肥満症

🧠 全体像：肥満は過剰な脂肪蓄積が健康を損なう慢性・再発性疾患で、意思の弱さではなく遺伝、神経内分泌、薬剤、睡眠、心理社会、食環境の相互作用で生じる。BMIと腹囲 abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)） abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） だけでなく、代謝・心血管・呼吸・運動器・精神への影響を評価し、生活支援、薬物、代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery 代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科） を長期的に組み合わせる。診断・病態・合併症・治療の詳細は糖質代謝異常の血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

flowchart TD
    A["合併症・原因薬・生活背景を評価"] --> B["栄養・活動・行動・睡眠支援"]
    B --> C{"健康改善が不十分？"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-obesity drug'>抗肥満薬</span>を追加"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe obesity'>高度肥満</span>／代謝疾患？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic and bariatric surgery'>代謝・肥満外科</span>を評価"]
    C -->|"いいえ"| G["維持支援・再発予防"]

日本の肥満症診療

日本の診療は日本肥満学会の肥満症 Obesity 肥満症（Obesity） Obesity（肥満症） 診療ガイドライン2022に沿う。ここまでの欧米の基準（BMI 30以上など）とは線引きが違い、保険診療の条件も別に定められている⁶。

肥満と肥満症の区別と診断

日本肥満学会は、東アジア人が肥満による健康障害に脆弱という認識から、WHO の基準をそのまま使わず、BMI 25以上を「肥満」、BMI 35以上を「高度肥満severe obesity高度肥満（severe obesity）severe obesity（高度肥満）」とする。WHO の「過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）」（25以上30未満）にあたる範囲が日本では肥満に入る。そのうえで、体重が重い状態である肥満と、肥満に起因または関連する健康障害を合併するか、その合併が予測されて医学的に減量が必要な病態である肥満症Obesity肥満症（Obesity）Obesity（肥満症）を区別し、肥満症Obesity 肥満症（Obesity）Obesity（肥満症） を疾患単位として扱う⁶。

肥満症Obesity 肥満症（Obesity）Obesity（肥満症） の診断に必要な健康障害（11項目）は、耐糖能glucose tolerance 耐糖能（glucose tolerance）glucose tolerance（耐糖能） 障害（2型糖尿病・耐糖能異常impaired glucose tolerance 耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常） など）、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、高血圧、高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）・痛風、冠動脈疾患、脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）、非アルコール性脂肪性肝疾患nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)）nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)（非アルコール性脂肪性肝疾患）、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）・女性不妊、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） 症候群・肥満低換気症候群obesity hypoventilation syndrome (OHS)肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)）obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群）、運動器疾患（膝・股・手指関節の変形性関節症 osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症）、変形性脊椎症spondylosis deformans変形性脊椎症（spondylosis deformans）spondylosis deformans（変形性脊椎症））、肥満関連腎臓病である⁶。

flowchart TD
    A["BMI 25以上（肥満）<br>二次性肥満を除外"] --> B{"BMI 35以上か"}
    B -->|"25以上35未満"| C{"11項目の健康障害<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral obesity'>内臓脂肪型肥満</span>"}
    B -->|"35以上"| D{"11項目の健康障害<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral obesity'>内臓脂肪型肥満</span>"}
    C -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Obesity'>肥満症</span>"]
    C -->|"なし"| F["肥満"]
    D -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe obesity'>高度肥満症</span>"]
    D -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe obesity'>高度肥満</span>"]

💡 BMI 25以上でも、骨格筋の発達や浮腫による体重増加は脂肪の過剰蓄積（肥満）ではない。逆に脂肪が過剰でも、健康障害がなく将来の合併リスクも低ければ、医学的に減量の必要性が低いことがある。診断は BMI だけでなく、健康障害と内臓脂肪 visceral fat 内臓脂肪（visceral fat） visceral fat（内臓脂肪） の蓄積で決める。

治療の目標と食事・運動

減量は目的ではなく手段で、治療の目的は肥満に関連する健康障害の予防・改善を通じて、寿命と健康寿命 healthspan 健康寿命（healthspan） healthspan（健康寿命） に加え QOL が損なわれないようにすることである。肥満症Obesity 肥満症（Obesity）Obesity（肥満症） と診断したら、合併する個々の疾患に薬物療法を始める前に、まず減量治療で合併症の改善を図る。3〜6か月を目安に成果を評価し、目標を達成しても合併する健康障害の状況を踏まえて目標を再設定し、治療を続ける⁶。

