内科学 · L-29

甲状腺機能亢進症

Hyperthyroidism

前提：病態: 甲状腺機能亢進症の発症機序と症状甲状腺・抗甲状腺薬
前提：正常: 甲状腺ホルモンの産生と作用・分泌調節
疾患: アミオダロン誘発性甲状腺中毒症バセドウ病一過性妊娠性甲状腺機能亢進症甲状腺ホルモン抵抗性中毒性多結節性甲状腺腫
症状: 振戦
スコア: Burch-Wartofskyスコア

🧠 全体像：甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）は組織が過剰な甲状腺ホルモンに曝露された状態で、甲状腺が過剰合成する甲状腺機能亢進症はその一部である。TSH・FT4・T3で生化学的に確認し、TRAbと放射性ヨウ素摂取／血流からGraves病、機能性結節functioning thyroid nodule機能性結節（functioning thyroid nodule）functioning thyroid nodule（機能性結節）、甲状腺炎、外因性を分ける。臨床像・診断・治療の詳細は甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）の症状・診断・治療に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
原因の分類	合成亢進（Graves病はびまん性高取込みでTRAb陽性、中毒性腺腫toxic adenoma中毒性腺腫（toxic adenoma）toxic adenoma（中毒性腺腫）・多結節性甲状腺腫multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）は局所または斑状の高取込み）、ホルモン漏出（無痛性・産後・亜急性甲状腺炎De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis亜急性甲状腺炎（De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis）De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis（亜急性甲状腺炎）、橋本甲状腺中毒症Hashitoxicosis橋本甲状腺中毒症（Hashitoxicosis）Hashitoxicosis（橋本甲状腺中毒症））と外因性・ヨウ素負荷iodine load ヨウ素負荷（iodine load）iodine load（ヨウ素負荷）（アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）・造影剤）は低取込み、中枢性（TSH産生腺腫・甲状腺ホルモン抵抗性resistance to thyroid hormone甲状腺ホルモン抵抗性（resistance to thyroid hormone）resistance to thyroid hormone（甲状腺ホルモン抵抗性））はTSHが抑制されない	原因を分ける
臨床像	体重減少・暑がり・発汗・振戦・近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）・頻脈・心房細動・骨量低下が基本で、びまん性甲状腺腫diffuse goiterびまん性甲状腺腫（diffuse goiter）diffuse goiter（びまん性甲状腺腫）・甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）・前脛骨粘液水腫pretibial myxedema 前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema）pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫）はGraves病に特異的。高齢者は振戦や興奮が乏しく、体重減少・心房細動・無気力lethargy 無気力（lethargy）lethargy（無気力）だけのことがある	症状・所見
診断の進め方	TSH低値からFT4・T3、TRAbへ進み、陰性または不明なら摂取率スキャン radioactive iodine uptake scan 摂取率スキャン（radioactive iodine uptake scan） radioactive iodine uptake scan（摂取率スキャン）かドプラで高取込みと低取込みを分ける。超音波は結節・血流の評価に有用だがゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）ではなく、外因性はサイログロブリン thyroglobulin, Tg サイログロブリン（thyroglobulin, Tg） thyroglobulin, Tg（サイログロブリン）低値、甲状腺炎は疼痛とCRP／ESRが手掛かりになる。妊娠・授乳中は放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）を用いない	原因を分ける
抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）	通常はメチマゾール methimazole メチマゾール（methimazole） methimazole（メチマゾール）を優先し、新規発症Graves病は12〜18か月の投与が標準¹。PTUが限定されるのは肝障害の頻度（メチマゾールmethimazole メチマゾール（methimazole）methimazole（メチマゾール） 0.3%、PTU0.15%）ではなく、肝不全に至る率が高いため。無顆粒球症agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）は0.2〜0.5%で開始3か月以内に多く、定期血算ではなく「発熱・咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）で直ちに中止して受診」を投与前に説明する²。PTUはどの用量でも低用量メチマゾール methimazole メチマゾール（methimazole） methimazole（メチマゾール）より無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症）を起こしやすい³	治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）
放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）・手術	放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）は根治選択だが妊娠・授乳は禁忌で、活動性の中等度〜重度眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症）や視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症）では避け、軽度の活動性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症）ではグルココルチコイドを予防投与する³⁴。手術は大きな甲状腺腫・圧迫・癌疑い・薬剤不耐の例で熟練外科が行う。症状にはβ遮断薬を併用する	治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）
潜在性甲状腺機能亢進症subclinical hyperthyroidism潜在性甲状腺機能亢進症（subclinical hyperthyroidism）subclinical hyperthyroidism（潜在性甲状腺機能亢進症）	TSH 0.1 mIU/L未満をgrade 2、0.1〜0.39をgrade 1と分ける。65歳超のgrade 2は治療適応 therapeutic indications治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応）、65歳超のgrade 1は治療を考慮、65歳未満で無症状のgrade 1は根拠が無く経過観察する⁵	潜在性甲状腺機能亢進症subclinical hyperthyroidism潜在性甲状腺機能亢進症（subclinical hyperthyroidism）subclinical hyperthyroidism（潜在性甲状腺機能亢進症）
甲状腺クリーゼthyroid storm甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ）	発熱・著明頻脈・意識障害・心不全・消化器肝障害を伴う臨床診断。Burch-WartofskyスコアBurch-Wartofsky Point Scale Burch-Wartofskyスコア（Burch-Wartofsky Point Scale）Burch-Wartofsky Point Scale（Burch-Wartofskyスコア）は45点以上で可能性が高い、25〜44点で切迫状態 impending crisis切迫状態（impending crisis） impending crisis（切迫状態）、25点未満で可能性が低いが、治療開始の判断材料であって除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断）には使えない⁶。支持療法とβ遮断、チオナミドthionamide (antithyroid drugs)チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)）thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド）、1時間以上あけたヨウ素、グルココルチコイド、誘因治療を並行する	甲状腺クリーゼthyroid storm甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を疑う"] --> B["TSH測定"]
    B --> C["TSH低値：FT4・T3"]
    C --> D["TRAb"]
    D -->|"陽性"| E["Graves病"]
    D -->|"陰性／不明"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine uptake scan'>摂取率スキャン</span>またはドプラ"]
    F --> G["高取込み：合成亢進"]
    F --> H["低取込み：甲状腺炎・外因性"]

