内科学 · L-26

脂質異常症

Dyslipidemia

前提：病態: 脂質異常症の分類；原発性高リポタンパク血症続発性高リポタンパク血症に関連する症候群脂質代謝に作用する薬・体重管理薬
前提：正常: コレステロールの代謝；血中コレステロール輸送
疾患: メタボリックシンドローム家族性異常βリポ蛋白血症家族性高カイロミクロン血症家族性高トリグリセリド血症家族性複合型高脂血症脂質異常症多因子性カイロミクロン血症症候群脳腱黄色腫症
症状: 老人環腱黄色腫

🧠 全体像：脂質異常症 dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia） dyslipidemia（脂質異常症）はLDL-C、トリグリセリド、HDL-C、リポ蛋白(a)lipoprotein(a) リポ蛋白(a)（lipoprotein(a)）lipoprotein(a)（リポ蛋白(a)）などの異常で、治療の中心はLDL-C低下によるASCVD予防である。単一の「正常値」で治療を決めず、既往ASCVD、糖尿病、CKD、家族性高コレステロール血症familial hypercholesterolemia, FH 家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia, FH）familial hypercholesterolemia, FH（家族性高コレステロール血症）（FH）と総リスクから目標・治療強度を決める。評価・表現型・目標・治療の詳細は糖質代謝異常の血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
評価と二次性原因	総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール）、LDL-C、HDL-C、トリグリセリド、non-HDL-Cを測り、高TGや極低LDLでは直接LDL-CまたはapoBを検討する。甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、糖尿病、CKD・ネフローゼ、胆汁うっ滞、肥満、飲酒、妊娠、薬剤などの二次性原因を除く	評価
FHの疑い方	家族歴、若年ASCVD、腱黄色腫tendon xanthoma腱黄色腫（tendon xanthoma）tendon xanthoma（腱黄色腫）、角膜輪corneal arcus 角膜輪（corneal arcus）corneal arcus（角膜輪）から疑い、オランダ脂質クリニックネットワークDutch Lipid Clinic Network オランダ脂質クリニックネットワーク（Dutch Lipid Clinic Network）Dutch Lipid Clinic Network（オランダ脂質クリニックネットワーク）などの加点方式で評価する。直接スクリーニングでの頻度はおよそ1/200で、従来の1/500より高い¹	評価
Lp(a)	成人で少なくとも生涯1回測る推奨は2019年版のクラスIIa・レベルCで、180 mg/dL超の遺伝性著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値）例を拾うことが目的²。2025年の更新が置いたのは頻度ではなく閾値で、50 mg/dL（105 nmol/L）超を全成人でリスク増強因子 risk-enhancing factor リスク増強因子（risk-enhancing factor） risk-enhancing factor（リスク増強因子）とみなす（クラスIIa・レベルB）³	評価
主な表現型	LDL-C優位高値（FH、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、ネフローゼ）、高トリグリセリド（肥満、糖尿病、飲酒、薬剤、家族性。著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）で膵炎）、混合型（代謝症候群metabolic syndrome代謝症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（代謝症候群）、糖尿病、家族性複合型高脂血症familial combined hyperlipidemia家族性複合型高脂血症（familial combined hyperlipidemia）familial combined hyperlipidemia（家族性複合型高脂血症））、低HDL-C（インスリン抵抗性、喫煙。薬で上げること自体は目標にしない）	主な表現型
Fredrickson分類Fredrickson classification (phenotype)Fredrickson分類（Fredrickson classification (phenotype)）Fredrickson classification (phenotype)（Fredrickson分類）	増加するリポ蛋白でI〜V型に分ける歴史的な表現型分類で、治療は原因遺伝子 causative gene原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子）・apoB・LDL-C・TG・家族歴と臨床リスクを直接評価して決める。IV型は通常黄色腫 xanthomas 黄色腫（xanthomas） xanthomas（黄色腫）を欠き、TGが著増してカイロミクロン chylomicron カイロミクロン（chylomicron） chylomicron（カイロミクロン）が加わるとV型の病像（発疹性黄色腫eruptive xanthoma発疹性黄色腫（eruptive xanthoma）eruptive xanthoma（発疹性黄色腫）・膵炎）になる⁴	Fredrickson表現型分類
