脂質異常症

🧠 全体像：脂質異常症 dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia） dyslipidemia（脂質異常症） はLDL-CLDL-C（low-density lipoprotein cholesterol）、トリグリセリド、HDL-CHDL-C（HDL cholesterol）、リポ蛋白(a)lipoprotein(a) リポ蛋白(a)（lipoprotein(a)）lipoprotein(a)（リポ蛋白(a)） などの異常で、治療の中心はLDL-C低下によるASCVDASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease）予防である。単一の「正常値」で治療を決めず、既往ASCVD、糖尿病、CKDCKD（chronic kidney disease）、家族性高コレステロール血症familial hypercholesterolemia, FH 家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia, FH）familial hypercholesterolemia, FH（家族性高コレステロール血症） （FH）と総リスクから目標・治療強度を決める。

評価

• 脂質profile：総コレステロール total cholesterol総コレステロール（total cholesterol） total cholesterol（総コレステロール）、LDL-C、HDL-C、トリグリセリド、non-HDL-Cnon-HDL-C（non-HDL cholesterol）。高TGや極低LDLLDL（low-density lipoprotein）では直接LDL-CまたはapoBを検討する。
• 二次性原因：甲状腺機能低下 hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism） hypothyroidism（甲状腺機能低下）、糖尿病、CKD・ネフローゼ、胆汁うっ滞、肥満、飲酒、妊娠、薬剤。
• 家族歴、若年ASCVD、腱黄色腫tendon xanthoma腱黄色腫（tendon xanthoma）tendon xanthoma（腱黄色腫）、角膜輪corneal arcus 角膜輪（corneal arcus）corneal arcus（角膜輪） からFHを疑い、オランダ脂質クリニックネットワークDutch Lipid Clinic Network オランダ脂質クリニックネットワーク（Dutch Lipid Clinic Network）Dutch Lipid Clinic Network（オランダ脂質クリニックネットワーク） などの加点方式で評価する。直接スクリーニングでの頻度はおよそ1/200で、従来言われた1/500より高い¹。
• Lp(a)Lp(a)（lipoprotein(a)）は遺伝的に規定されるため、成人で少なくとも生涯1回測定しリスク修飾因子 modifier 修飾因子（modifier） modifier（修飾因子） として扱う。この「生涯1回」は2019年版のクラスIIa・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） Cの推奨で、180 mg/dL（430 nmol/L）を超える遺伝性の著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） 例を拾うことが目的として挙げられている²。2025年フォーカスドアップデートが新たに置いた推奨は測定の頻度ではなく判定の閾値で、50 mg/dL（105 nmol/L）を超えるLp(a)は全成人で心血管リスクの増強因子とみなす（クラスIIa・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）とした³。

主な表現型

Fredrickson表現型分類

Fredrickson分類Fredrickson classification (phenotype)Fredrickson分類（Fredrickson classification (phenotype)）Fredrickson classification (phenotype)（Fredrickson分類）は、増加するリポ蛋白のパターンをI〜V型で表す歴史的な表現型分類である。現在の診療では原因遺伝子 causative gene原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子）、apoB、LDL-C、TG、家族歴と臨床リスクを直接評価するため、この型だけで治療を決めない。

代謝症候群

代謝症候群metabolic syndrome 代謝症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（代謝症候群） は中心性肥満 central obesity中心性肥満（central obesity） central obesity（中心性肥満）、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、高血糖、高TG、低HDL-Cが集積し、2型糖尿病とASCVDのリスクが高い状態である。WHOWHO（World Health Organization） 1999基準では、耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）／糖尿病／インスリン抵抗性に加えて、血圧≥140/90 mmHg、TG ≥1.7 mmol/L、低HDL-C、中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） のうち2項目以上を用いる。これは歴史的基準であり、現在は2009年の統一 harmonized 統一（harmonized） harmonized（統一） 基準——中心性肥満central obesity 中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満） を必須項目とせず、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）・血圧・空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）・TG・HDL-Cの5項目中3項目で診断し、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） だけは国・人種別の基準を使い、残り4項目は単一のカットポイントを用いる——が広く使われる⁴。いずれにせよ採用基準を明示し、構成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） 子を個別に治療する。

LDL-C目標の考え方

ESCESC（European Society of Cardiology）/EASではリスクが高いほど低い目標を用いる。代表的に、非常に高リスクではベースラインから50%以上低下かつ <1.4 mmol/L（55 mg/dL未満）、高リスクでは50%以上低下かつ <1.8 mmol/L（70 mg/dL未満）を目指す²。中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク） は <2.6 mmol/L（100 mg/dL未満）、低リスクは <3.0 mmol/L（116 mg/dL未満）で、この4段階の目標値は2019年版から2025年のフォーカスドアップデートまで変わっていない³。

