肥満症

🧠 全体像：肥満は過剰な脂肪蓄積が健康を損なう慢性・再発性疾患で、意思の弱さではなく遺伝、神経内分泌、薬剤、睡眠、心理社会、食環境の相互作用で生じる。BMIBMI（body mass index）と腹囲 abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)） abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） だけでなく、代謝・心血管・呼吸・運動器・精神への影響を評価し、生活支援、薬物、代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery 代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科） を長期的に組み合わせる。

診断と分類

BMIは 体重（kg）÷身長²（m²） で、成人では低体重 underweight低体重（underweight） underweight（低体重） <18.5、標準域18.5–24.9、過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重） 25.0–29.9、肥満 ≥30 kg/m² とする。

欧州系成人の腹囲 abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)） abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） では、女性≥80 cm・男性≥94 cmをリスク増加、女性≥88 cm・男性≥102 cmをさらに高いリスクの目安とする基準がある。腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） カットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） は民族・地域で異なり、アジア人などではより低い値を用いるため、採用する基準を明示する。

BMIは筋肉量 muscle mass筋肉量（muscle mass） muscle mass（筋肉量）、浮腫、脂肪分布fat distribution脂肪分布（fat distribution）fat distribution（脂肪分布）、民族差を反映しない。腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、体重推移、血圧、HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）、脂質、肝機能、睡眠時無呼吸、身体機能を併用する。とくにBMI 25〜34.9 kg/m²の範囲と南アジア系などの集団では誤分類が起こりやすく、BMIに加えて年齢・性別・民族に応じた基準のウエスト周囲径 waist circumferenceウエスト周囲径（waist circumference） waist circumference（ウエスト周囲径）・ウエストwaistウエスト（waist）waist（ウエスト）／ヒップ比waist-to-hipヒップ比（waist-to-hip）waist-to-hip（ヒップ比）・ウエストwaistウエスト（waist）waist（ウエスト）／身長比のいずれかで過剰脂肪を確認することが勧められる¹。

💡 2025年に「臨床的肥満clinical obesity臨床的肥満（clinical obesity）clinical obesity（臨床的肥満）」という新しい枠組みが提案された。 Lancet Diabetes & Endocrinology の国際委員会は、BMIだけで肥満を診断するのをやめ、まず過剰脂肪を確認（体脂肪の直接測定、またはBMIに加えて上記の身体計測 anthropometry 身体計測（anthropometry） anthropometry（身体計測） 指標を少なくとも1つ。BMI 40 kg/m²超なら追加確認は不要）、次に臓器・組織の機能低下または年齢補正した日常生活動作 activities of daily living, ADL 日常生活動作（activities of daily living, ADL） activities of daily living, ADL（日常生活動作） の制限があるかを確認する2段階を提唱した²。機能障害があるものを臨床的肥満clinical obesity 臨床的肥満（clinical obesity）clinical obesity（臨床的肥満） （慢性の全身性疾患）、無いものを前臨床的肥満preclinical obesity 前臨床的肥満（preclinical obesity）preclinical obesity（前臨床的肥満） （リスク状態）と呼び分け、前者には速やかな治療を、後者には健康カウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） と経過観察を当てる²。成人の臨床的肥満 clinical obesity 臨床的肥満（clinical obesity） clinical obesity（臨床的肥満） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は18項目からなる。BMI単独は集団レベルのリスク評価・疫学研究・スクリーニングに限って使うべき、というのがこの枠組みの中心である²。詳細は臨床的肥満 clinical obesity 臨床的肥満（clinical obesity） clinical obesity（臨床的肥満） のノートに譲る。

病態

視床下部の恒常性調節 homeostatic control恒常性調節（homeostatic control） homeostatic control（恒常性調節）、中脳辺縁系mesolimbic system 中脳辺縁系（mesolimbic system）mesolimbic system（中脳辺縁系） 報酬系 reward system報酬系（reward system） reward system（報酬系）、前頭前野Prefrontal cortex 前頭前野（Prefrontal cortex）Prefrontal cortex（前頭前野） の実行機能 executive function実行機能（executive function） executive function（実行機能）、腸管・脂肪組織ホルモン、遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） が摂食と消費を調節する。減量後は食欲増加と消費低下が起こるため、維持には長期治療が必要である。

合併症

• 代謝・心血管：2型糖尿病、高血圧、脂質異常、ASCVDASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease）、心不全、心房細動、VTE。
• 呼吸：閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、肥満低換気症候群obesity hypoventilation syndrome (OHS)肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)）obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群）。
• 肝・消化器：代謝機能障害関連脂肪性肝疾患 metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD） metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）、GERD、胆石。
• 運動器：変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）、移動能力mobility 移動能力（mobility）mobility（移動能力） 低下。
• 生殖・内分泌：多嚢胞性卵巣症候群 polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)） polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）、不妊、妊娠合併症、性腺機能低下hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下）。
• 悪性腫瘍：子宮内膜、閉経後乳房、大腸、腎、膵など。
• 心理社会：うつ、不安、摂食障害、スティグマstigmaスティグマ（stigma）stigma（スティグマ）、医療格差。

治療

flowchart TD
    A["合併症・原因薬・生活背景を評価"] --> B["栄養・活動・行動・睡眠支援"]
    B --> C{"健康改善が不十分？"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-obesity drug'>抗肥満薬</span>を追加"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe obesity'>高度肥満</span>／代謝疾患？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic and bariatric surgery'>代謝・肥満外科</span>を評価"]
    C -->|"いいえ"| G["維持支援・再発予防"]

