不随意体重減少の鑑別診断

🧠 全体像：意図しない体重減少は、通常6〜12か月で元体重の5%以上を目安に臨床的意義を判断する¹。癌だけでなく、摂取不足、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）、代謝亢進、慢性炎症、臓器不全、薬剤・物質、精神・認知・社会要因を機序別に評価する。

まず確認すること

• 過去の実測体重、衣服サイズ、浮腫・利尿による見かけの変化を確認する。
• 意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） 減量、食欲、食事量、嚥下、歯・口腔、悪心、便通、腹痛を聞く。
• 発熱・寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、咳、出血、疼痛、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・振戦、多尿・口渇、抑うつ、認知、薬剤、飲酒・物質、生活困窮を確認する。
• 発熱、低血圧、脱水、急速な衰弱、進行する嚥下障害、消化管出血、局在神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） は緊急評価する。

機序別鑑別

高齢者では「Meals on Wheels」のように、薬剤、情緒、嚥下、口腔、認知、甲状腺、消化器、慢性疾患、社会資源を漏れなく見る。

💡 「癌が何割か」は数字で押さえておく。 意図しない体重減少で外来診断ユニットへ紹介された2,677例（平均64.4歳）の前向きコホートでは、消化器の悪性疾患16%、消化器の非悪性疾患17%、精神社会的 social 社会的（social） social（社会的） 要因16% が三大原因で、癌は原因の一部にすぎなかった²。⭐ 65歳以上では、口腔の問題が非血液系悪性腫瘍に次ぐ第2の原因であった²。歯・義歯denture義歯（denture）denture（義歯）・口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）・嚥下は「見落とすと最も惜しい」項目である。

診察

体重・BMIBMI（body mass index）・筋量、口腔・歯、甲状腺・リンパ節、皮膚、心肺、腹部腫瘤・肝脾、直腸／乳房／前立腺を適応に応じ評価する。側頭筋temporalis側頭筋（temporalis）temporalis（側頭筋）・手背dorsum of the hand 手背（dorsum of the hand）dorsum of the hand（手背） 骨間筋 interosseous muscle骨間筋（interosseous muscle） interosseous muscle（骨間筋）、握力grip strength握力（grip strength）grip strength（握力）、歩行でサルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） をみる（EWGSOP2EWGSOP2（European Working Group on Sarcopenia in Older People 2）はスクリーニング→筋力評価→筋量での確認→重症度判定という4段階で進める）³。浮腫があると栄養不良を体重が隠す。

💡 体重減少そのものは診断名ではない。 GLIM基準は低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） の診断を「妥当性validity 妥当性（validity）validity（妥当性） が確認されたツールでのリスクスクリーニング」→「診断と重症度判定」の2段階に分け、表現型3項目（意図しない体重減少・低BMI・筋量減少）と病因2項目（摂取量または吸収の低下・炎症または疾病負荷）から、それぞれ少なくとも1項目を満たすことを診断の条件とする¹。体重が減った事実だけでは病因側が埋まらないため、「なぜ減ったか」の機序を必ず1つ指名する。

検査の進め方

flowchart TD
    A["実測で有意な体重減少を確認"] --> B["病歴・薬剤・食事・心理社会・全身診察"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>・生化学・肝腎機能・Ca・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>・尿"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate'>ESR</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>、胸部X線、便・消化器検査を適応追加"]
    D --> E{"手掛かりあり？"}
    E -->|"はい"| F["標的画像・内視鏡・専門検査"]
    E -->|"いいえ"| G["栄養介入＋短期体重追跡・再評価"]

年齢相応の癌スクリーニング cancer screening 癌スクリーニング（cancer screening） cancer screening（癌スクリーニング） が未実施なら補う。全例へ無差別に腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） や全身CTCT（computed tomography）を行うより、病歴・診察・基本検査で標的化する。初期評価陰性でも減少が続く、赤旗が出る、基本検査異常がある場合はCT、内視鏡、感染・内分泌検査を拡張する。⚠️ 初回評価で原因不明でも、そこで終わりにしない。 前述のコホートでは初回評価で原因不明だった375例（全体の14%）のうち、紹介後28か月以内に悪性腫瘍が判明したのは19例（原因不明例の5%）にとどまったが、そのうち14例は剖検で初めて診断がついた²。原因不明の体重減少は短期的な緊急事態ではない一方、悪性腫瘍が死亡まで検出されないことがあるため、年1回程度の長期経過観察を続ける²。

管理

原因治療と同時に、管理栄養士registered dietitian管理栄養士（registered dietitian）registered dietitian（管理栄養士）、嚥下・歯科、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、社会支援を組み合わせる。癌に伴う場合、悪液質cachexia 悪液質（cachexia）cachexia（悪液質） は「通常の栄養サポートでは完全には戻せない骨格筋量 skeletal muscle mass 骨格筋量（skeletal muscle mass） skeletal muscle mass（骨格筋量） の持続的減少」と定義され、**体重減少5%超、またはBMI <20 kg/m² もしくはサルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） が既にある場合の体重減少2%超が診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） である⁴。前悪液質precachexia前悪液質（precachexia）precachexia（前悪液質）・悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）・不応性悪液質refractory cachexia 不応性悪液質（refractory cachexia）refractory cachexia（不応性悪液質） という病期を経て進むため、⭐ **栄養だけで押し返せる段階のうちに介入するという発想が要る。評価は食欲低下、異化亢進increased catabolism異化亢進（increased catabolism）increased catabolism（異化亢進）、筋量と筋力、機能・心理社会的障害の4領域で行う⁴。高エネルギー・高蛋白の少量頻回食 small frequent meals少量頻回食（small frequent meals） small frequent meals（少量頻回食）、症状緩和、筋力運動を用いる。単なる食欲刺激薬 appetite stimulant 食欲刺激薬（appetite stimulant） appetite stimulant（食欲刺激薬） は血栓、浮腫、せん妄などの害と比較し、原因評価の代わりにしない。

まとめ

• 6〜12か月で5%以上の不随意減少は重要で、実測値と浮腫・利尿を確認する。
• 癌だけでなく、摂取、吸収、代謝、炎症、臓器不全、薬剤、心理社会要因を機序別に検索する。
• 基本評価から標的検査へ進み、原因治療と栄養・機能・社会支援を並行する。