反復ASCVDイベントではさらに低い目標を検討する。2019年版は、最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のスタチンを基礎とする治療下で2年以内に2回目の血管イベント vascular events血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント）（1回目と同じ種類とは限らない）を来した例に <1.0 mmol/L（40 mg/dL未満）を考慮してもよいとしていた（クラスIIb・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）²。⚠️ この40 mg/dL未満という目標は2025年に新設されたものではない。 2025年のフォーカスドアップデートで変わったのは、治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） の図 Figure 1 図（Figure 1） Figure 1（図） がこの層に「極めて高いリスク」という区分名（図中の表記は Extreme risk）を与え、対象に多血管床 vascular bed 血管床（vascular bed） vascular bed（血管床） （例：冠動脈と末梢動脈）の動脈疾患を加え、反復イベント側の「2年以内」という限定を図の文言から外したことである³。⚠️ ただしこの区分は図にしか現れず対応する推奨表は置かれておらず、推奨の強さは「考慮してもよい」（クラスIIb）のままである。

⚠️ 地域指針で目標値・リスク計算risk calculation リスク計算（risk calculation）risk calculation（リスク計算） 器が異なるため、採用基準を明示する。 米国の指針は長らく「目標値ではなく低下率と閾値」で組み立てられていたが、2026年のACC/AHA/多学会ガイドラインが2018年の血液コレステロールガイドラインを廃止・置換し、高コレステロール血症Hypercholesterolemia 高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）Hypercholesterolemia（高コレステロール血症） だけでなく高トリグリセリド血症 hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia） hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） とリポ蛋白(a) lipoprotein(a) リポ蛋白(a)（lipoprotein(a)） lipoprotein(a)（リポ蛋白(a)） 高値を含む「脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）」全体を扱う枠組みに変わった⁵。欧米いずれの数値を答えるべきかは設問の出典によるので、どちらの体系に基づくかを先に決めてから数値を出す。

LDL-C低下治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerotic cardiovascular disease'>ASCVD</span>リスク・二次性原因を評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maximum tolerated dose, MTD'>最大耐用量</span>スタチン＋生活介入"]
    B --> C{"目標達成？"}
    C -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ezetimibe'>エゼチミブ</span>追加"]
    D --> E{"なお未達？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proprotein convertase subtilisin/kexin type 9'>PCSK9</span>阻害薬／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inclisiran'>インクリシラン</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bempedoic acid'>ベンペド酸</span>を個別選択"]
    C -->|"はい"| G["継続・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adherence'>アドヒアランス</span>と安全性確認"]

高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン） はアトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）、ロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン）を中心に選び、筋症状、相互作用、肝疾患を評価する。CKCK（creatine kinase）上昇のない筋症状もあり、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・再投与・別スタチン・間欠投与intermittent administration 間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与） で真の不耐性を検証する。エゼチミブezetimibeエゼチミブ（ezetimibe）ezetimibe（エゼチミブ）、PCSK9PCSK9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9）モノクローナル抗体（エボロクマブevolocumabエボロクマブ（evolocumab）evolocumab（エボロクマブ）・アリロクマブalirocumabアリロクマブ（alirocumab）alirocumab（アリロクマブ））、インクリシランinclisiranインクリシラン（inclisiran）inclisiran（インクリシラン）、ベンペド酸bempedoic acidベンペド酸（bempedoic acid）bempedoic acid（ベンペド酸）をリスク・必要低下量・費用に応じ追加する。⭐ 順序ではなく「目標までの残り低下量」で決める。 最大耐用量maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） スタチンでも目標に届かない距離が大きいほど、エゼチミブezetimibe エゼチミブ（ezetimibe）ezetimibe（エゼチミブ） で止めずPCSK9系まで一気に進める判断になる。「極めて高いリスク」（反復する血管イベント vascular events血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント）、多血管床 vascular bed 血管床（vascular bed） vascular bed（血管床） の動脈疾患）ではLDL-C 40 mg/dL未満まで下げることを考慮してもよい（クラスIIb）³。

高トリグリセリド血症

二次性原因、特に飲酒・高血糖・薬剤を修正する。著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値） （概ね ≥5.6 mmol/L、特に≥10 mmol/L）では膵炎予防を優先し、超低脂肪食 low-fat meal低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食）、禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）、フェノフィブラートfenofibrateフェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート）、処方オメガ3を検討する。ASCVD高リスクでスタチン治療中もTGが中等度高値なら、イコサペント酸エチルicosapent ethyl イコサペント酸エチル（icosapent ethyl）icosapent ethyl（イコサペント酸エチル） を適格例で考える。フィブラートfibrate フィブラート（fibrate）fibrate（フィブラート） を「HDLを上げる薬」として一律追加しない。

生活介入

• 飽和脂肪酸／トランス脂肪酸trans fat トランス脂肪酸（trans fat）trans fat（トランス脂肪酸） を減らし、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）、ナッツ、魚、不飽和脂肪を増やす。
• 体重減少、週150分程度の運動、禁煙、飲酒削減を行う。
• 薬を開始しても生活介入を継続し、4〜12週後に脂質と服薬を再評価する。

まとめ

• 脂質治療はLDL-C単独値ではなく、ASCVD・糖尿病・CKD・FHを含む総リスクで決める。
• 最大耐用量maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） スタチンを軸にエゼチミブ ezetimibeエゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ）、PCSK9系などを必要低下量に応じ追加する。
• 高TGでは二次性原因を除き、著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値） ではASCVDより先に膵炎予防を行う。