不随意体重減少の鑑別診断

🧠 全体像：意図しない体重減少 unintentional weight loss 意図しない体重減少（unintentional weight loss） unintentional weight loss（意図しない体重減少） は、通常6〜12か月で元体重の5%以上を目安に臨床的意義を判断する¹。癌だけでなく、摂取不足、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）、代謝亢進、慢性炎症、臓器不全、薬剤・物質、精神・認知・社会要因を機序別に評価する。

まず確認すること

• 過去の実測体重、衣服サイズ、浮腫・利尿による見かけの変化を確認する。
• 意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） 減量、食欲、食事量、嚥下、歯・口腔、悪心、便通、腹痛を聞く。
• 発熱・寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、咳、出血、疼痛、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・振戦、多尿・口渇、抑うつ、認知、薬剤、飲酒・物質、生活困窮を確認する。
• 発熱、低血圧、脱水、急速な衰弱、進行する嚥下障害、消化管出血、局在神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） は緊急評価する。

機序別鑑別

高齢者では「Meals on Wheels」のように、薬剤、情緒、嚥下、口腔、認知、甲状腺、消化器、慢性疾患、社会資源を漏れなく見る。

💡 「癌が何割か」は数字で押さえておく。 意図しない体重減少unintentional weight loss 意図しない体重減少（unintentional weight loss）unintentional weight loss（意図しない体重減少） で外来診断ユニットへ紹介された2,677例（平均64.4歳）の前向きコホートでは、消化器の悪性疾患16%、消化器の非悪性疾患17%、精神社会的 social 社会的（social） social（社会的） 要因16% が三大原因で、癌は原因の一部にすぎなかった²。⭐ 65歳以上では、口腔の問題が非血液系悪性腫瘍に次ぐ第2の原因であった²。歯・義歯denture義歯（denture）denture（義歯）・口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）・嚥下は「見落とすと最も惜しい」項目である。

診察

体重・BMI・筋量、口腔・歯、甲状腺・リンパ節、皮膚、心肺、腹部腫瘤・肝脾、直腸／乳房／前立腺を適応に応じ評価する。側頭筋temporalis側頭筋（temporalis）temporalis（側頭筋）・手背骨間筋dorsal interosseous muscle手背骨間筋（dorsal interosseous muscle）dorsal interosseous muscle（手背骨間筋）、握力grip strength握力（grip strength）grip strength（握力）、歩行でサルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） をみる（EWGSOP2はスクリーニング→筋力評価→筋量での確認→重症度判定 severity grading 重症度判定（severity grading） severity grading（重症度判定） という4段階で進める）³。浮腫があると栄養不良を体重が隠す。

💡 体重減少そのものは診断名ではない。 GLIM基準は低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） の診断を「妥当性validity 妥当性（validity）validity（妥当性） が確認されたツールでのリスクスクリーニング」→「診断と重症度判定 severity grading重症度判定（severity grading） severity grading（重症度判定）」の2段階に分け、表現型3項目（意図しない体重減少unintentional weight loss意図しない体重減少（unintentional weight loss）unintentional weight loss（意図しない体重減少）・低BMI・筋量減少）と病因2項目（摂取量または吸収の低下・炎症または疾病負荷）から、それぞれ少なくとも1項目を満たすことを診断の条件とする¹。体重が減った事実だけでは病因側が埋まらないため、「なぜ減ったか」の機序を必ず1つ指名する。

検査の進め方

flowchart TD
    A["実測で有意な体重減少を確認"] --> B["病歴・薬剤・食事・心理社会・全身診察"]
    B --> C["CBC・生化学・肝腎機能・Ca・TSH・尿"]
    C --> D["CRP／ESR、HIV、胸部X線、便・消化器検査を適応追加"]
    D --> E{"手掛かりあり？"}
    E -->|"はい"| F["標的画像・内視鏡・専門検査"]
    E -->|"いいえ"| G["栄養介入＋短期体重追跡・再評価"]

年齢相応の癌スクリーニング cancer screening 癌スクリーニング（cancer screening） cancer screening（癌スクリーニング） が未実施なら補う。全例へ無差別に腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） や全身CTを行うより、病歴・診察・基本検査で標的化する。初期評価陰性でも減少が続く、赤旗が出る、基本検査異常がある場合はCT、内視鏡、感染・内分泌検査を拡張する。⚠️ 初回評価で原因不明でも、そこで終わりにしない。 前述のコホートでは初回評価で原因不明だった375例（全体の14%）のうち、紹介後28か月以内に悪性腫瘍が判明したのは19例（原因不明例の5%）にとどまったが、そのうち14例は剖検で初めて診断がついた²。原因不明の体重減少は短期的な緊急事態ではない一方、悪性腫瘍が死亡まで検出されないことがあるため、年1回程度の長期経過観察を続ける²。

管理

原因治療と同時に、管理栄養士registered dietitian管理栄養士（registered dietitian）registered dietitian（管理栄養士）、嚥下・歯科、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、社会支援を組み合わせる。癌に伴う場合、悪液質cachexia 悪液質（cachexia）cachexia（悪液質） は「通常の栄養サポートでは完全には戻せない骨格筋量 skeletal muscle mass 骨格筋量（skeletal muscle mass） skeletal muscle mass（骨格筋量） の持続的減少」と定義され、**体重減少5%超、またはBMI <20 kg/m² もしくはサルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） が既にある場合の体重減少2%超が診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） である⁴。前悪液質precachexia前悪液質（precachexia）precachexia（前悪液質）・悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）・不応性悪液質refractory cachexia 不応性悪液質（refractory cachexia）refractory cachexia（不応性悪液質） という病期を経て進むため、⭐ **栄養だけで押し返せる段階のうちに介入するという発想が要る。評価は食欲低下、異化亢進increased catabolism異化亢進（increased catabolism）increased catabolism（異化亢進）、筋量と筋力、機能・心理社会的障害の4領域で行う⁴。高エネルギー・高蛋白の少量頻回食 small frequent meals少量頻回食（small frequent meals） small frequent meals（少量頻回食）、症状緩和、筋力運動を用いる。単なる食欲刺激薬 appetite stimulant 食欲刺激薬（appetite stimulant） appetite stimulant（食欲刺激薬） は血栓、浮腫、せん妄などの害と比較し、原因評価の代わりにしない。

まとめ

• 6〜12か月で5%以上の不随意減少は重要で、実測値と浮腫・利尿を確認する。
• 癌だけでなく、摂取、吸収、代謝、炎症、臓器不全、薬剤、心理社会要因を機序別に検索する。
• 基本評価から標的検査へ進み、原因治療と栄養・機能・社会支援を並行する。