まとめ

甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）とホルモン合成亢進を区別し、低取込みの甲状腺炎に抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬）を用いない。
TSH・FT4・T3、TRAb、摂取／血流からGraves病、結節、甲状腺炎、外因性を分類する。
クリーゼでは支持療法、β遮断、チオナミドthionamide (antithyroid drugs)チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)）thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド）、1時間後のヨウ素、ステロイド、誘因治療を並行する。
詳細は甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）の症状・診断・治療を参照する。

出典

1.2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism（European Thyroid Association（Kahaly et al.）・2018）新規発症のGraves病はメチマゾール（MMI）を第一選択の抗甲状腺薬として通常12〜18か月治療すること、メチマゾール投与中の女性は妊娠を計画する時点と妊娠第1三半期にプロピルチオウラシルへ切り替えること、抗甲状腺薬中止前にTSH受容体抗体を測定すること、放射性ヨウ素は活動性・重症の甲状腺眼症がある例では禁忌であり軽度・活動性の眼症で行う場合はステロイド予防投与を要すること、甲状腺全摘は高手術量の甲状腺外科医が行うことを抄録で確認した。閲覧 2026-08-25
2.Management of Graves Thyroidal and Extrathyroidal Disease: An Update（The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism（Kahaly GJ）・2020）無顆粒球症は抗甲状腺薬服用者の0.2〜0.5%に生じ大半は開始3か月以内に高熱と強い咽頭痛で突然発症すること、肝障害の頻度はメチマゾール0.3%・プロピルチオウラシル0.15%でむしろメチマゾールに多い一方、肝不全に至る率はプロピルチオウラシルで高いこと、ガイドラインは抗甲状腺薬服用中の肝機能・白血球数の定期監視を推奨せず代わりに患者への十分な情報提供を求めていること、抗甲状腺薬による先天異常はメチマゾール3〜4%・プロピルチオウラシル2〜3%で臨界期が妊娠5〜6週から10週であることを本文で確認した。閲覧 2026-08-25
3.2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis（American Thyroid Association・2016）活動性の中等度〜重度または視神経症を伴う甲状腺眼症がある甲状腺機能亢進症患者では、放射性ヨウ素より抗甲状腺薬または甲状腺摘出術を優先すべきとした。また、無顆粒球症の頻度はデンマークの研究でプロピルチオウラシル0.27%・メチマゾール0.11%、日本の全国データベースで0.1〜0.15%と推定され、小児の節は成人でメチマゾールまたはプロピルチオウラシル服用者の約0.3%と記すこと、プロピルチオウラシルはどの用量でも低用量メチマゾールより無顆粒球症を起こしやすく、メチマゾールでは用量依存性であることを、全文（出版社PDFのWayback保存版、2020-03-07取得分）で確認した。閲覧 2026-09-24
4.Comparison of the 2021 EUGOGO guidelines and the 2022 ATA/ETA consensus statement for the management of Graves' orbitopathy（European Thyroid Journal（Bartalena et al.）・2025）軽度の活動性甲状腺眼症患者に放射性ヨウ素治療を行う場合は、低用量経口グルココルチコイド（プレドニゾンなど）の予防投与を併用すべきとした。閲覧 2026-08-02
5.The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism（European Thyroid Association（Biondi et al., European Thyroid Journal）・2015）内因性の潜在性甲状腺機能亢進症をTSH 0.1 mIU/L未満（grade 2）と0.1〜0.39 mIU/L（grade 1）に分けること、grade 2は冠動脈疾患死・心房細動・心不全・骨折・死亡の増加と関連するため65歳超のgrade 2には治療が適応となること、65歳超のgrade 1は心房細動リスクから治療を考慮してよいこと、65歳未満でも症状のあるgrade 2は治療が妥当なこと、65歳未満の無症状のgrade 1を治療する根拠は無く無治療で経過観察すべきことを抄録で確認した。閲覧 2026-08-25
6.Thyroid Storm（StatPearls Publishing（Pokhrel B, Aiman W, Bhusal K）・2022）Burch-Wartofskyスコアが体温調節障害・中枢神経症状・消化器肝機能障害・頻脈・うっ血性心不全・心房細動・誘因を合計140点満点で点数化し、45点以上で甲状腺クリーゼの可能性が高い、25〜44点で切迫状態、25点未満で可能性が低いと解釈することを確認した閲覧 2026-08-25