手掛かりになる。妊娠・授乳中は放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を用いない。

治療

• 症状：禁忌がなければプロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）、アテノロールatenolol アテノロール（atenolol）atenolol（アテノロール） などで頻脈・振戦を抑える。
• 抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） ：通常メチマゾール methimazole メチマゾール（methimazole） methimazole（メチマゾール） （チアマゾールthiamazoleチアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール））を優先し、ETA 2018は新規発症Graves病を12〜18か月のメチマゾール methimazole メチマゾール（methimazole） methimazole（メチマゾール） で治療することを標準とする¹。妊娠第1三半期first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy）first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） と甲状腺クリーゼ thyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm） thyroid storm（甲状腺クリーゼ） ではPTUPTU（propylthiouracil）を用いる場面がある。⚠️ PTUが限定される理由は肝障害の「頻度」ではなく「重さ」である。 肝障害そのものの頻度はメチマゾール methimazole メチマゾール（methimazole） methimazole（メチマゾール） 0.3%・PTU0.15%とむしろメチマゾール methimazole メチマゾール（methimazole） methimazole（メチマゾール） で高いが、肝不全に至る率はPTUで高い²。発熱・咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） では無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症） を疑い中止して血算、黄疸・濃色尿dark urine 濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿） では肝障害を評価する。
• 無顆粒球症agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症） は抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） 服用者の0.2〜0.5%に生じ、大半は開始3か月以内に高熱と強い咽頭痛 sore throat 咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛） で突然発症する（ATAATA（American Thyroid Association） 2016は、デンマークの研究でPTU 0.27%・メチマゾールmethimazole メチマゾール（methimazole）methimazole（メチマゾール） 0.11%、日本の全国データベースで0.1〜0.15%、成人の服用者全体で約0.3%という値を挙げ、PTUはどの用量でも低用量メチマゾール methimazole メチマゾール（methimazole） methimazole（メチマゾール） より起こしやすいとする³）。ガイドラインは白血球数 white blood cell count白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数）・肝機能の定期的な監視を推奨しておらず、代わりに「発熱・咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） が出たら直ちに服薬を止めて受診する」ことを投与前に説明する義務を課している²。
• 放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） ：Graves病・機能性結節functioning thyroid nodule 機能性結節（functioning thyroid nodule）functioning thyroid nodule（機能性結節） の根治選択。妊娠・授乳は禁忌。活動性の中等度〜重度眼症 ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症）、または視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） を伴う例では原則として避け、抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） または手術を優先する。軽度の活動性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） であえて選ぶ場合はグルココルチコイド予防投与を併用する³⁴。甲状腺炎には無効。
• 手術：大きな甲状腺腫、圧迫、癌疑い、薬剤不耐、早期根治希望など。熟練外科で全摘／準全摘を行う。
• 甲状腺炎：β遮断薬と疼痛へのNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）／ステロイドが中心で、漏出性transudate 漏出性（transudate）transudate（漏出性） 中毒症に抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） を用いない。

💡 潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） （無症候性）甲状腺機能亢進症は、TSHの下がり方と年齢で治療の可否が決まる。 ETA 2015はTSH 0.1 mIU/L未満をgrade 2、0.1〜0.39 mIU/Lをgrade 1と分ける。65歳超のgrade 2は、冠動脈疾患死・心房細動・心不全・骨折・死亡の増加と関連するため治療の適応となる。65歳超のgrade 1は心房細動リスクから治療を考慮してよく、65歳未満でも症状があるgrade 2なら治療は妥当だが、65歳未満で無症状のgrade 1を治療する根拠は無く、顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） 化リスクも低いので無治療で経過観察する⁵。ランダム化比較試験randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial）randomized controlled trial（ランダム化比較試験） は無く、根拠はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） と前向きコホートである点も添えて覚えるとよい。

甲状腺クリーゼ

発熱、著明頻脈、意識障害、心不全、消化器・肝障害を伴う臨床診断で、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の高さだけでは決めない。感染、手術、薬中断、出産などを誘因とする。

Burch-WartofskyスコアBurch-Wartofsky Point Scale Burch-Wartofskyスコア（Burch-Wartofsky Point Scale）Burch-Wartofsky Point Scale（Burch-Wartofskyスコア） は体温調節障害 thermoregulatory dysfunction体温調節障害（thermoregulatory dysfunction） thermoregulatory dysfunction（体温調節障害）・中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）・消化器肝機能障害 liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害）・頻脈・うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）・心房細動・誘因を合計140点満点で点数化し、45点以上で可能性が高い、25〜44点で切迫状態、25点未満で可能性が低いと読む⁶。⚠️ 点数は治療を始めるかどうかの判断材料であって、確定・除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） の道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。 25点未満でも臨床像から強く疑えば治療を開始する。

1. ICUICU（intensive care unit）で気道・循環・冷却・輸液を支持し、誘因を治療する。
2. β遮断を循環状態に合わせ慎重に行う。
3. PTUまたはメチマゾール methimazole メチマゾール（methimazole） methimazole（メチマゾール） で新規合成を抑える。
4. 抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） 投与から少なくとも1時間後にヨウ素を投与し、放出を抑える。
5. グルココルチコイドでT4→T3変換と副腎不全リスクに対応する。

まとめ

• 甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） とホルモン合成亢進を区別し、低取込みの甲状腺炎に抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） を用いない。
• TSH・FT4・T3、TRAb、摂取／血流からGraves病、結節、甲状腺炎、外因性を分類する。
• クリーゼでは支持療法、β遮断、チオナミドthionamide (antithyroid drugs)チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)）thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド）、1時間後のヨウ素、ステロイド、誘因治療を並行する。