サルコペニア

🧠 全体像：サルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） は、加齢に伴って骨格筋量 skeletal muscle mass 骨格筋量（skeletal muscle mass） skeletal muscle mass（骨格筋量） と筋力（または身体機能）が進行性に低下する疾患である。「年をとれば誰でも筋肉が落ちる」という漠然とした老化現象ではなく、握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） や歩行速度 gait speed 歩行速度（gait speed） gait speed（歩行速度） という測定可能な指標で診断できる疾患単位であり、転倒・骨折・入院・要介護化・死亡と結びつく。混同されやすい悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）・フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） との違いを整理することが、このノートの出発点になる。

定義と隣接概念の整理

サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） は「筋量」と「筋力または身体機能」の両方が低下した状態として定義される。似た言葉と混同しやすいため、まず射程を切り分ける。

💡 「体重が減っていないから問題ない」とは言えない。 サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） は体重・BMIBMI（body mass index）が保たれたまま筋肉だけが脂肪や水分に置き換わって進行することがあり、体重だけを指標にすると見逃す。

⚠️ 定義は地域ごとに割れており、国際的な統一はまだ途上である。 2024年、主要なサルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） 関連学会が参加する国際合同組織（Global Leadership Initiative in Sarcopenia、GLIS）が、29か国107名のデルファイ調査で初の国際的な「概念定義」をまとめた。ここで合意されたのは、筋量・筋力・筋特異的筋力（muscle-specific strength＝原文の定義は「筋のサイズで標準化した筋力」。例として大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋） の筋体積で補正した膝伸展 knee extension 膝伸展（knee extension） knee extension（膝伸展） 最大筋力が挙がる）の3つがサルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） の「構成要素」であり、身体機能の低下は構成要素ではなく「帰結outcome帰結（outcome）outcome（帰結）」だという線引きである。あわせて「サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） は骨格筋の全身性の疾患である」「定義はケアの場・年齢・病態・用途（臨床か研究か）によって変わるべきではない」「サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） は可逆となりうる疾患である」にも合意が得られた¹。

💡 ただしこれは概念定義であって、診断に使える操作的定義 operational definition 操作的定義（operational definition） operational definition（操作的定義） ではない。 GLIS自身が「この概念定義をもとに、臨床用・研究用の操作的定義 operational definition 操作的定義（operational definition） operational definition（操作的定義） をこれから作る」と述べている。⚠️ 筋特異的筋力の合意率は80.8%と閾値80%をわずかに超えただけで（第1巡では閾値に届かなかった）、GLIS自身が操作的定義operational definition 操作的定義（operational definition）operational definition（操作的定義） に3要素すべてを入れるか、筋量と筋力の2つにするか、筋特異的筋力1つにするかは今後慎重に検討すると書いている¹。⭐ 実際の診断は、下に挙げるAWGSAWGS（Asian Working Group for Sarcopenia） 2019・EWGSOP2EWGSOP2（European Working Group on Sarcopenia in Older People 2）といった地域の基準で行う。 身体機能をどう位置づけるかは体系ごとに違い、EWGSOP2は既に身体機能を診断の要件から外して重症度判定に回しており²、GLISの線引きはその方向と整合する。一方AWGS 2019は身体機能低下だけでも「サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） の可能性」に拾い上げる³。

病態

加齢性サルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） は単一の原因ではなく、複数の機序が重なって骨格筋の量と質を落とす。

flowchart TD
    A["加齢"] --> B["運動ニューロンの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denervation'>脱神経</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reinnervation'>再神経支配</span>の破綻"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle satellite cell'>筋衛星細胞</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='satellite cell'>サテライト細胞</span>）の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regenerative capacity'>再生能</span>低下"]
    A --> D["mtDNA欠失変異の線維内クローン性蓄積<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electron transport chain'>電子伝達系</span>の破綻"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anabolic resistance'>蛋白同化抵抗性</span>（同じ蛋白摂取でも合成反応が鈍る）"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical activity'>身体活動</span>量の低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bed rest (immobilization)'>臥床</span>"]
    B --> G["II型（速筋）線維の選択的な脱落・萎縮"]
    C --> G
    D --> G
    E --> H["蛋白合成と分解のバランスが分解側へ傾く"]
    F --> H
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skeletal muscle mass'>骨格筋量</span>の減少"]
    H --> I
    I --> J["筋力・身体機能の低下"]
    J --> K["転倒・機能障害・要介護化のリスク上昇"]