代謝症候群metabolic syndrome代謝症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（代謝症候群）	WHO 1999基準（耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）・糖尿病・インスリン抵抗性＋血圧、TG、低HDL-C、中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿）のうち2項目以上）は歴史的基準。2009年の統一基準は中心性肥満 central obesity 中心性肥満（central obesity） central obesity（中心性肥満）を必須とせず、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）・血圧・空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）・TG・HDL-Cの5項目中3項目で診断し、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）だけ国・人種別、残り4項目は単一のカットポイントを使う⁵	メタボリックシンドロームmetabolic syndromeメタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）
LDL-C目標の階層	ESC/EASは、非常に高リスクで50%以上低下かつ1.4 mmol/L（55 mg/dL）未満、高リスクで50%以上低下かつ1.8 mmol/L（70 mg/dL）未満、中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク） 2.6 mmol/L（100 mg/dL）未満、低リスク3.0 mmol/L（116 mg/dL）未満とし、この4段階は2019年版から2025年更新まで変わっていない²³	LDL-Cの目標
反復イベントの目標	40 mg/dL（1.0 mmol/L）未満は2019年版に既にあり、最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容）量スタチン下で2年以内に2回目の血管イベント vascular events 血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント）を来した例に考慮してよい（クラスIIb）。2025年に変わったのは、治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標）の図がこの層に「極めて高いリスク」の区分名を与えて多血管床疾患 polyvascular disease 多血管床疾患（polyvascular disease） polyvascular disease（多血管床疾患）を加えた点で、対応する推奨表はなく推奨の強さもIIbのままである²³	LDL-Cの目標
地域指針の違い	米国は2026年のACC/AHA/多学会ガイドラインが2018年版を置換し、高TGとLp(a)高値を含む脂質異常症 dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia） dyslipidemia（脂質異常症）全体へ範囲を広げた。目標値とリスク計算 risk calculation リスク計算（risk calculation） risk calculation（リスク計算）器は地域で異なるため、どの体系かを先に決めてから数値を答える⁶	LDL-Cの目標
LDL-C低下治療	最大耐用量スタチンmaximum tolerated statin 最大耐用量スタチン（maximum tolerated statin）maximum tolerated statin（最大耐用量スタチン）（アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）、ロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン））＋生活介入を土台に、エゼチミブezetimibeエゼチミブ（ezetimibe）ezetimibe（エゼチミブ）、PCSK9抗体、インクリシランinclisiranインクリシラン（inclisiran）inclisiran（インクリシラン）、ベンペド酸bempedoic acid ベンペド酸（bempedoic acid）bempedoic acid（ベンペド酸）を追加する。順序ではなく目標までの残りの低下量で決め、距離が大きければPCSK9系まで一気に進める。筋症状はCK上昇のないものもあり、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・再投与・別スタチンで真の不耐性を検証する	LDL-C低下治療
高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）と生活介入	二次性原因（飲酒・高血糖・薬剤）を直し、著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）（5.6 mmol/L以上、特に10以上）では膵炎予防を優先して超低脂肪食 low-fat meal低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食）、禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）、フィブラートfibrateフィブラート（fibrate）fibrate（フィブラート）、処方オメガ3を用いる。高リスクでスタチン下に中等度高TGが残る適格例にはイコサペント酸エチル icosapent ethylイコサペント酸エチル（icosapent ethyl） icosapent ethyl（イコサペント酸エチル）。フィブラートfibrate フィブラート（fibrate）fibrate（フィブラート）をHDLを上げる薬として一律に足さない。生活介入は薬の開始後も続け、4〜12週後に再評価する	高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）の治療