生活・行動療法

個別化したエネルギー赤字を作り、蛋白・食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） を確保する。週150分以上の有酸素運動 aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise） aerobic exercise（有酸素運動） と筋力運動を目標に漸増し、自己記録、睡眠、ストレス、環境整備を支援する。5〜10%減量でも血糖、血圧、脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）、睡眠時無呼吸が改善し得る。

薬物療法

一般にBMI ≥30、または≥27で合併症がある場合、生活支援に追加する¹。セマグルチドsemaglutideセマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド）、チルゼパチドtirzepatideチルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド）、リラグルチドliraglutideリラグルチド（liraglutide）liraglutide（リラグルチド）、ナルトレキソンnaltrexoneナルトレキソン（naltrexone）naltrexone（ナルトレキソン）/ブプロピオンbupropionブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン）、フェンテルミンphentermineフェンテルミン（phentermine）phentermine（フェンテルミン）/トピラマートtopiramateトピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート）、オルリスタットorlistatオルリスタット（orlistat）orlistat（オルリスタット）などから、糖尿病、CVD、胆道・膵疾患、妊娠可能性、精神・薬物歴、費用を踏まえ選ぶ。糖尿病を伴う過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）・肥満では、減量効果の大きいセマグルチドsemaglutide セマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド） またはチルゼパチド tirzepatide チルゼパチド（tirzepatide） tirzepatide（チルゼパチド） を優先する¹。

⭐ 減量幅の実数を覚えておく。 糖尿病のない過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）・肥満成人1,961例のSTEP 1試験では、週1回セマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） 2.4 mgの68週後の体重変化が平均マイナス14.9%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） はマイナス2.4%、群間差マイナス12.4ポイント）だった³。同じく糖尿病を除く2,539例のSURMOUNT-1試験では、週1回チルゼパチド tirzepatide チルゼパチド（tirzepatide） tirzepatide（チルゼパチド） の72週後の体重変化が5 mgでマイナス15.0%、10 mgでマイナス19.5%、15 mgでマイナス20.9%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） はマイナス3.1%）で、15 mg群の57%が20%以上の減量に達した⁴。糖尿病がある人での減量幅は、同じ体重の糖尿病がない人より小さくなる点に注意する¹。

⚠️ 中止すると戻る。抗肥満薬anti-obesity drug 抗肥満薬（anti-obesity drug）anti-obesity drug（抗肥満薬） は「長期治療」である。 開始後3か月で5%超の減量が得られた例は長期継続し、5%未満なら血糖反応・忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）・他の選択肢・治療負担を踏まえて継続の是非を検討する¹。セマグルチドsemaglutideセマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド）・チルゼパチドtirzepatide チルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド） を急に中止すると、1年以内に減量分の2分の1〜3分の2が戻り、心血管代謝の改善も失われる¹。妊娠中・妊娠希望中は禁忌で、チルゼパチドtirzepatide チルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド） は胃排出遅延 delayed gastric emptying 胃排出遅延（delayed gastric emptying） delayed gastric emptying（胃排出遅延） により経口ホルモン避妊薬 hormonal contraceptive ホルモン避妊薬（hormonal contraceptive） hormonal contraceptive（ホルモン避妊薬） の効果を下げうるため、開始後および各増量後の4週間は非経口避妊法かバリア法 barrier method バリア法（barrier method） barrier method（バリア法） の併用を要する¹。

代謝・肥満外科

2022 ASMBS/IFSOではBMI ≥35で合併症の有無を問わず推奨し、BMI 30〜34.9でも代謝疾患または非外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） で十分な改善がない場合に検討する⁵。糖尿病側から見ると適応はさらに下がり、ADAは2型糖尿病では**BMI ≥30.0（アジア系米国人では ≥27.5）**で代謝外科手術 metabolic surgery 代謝外科手術（metabolic surgery） metabolic surgery（代謝外科手術） を考慮するとしている¹。術式選択、栄養欠乏nutritional deficiency栄養欠乏（nutritional deficiency）nutritional deficiency（栄養欠乏）、骨、妊娠、心理、長期補充・追跡を多職種で管理する。

内視鏡・デバイス治療

胃内バルーンintragastric balloon 胃内バルーン（intragastric balloon）intragastric balloon（胃内バルーン） などの内視鏡的減量治療は、生活・薬物療法と外科の間を埋める選択肢となり得る。調節性regulated 調節性（regulated）regulated（調節性） 胃バンド gastric band胃バンド（gastric band） gastric band（胃バンド）、胃内容吸引システム、電気刺激機器なども開発・使用されてきたが、長期効果、合併症、再介入、地域の承認状況が異なる。いずれも単独で完結する治療ではなく、肥満診療チームによる選択と長期生活支援を要する。

まとめ

• 肥満は慢性・再発性疾患であり、BMIに腹囲 abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)） abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、合併症、機能を組み合わせて評価する。
• 生活支援を土台に、適応があれば抗肥満薬 anti-obesity drug 抗肥満薬（anti-obesity drug） anti-obesity drug（抗肥満薬） を長期治療として追加する。
• 代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery 代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科） の現行適応は古いBMI 40／35基準だけに限定されない。