骨格筋では、加齢に伴って体細胞に生じるミトコンドリアDNA mitochondrial DNA ミトコンドリアDNA（mitochondrial DNA） mitochondrial DNA（ミトコンドリアDNA） （mtDNA）の欠失変異が蓄積し、これが筋線維の脱落を駆動するという「欠失仮説deletion hypothesis欠失仮説（deletion hypothesis）deletion hypothesis（欠失仮説）」が提唱されている⁴。

💡 要点は「1本の線維の中でクローン性に増える」ことである。 mtDNA欠失変異は組織全体に一様に散らばるのではなく、個々の筋線維の長軸に沿ってクローン性に拡大する。線維内での存在比が90%という表現型の閾値を超えると、その区画で細胞呼吸 cellular respiration 細胞呼吸（cellular respiration） cellular respiration（細胞呼吸） が破綻して電子伝達系 electron transport chain 電子伝達系（electron transport chain） electron transport chain（電子伝達系） （ETC）異常線維となり、アポトーシスの活性化・線維内の萎縮・断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）・壊死を経て線維そのものが失われる。⚠️ mtDNAの「枯渇depletion枯渇（depletion）depletion（枯渇）」ではなく「欠失変異deletion mutation欠失変異（deletion mutation）deletion mutation（欠失変異）」——ゲノムの量が一律に減るのではなく、欠失をもつ分子が特定の線維の特定の区画で増えることが問題である⁴。

⭐ この仮説は薬理的に検証されている。 30か月齢の交雑ラット rat ラット（rat） rat（ラット） に1%β-グアニジノプロピオン酸を4か月投与して欠失変異の蓄積を誘導すると、mtDNA欠失変異をもつETC異常線維が約12倍（原著は要旨で「1200%増加」、考察discussion 考察（discussion）discussion（考察） で「12倍」と2通りに書いている）に増え、それに伴って筋線維数が18%減少し、筋量の低下が22%悪化した。欠失変異の蓄積を増やすと線維の脱落が増える、という方向の証拠である⁴。

加えて、加齢による運動ニューロン数の減少は、生き残った運動ニューロンによる再神経支配 reinnervation 再神経支配（reinnervation） reinnervation（再神経支配） で一時的に代償されるが、この代償が破綻すると特に速筋線維 fast-twitch muscle fiber 速筋線維（fast-twitch muscle fiber） fast-twitch muscle fiber（速筋線維） の脱落が加速する。

一次性と二次性の区別

サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） は、原因を特定できるかどうかで一次性（加齢性）と二次性に分けて考えると評価の抜けを防ぎやすい。

高齢入院患者では、急性疾患による安静臥床 bed rest 安静臥床（bed rest） bed rest（安静臥床） のわずか数日でも骨格筋量 skeletal muscle mass骨格筋量（skeletal muscle mass） skeletal muscle mass（骨格筋量）・筋力が大きく低下しうる（廃用性筋萎縮disuse muscle atrophy廃用性筋萎縮（disuse muscle atrophy）disuse muscle atrophy（廃用性筋萎縮））。二次性の原因が疑われる場合は、原因疾患の治療と並行して運動・栄養介入を行い、サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） の評価だけで終わらせない。

診断基準

診断は「筋量」だけでなく「筋力または身体機能」の低下を組み合わせて行う点が共通するが、具体的な手順と基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） は診断体系ごとに異なる。

AWGS 2019（アジア）

EWGSOP2（欧州）

EWGSOP2は「Find（SARC-Fなどでスクリーニング）→ Assess（握力grip strength握力（grip strength）grip strength（握力）・立ち上がりupstroke 立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり） で評価）→ Confirm（筋量測定で確定）→ Severity（身体機能で重症度判定）」という4段階の実務手順として提示している²。