• 栄養のバランスは、指示エネルギーのうち炭水化物50〜65%・たんぱく質13〜20%・脂質20〜30%が一般的である。糖質制限は短期の減量効果の報告はあるが長期の有効性の根拠はなく、年齢・身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） 量・合併症に応じて柔軟に対応する。食事制限の下でも、必須アミノ酸essential amino acid 必須アミノ酸（essential amino acid）essential amino acid（必須アミノ酸） を含むたんぱく質・ビタミン・ミネラルは十分にとる⁶。
• 運動は食事療法 dietary therapy 食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法） と並ぶ治療の基本で、有酸素運動aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動） を中心に（抵抗運動の併用が望ましい）軽度〜中等度から始め、1日30分以上を毎日、または週150分以上行う。座りすぎを減らし、細切れでも今より1日10分（約1,000歩）歩行を増やすことを促す⁶。
• 行動療法は減量と維持に一定の効果がある。グラフ化体重日記（起床直後・朝食直後 immediately after a meal食直後（immediately after a meal） immediately after a meal（食直後）・夕食直後 immediately after a meal食直後（immediately after a meal） immediately after a meal（食直後）・就寝直前の1日4回）、食行動eating behavior 食行動（eating behavior）eating behavior（食行動） 質問表、一口を30回咀嚼 mastication 咀嚼（mastication） mastication（咀嚼） する方法などを用いる⁶。
• ⚠️ 上の「維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） より500〜1,000 kcal少なく」「5〜10%の減量」は海外の枠組みで、日本の肥満症 Obesity 肥満症（Obesity） Obesity（肥満症） （BMI 35未満）の初期目標はより小さく、食事は目標体重あたりのエネルギーで示す。

薬物療法と保険診療の条件

薬物療法は、食事・運動・行動療法による生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） の改善を3〜6か月行っても減量効果が不十分な場合に限って考慮する。糖尿病を合併する肥満症 Obesity 肥満症（Obesity） Obesity（肥満症） では、体重減少も期待できる SGLT2 阻害薬や GLP-1 受容体作動薬が有用な選択肢になる。糖尿病のない肥満症 Obesity 肥満症（Obesity） Obesity（肥満症） では、BMI 35以上の高度肥満症 severe obesity 高度肥満症（severe obesity） severe obesity（高度肥満症） に、中枢性食欲抑制薬centrally acting anorexiants (appetite suppressants) 中枢性食欲抑制薬（centrally acting anorexiants (appetite suppressants)）centrally acting anorexiants (appetite suppressants)（中枢性食欲抑制薬） のマジンドールmazindolマジンドール（mazindol）mazindol（マジンドール）が保険収載 listing for insurance reimbursement 保険収載（listing for insurance reimbursement） listing for insurance reimbursement（保険収載） されているが、耐性・依存性への懸念から使用症例を慎重に選び、最長3か月にとどめる⁶。2024年2月にセマグルチドsemaglutideセマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド）（ウゴービ）が肥満症 Obesity 肥満症（Obesity） Obesity（肥満症） の薬として上市され、チルゼパチドtirzepatideチルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド）（ゼップバウンド）も肥満症 Obesity 肥満症（Obesity） Obesity（肥満症） に使える。セマグルチドsemaglutide セマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド） の効能と用量は糖質代謝異常の血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）・肥満・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）の薬物療法に整理されている。

効能は2026年5月に変更されており、文言は添付文書の現行版で確認する⁷。

チルゼパチドtirzepatide チルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド） は最適使用推進ガイドライン Optimal Use Promotion Guideline 最適使用推進ガイドライン（Optimal Use Promotion Guideline） Optimal Use Promotion Guideline（最適使用推進ガイドライン） の対象で、保険診療では施設と患者の条件が加わる。2025年3月の中医協資料に示されたガイドライン（案）の抄は、次を定める⁸。

⚠️ 案の段階の抄であり、その後の効能変更に伴う改訂は確認していない。外科の保険適用（BMI・合併症・内科治療の期間・施設の条件）は代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery 代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科） 手術に整理されている。公衆衛生public health 公衆衛生（public health）public health（公衆衛生） の観点（特定健診・特定保健指導による集団での予防）は肥満の予防と集団戦略を参照する。

まとめ

• 肥満は慢性・再発性疾患であり、BMIに腹囲 abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)） abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、合併症、機能を組み合わせて評価する。
• 生活支援を土台に、適応があれば抗肥満薬 anti-obesity drug 抗肥満薬（anti-obesity drug） anti-obesity drug（抗肥満薬） を長期治療として追加する。
• 代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery 代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科） の現行適応は古いBMI 40／35基準だけに限定されない。
• 日本では BMI 25以上を肥満、35以上を高度肥満 severe obesity 高度肥満（severe obesity） severe obesity（高度肥満） とし、健康障害を合併する肥満または内臓脂肪型肥満 visceral obesity 内臓脂肪型肥満（visceral obesity） visceral obesity（内臓脂肪型肥満） を肥満症 Obesity 肥満症（Obesity） Obesity（肥満症） として治療する。初期の減量目標は肥満症 Obesity 肥満症（Obesity） Obesity（肥満症） で3%以上、高度肥満症severe obesity 高度肥満症（severe obesity）severe obesity（高度肥満症） で5〜10%、薬物療法は生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） の改善を3〜6か月行っても不十分な場合に限り、保険診療には施設と患者の条件が加わる。
• 詳細は糖質代謝異常の血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）を参照する。