flowchart TD
    A["ASCVDリスク・二次性原因を評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maximum tolerated statin'>最大耐用量スタチン</span>＋生活介入"]
    B --> C{"目標達成？"}
    C -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ezetimibe'>エゼチミブ</span>追加"]
    D --> E{"なお未達？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PCSK9 inhibitor'>PCSK9阻害薬</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inclisiran'>インクリシラン</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bempedoic acid'>ベンペド酸</span>を個別選択"]
    C -->|"はい"| G["継続・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adherence'>アドヒアランス</span>と安全性確認"]

まとめ

脂質治療はLDL-C単独値ではなく、ASCVD・糖尿病・CKD・FHを含む総リスクで決める。
最大耐用量スタチンmaximum tolerated statin 最大耐用量スタチン（maximum tolerated statin）maximum tolerated statin（最大耐用量スタチン）を軸にエゼチミブ ezetimibeエゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ）、PCSK9系などを必要低下量に応じ追加する。
高TGでは二次性原因を除き、著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）ではASCVDより先に膵炎予防を行う。
詳細は糖質代謝異常の血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）を参照する。

出典

1.Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society（European Atherosclerosis Society・2013）家族性高コレステロール血症の臨床診断に用いる基準（家族歴・身体所見・LDL-C値・遺伝子検査への加点方式）と、直接スクリーニングでの頻度がおよそ1/200であったこと。閲覧 2026-08-25
2.2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk（European Heart Journal（Mach F, et al., 2020, DOI 10.1093/eurheartj/ehz455）・2020）ジュネーヴ大学のリポジトリ archive-ouverte.unige.ch から誌上版PDF（80頁）を自分で取得して確認した。超高リスクではLDL-Cをベースラインから50%以上下げたうえで1.4 mmol/L（55 mg/dL）未満（二次予防はI・A、FHのない一次予防はI・C、FHのある一次予防はIIa・C）、高リスクでは50%以上低下かつ1.8 mmol/L（70 mg/dL）未満（I・A）、中等度リスクは2.6 mmol/L（100 mg/dL）未満、低リスクは3.0 mmol/L（116 mg/dL）未満とする層別目標を定めたこと。逐語で `For patients with ASCVD who experience a second vascular event within 2 years (not necessarily of the same type as the first event) while taking maximally tolerated statin-based therapy, an LDL-C goal of <1.0 mmol/L (<40 mg/dL) may be considered.` とあり、Class IIb・Level B で、40 mg/dL未満という目標がこの2019年版に既に存在すること。ただしこの版に `polyvascular` と `extreme risk` は全文0件で、治療目標の図（Figure 4B）は低・中等度・高・超高の4段階しか持たないこと。Lp(a) の「成人で生涯に少なくとも1回の測定を考慮する」はこの2019年版のClass IIa・Level C で、180 mg/dL（430 nmol/L）超の遺伝性著明高値例の同定が目的と明記されていること閲覧 2026-09-17
3.2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias（European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society・2025）Internet Archive 経由（web.archive.org の id_ 付きURLが academic.oup.com の advance-article-pdf を watermark02.silverchair.com へ転送する）で advance article 版PDF（20頁）を自分で取得して確認した。本文に `It is important to note that the LDL-C treatment goals (Figure 1) and therapeutic guidance (Table 4) for persons in each risk category have not changed from the 2019 ESC/EAS Guidelines.` とあり、4段階の目標値が2019年版から不変であること。Figure 1 がその下に `Extreme risk` という区分を置き、`Patients with ASCVD who experience recurrent vascular events while taking maximally tolerated statin-based therapy` と `Patients with polyvascular (e.g. coronary and peripheral) arterial disease` を対象として<1.0 mmol/L（<40 mg/dL）をClass IIbで示すこと。⚠️ この区分は Figure 1 にしか現れず、対応する Recommendation Table は無いこと。Recommendation Table 4 の新推奨は `Lp(a) levels above 50 mg/dL (105 nmol/L) should be considered in all adults as a CV risk-enhancing factor, with higher Lp(a) levels associated with a greater increase in risk.` でClass IIa・Level B であり、「生涯に少なくとも1回の測定」の側は本文が2019年版（参考文献1）に帰属させていること閲覧 2026-09-17
4.A new phenotypic classification system for dyslipidemias based on the standard lipid panel（Lipids in Health and Disease・2021）Europe PMCの全文で、表型別の臨床所見の表がI型とV型（著明高TG）に発疹性黄色腫・網膜脂血症・急性膵炎を挙げる一方、IV型（TG中等度上昇）にはインスリン抵抗性・メタボリックシンドローム・肥満を挙げ黄色腫を挙げていないこと、III型の手掌黄色腫が特徴的で結節黄色腫を伴うことを確認した閲覧 2026-10-05
5.Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity（Circulation・2009）腹囲（中心性肥満）を必須項目とせず、5項目中3項目の異常でメタボリックシンドロームと診断すること、腹囲のカットオフは国・人種ごとの基準を用い、それ以外の4項目は単一のカットポイントを用いることで各団体が合意したこと。閲覧 2026-08-25
6.2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines（Circulation（American College of Cardiology / American Heart Association 合同委員会）・2026）2026年に公表されたこのガイドラインが「2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol」を廃止・置換したこと、対象が高コレステロール血症だけでなく高トリグリセリド血症とリポ蛋白(a)高値を含む脂質異常症全般の評価・管理・モニタリングに拡張されたこと、系統的文献検索が2024年10〜12月に行われたことを抄録で確認した。個々の目標値・推奨クラスは本文を参照する必要がある。閲覧 2026-08-25