⚠️ EWGSOP2の暫定診断 working diagnosis 暫定診断（working diagnosis） working diagnosis（暫定診断） は「握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） だけ」ではない。 EWGSOP2が前面に出したのは低筋力という概念で、その測定手段として握力 grip strength 握力（grip strength） grip strength（握力） と椅子立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） の2つを挙げている。握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） 計が手元になくても椅子立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） で暫定診断 working diagnosis 暫定診断（working diagnosis） working diagnosis（暫定診断） に到達できる設計であり、「握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） に限る」と覚えると評価の入口を1つ失う²。

2つの体系の違い

💡 女性の握力 grip strength 握力（grip strength） grip strength（握力） （18 kg対16 kg）やDXAの筋量（5.4対5.5 kg/m²）のように、わずかにずれた値が並ぶ。どちらの体系で診断したかを書かずに「サルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア）」とだけ記録しない。 EWGSOP2は自らのカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） について、欧州の集団を対象に健常若年成人の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） から原則−2標準偏差 standard deviation 標準偏差（standard deviation） standard deviation（標準偏差） で設定したものだと明記している（より保守的な診断が要る場面では−2.5標準偏差 standard deviation 標準偏差（standard deviation） standard deviation（標準偏差） を勧める）²。AWGS 2019はアジアのデータに基づいて別の値を採っている。

⚠️ AWGS 2019の「サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） の可能性」は、使う場面が限定されている。 AWGS 2019はこれをプライマリ・ケアや地域の健康増進の場で早期に生活介入を始めるための区分として導入しており、地域向けと病院向けで別々のアルゴリズムを提示している。どちらのアルゴリズムも、下腿周囲長（男性34 cm未満・女性33 cm未満）、SARC-F 4点以上、SARC-CalF 11点以上のいずれかによるスクリーニングから始まる³。

⭐ 基準値baseline / reference value 基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値） そのものを丸暗記するより、「まず簡便な筋機能の評価（握力grip strength握力（grip strength）grip strength（握力）・5回椅子立ち上がり upstroke立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり）・歩行速度gait speed歩行速度（gait speed）gait speed（歩行速度））で拾い上げ、筋量測定で確定する」という2段階構造を押さえておくと実務に応用しやすい。どちらの体系でも、筋量測定を待たずに運動・栄養の指導を始められる設計になっている点は共通する。

臨床像

• 側頭筋temporalis側頭筋（temporalis）temporalis（側頭筋）・手背dorsum of the hand 手背（dorsum of the hand）dorsum of the hand（手背） の骨間筋 interosseous muscle 骨間筋（interosseous muscle） interosseous muscle（骨間筋） のやせが視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） 上の手掛かりになる。
• 筋力低下、歩行速度gait speed 歩行速度（gait speed）gait speed（歩行速度） の低下、椅子からの立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） にくさとして自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） される。
• 転倒・歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定）のリスクを高め、姿勢制御postural control 姿勢制御（postural control）postural control（姿勢制御） における運動出力の破綻として現れる。
• 進行すると日常生活動作 activities of daily living, ADL 日常生活動作（activities of daily living, ADL） activities of daily living, ADL（日常生活動作） の自立度低下、入院関連の筋力低下（廃用disuse (deconditioning)廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用））を伴いやすく、要介護化・死亡リスクの上昇と関連する。
• 体重・BMIが保たれたまま進行することがあり、体重減少を伴う例では悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）や他の消耗性疾患 wasting disease 消耗性疾患（wasting disease） wasting disease（消耗性疾患） との重複を疑う。

治療

治療の柱はレジスタンス運動 resistance exercise レジスタンス運動（resistance exercise） resistance exercise（レジスタンス運動） と栄養介入であり、単独の薬物療法で筋量・筋力を回復させる標準治療は確立していない。

⚠️ 「推奨なし（no recommendation）」は「効かないと確かめられた」ではない。 ICFSRは、いずれの向きの推奨も支えられるだけの根拠が無いときに「推奨なし」と記載する、とその方法論に明記している。同ガイドラインは他の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢についても「推奨の強さを判定できるだけの確固たる根拠を欠く」と述べるにとどまる⁵。否定の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） として引き写さない。

⭐ レジスタンス運動resistance exercise レジスタンス運動（resistance exercise）resistance exercise（レジスタンス運動） は、単独の介入の中で最も推奨が強い。栄養療法は運動を置き換えるものではなく、併用して初めて効果が最大化される。蛋白質は1回の食事に偏らせず、1日を通じて分散摂取することが実務上のポイントとされる。

💡 スクリーニングにも推奨がある。 ICFSRは、65歳以上の高齢者を年1回、あるいは転倒による入院などの大きな健康上の出来事のあとにサルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） についてスクリーニングすることを、低い確実性のエビデンスに基づく条件付き推奨として挙げている⁵。

まとめ

• サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） は骨格筋量 skeletal muscle mass 骨格筋量（skeletal muscle mass） skeletal muscle mass（骨格筋量） と筋力（または身体機能）が加齢とともに進行性に低下する疾患で、フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） （より広い多面的な脆弱性）や悪液質 cachexia 悪液質（cachexia） cachexia（悪液質） （炎症性の消耗 wasting; depletion 消耗（wasting; depletion） wasting; depletion（消耗） 状態）とは機序・範囲が異なる。
• 病態は、線維内でクローン性に増えるmtDNA欠失変異による電子伝達系 electron transport chain 電子伝達系（electron transport chain） electron transport chain（電子伝達系） の破綻（欠失仮説deletion hypothesis欠失仮説（deletion hypothesis）deletion hypothesis（欠失仮説））⁴、脱神経denervation脱神経（denervation）denervation（脱神経）・再神経支配reinnervation 再神経支配（reinnervation）reinnervation（再神経支配） の破綻、蛋白同化抵抗性anabolic resistance 蛋白同化抵抗性（anabolic resistance）anabolic resistance（蛋白同化抵抗性） が重なって骨格筋量 skeletal muscle mass骨格筋量（skeletal muscle mass） skeletal muscle mass（骨格筋量）・機能を落とす。
• AWGS2019・EWGSOP2はいずれも筋機能の評価による暫定診断 working diagnosis 暫定診断（working diagnosis） working diagnosis（暫定診断） と、筋量測定による確定診断の2段階構造を持つが、起点と基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） が異なる。AWGS2019は筋力低下または身体機能低下のいずれかで³、EWGSOP2は筋力低下（握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） または5回椅子立ち上がり upstroke立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり））だけで暫定診断working diagnosis 暫定診断（working diagnosis）working diagnosis（暫定診断） とし、EWGSOP2では歩行速度 gait speed 歩行速度（gait speed） gait speed（歩行速度） などの身体機能は重症度の判定に回る²。
• 2024年にGLISが初の国際的な「概念定義」をまとめ、筋量・筋力・筋特異的筋力を構成要素、身体機能低下を帰結と位置づけたが、これは概念定義であって診断に使える操作的定義 operational definition 操作的定義（operational definition） operational definition（操作的定義） はこれから作られる段階にある¹。
• 体重が保たれていても進行しうるため、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） （側頭筋temporalis側頭筋（temporalis）temporalis（側頭筋）・骨間筋interosseous muscle 骨間筋（interosseous muscle）interosseous muscle（骨間筋） のやせ）と機能評価を併用する。
• 治療の中心はレジスタンス運動 resistance exercise レジスタンス運動（resistance exercise） resistance exercise（レジスタンス運動） （強い推奨）で、蛋白質補充・高蛋白食は条件付き推奨として併用する。ビタミンD補充と蛋白同化 anabolic 蛋白同化（anabolic） anabolic（蛋白同化） ホルモンは「推奨なし」＝根拠が不十分で判断できないという意味であって、効かないと確かめられたわけではない⁵。