振戦

🧠 全体像：振戦は拮抗する筋が交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に収縮して生じる律動的な不随意運動である。振幅や部位から入ると分類がまとまらない。実務の入口はどの状況で出るか——安静にしているときか、姿勢を保つときか、目標に手を近づけるときか——の一点で、これがそのまま責任系（大脳基底核・生理的振戦の増強・小脳）に対応する。診察室でここを分けてしまえば、残るのは周波数・左右差・飲酒への反応・家族歴・薬歴medication history 薬歴（medication history）medication history（薬歴） で候補を絞る作業だけになる。

出現する状況で分ける

診察は3手技で足りる。膝の上に手を置かせて完全に支えた状態を見る、上肢を前方へ挙上して保持させる、指鼻試験finger-nose test (finger-to-nose) 指鼻試験（finger-nose test (finger-to-nose)）finger-nose test (finger-to-nose)（指鼻試験） をさせる。この順序がそのまま分類になる。

💡 周波数は分類の目安にはなるが、病的振戦の多くが4〜8 Hzに重なるため、診察だけで鑑別の決め手にはなりにくい¹。決め手は出現する状況と随伴徴候 Associated signs 随伴徴候（Associated signs） Associated signs（随伴徴候） である。国際パーキンソン病・運動障害学会の2018年分類は、振戦だけを示す孤立性振戦症候群isolated tremor syndrome孤立性振戦症候群（isolated tremor syndrome）isolated tremor syndrome（孤立性振戦症候群）と、ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）・パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）・失調などほかの神経徴候や全身所見（Kayser-Fleischer輪Kayser-Fleischer ringKayser-Fleischer輪（Kayser-Fleischer ring）Kayser-Fleischer ring（Kayser-Fleischer輪）、眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） など）を伴う複合振戦症候群に分け、後者では随伴徴候 Associated signs 随伴徴候（Associated signs） Associated signs（随伴徴候） から原因を探す¹。

病歴と診察で絞る

姿勢時振戦postural tremor 姿勢時振戦（postural tremor）postural tremor（姿勢時振戦） の大半と安静時振戦 resting tremor 安静時振戦（resting tremor） resting tremor（安静時振戦） の大半は、次の2つの鑑別に集約される。

⭐ 本態性振戦essential tremor 本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦） は、両上肢の動作時振戦 action tremor 動作時振戦（action tremor） action tremor（動作時振戦） が3年以上続き、頭部・声・下肢の振戦は伴ってもよいが、ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）・失調・パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） などほかの神経徴候を伴わない孤立性振戦症候群 isolated tremor syndrome孤立性振戦症候群（isolated tremor syndrome） isolated tremor syndrome（孤立性振戦症候群）と定義される。3年に満たないものは経過観察中の「未確定の振戦」として扱い、つぎ足歩行tandem gait つぎ足歩行（tandem gait）tandem gait（つぎ足歩行） の障害、疑わしいジストニア肢位 dystonic posturingジストニア肢位（dystonic posturing） dystonic posturing（ジストニア肢位）、軽い記憶障害など意義不明の徴候を伴うものは本態性振戦プラスessential tremor plus本態性振戦プラス（essential tremor plus）essential tremor plus（本態性振戦プラス）と呼ぶ¹。

💡 「お酒を飲むと軽くなりますか」「どちらの手から始まりましたか」は短時間で聞ける有用な手掛かりである。ただし家族歴と飲酒による軽減は本態性振戦 essential tremor 本態性振戦（essential tremor） essential tremor（本態性振戦） に多いものの一貫しないため、定義には含まれていない¹。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） だけで決めず、動作緩慢bradykinesia 動作緩慢（bradykinesia）bradykinesia（動作緩慢） とジストニア dystonia ジストニア（dystonia） dystonia（ジストニア） の有無を診察で確かめる。

⚠️ 振戦だけではパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） と呼べない。 現行の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） では動作緩慢 bradykinesia 動作緩慢（bradykinesia） bradykinesia（動作緩慢） が必須で、そこへ安静時振戦 resting tremor 安静時振戦（resting tremor） resting tremor（安静時振戦） または筋強剛 rigidity (muscle rigidity) 筋強剛（rigidity (muscle rigidity)） rigidity (muscle rigidity)（筋強剛） が加わって初めてパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） となる²。振戦を見た時点で診断を決めず、反復運動における速度・振幅の漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） を必ず確認する。逆に、振戦優位型tremor-dominant type 振戦優位型（tremor-dominant type）tremor-dominant type（振戦優位型） のパーキンソン病の早期には動作緩慢 bradykinesia動作緩慢（bradykinesia） bradykinesia（動作緩慢）・筋強剛rigidity (muscle rigidity) 筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛） がはっきりしないことがあり、孤立した安静時振戦 resting tremor 安静時振戦（resting tremor） resting tremor（安静時振戦） ではドパミントランスポーター dopamine transporter (DAT) ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)） dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター） シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） でパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） を除外する必要が生じうる¹。

⚠️ 若年（おおむね40歳未満）で発症した原因不明の振戦ではウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）を除外する。 血清セルロプラスミン ceruloplasminセルロプラスミン（ceruloplasmin） ceruloplasmin（セルロプラスミン）、24時間尿中銅 copper銅（copper） copper（銅）、角膜のKayser-Fleischer輪 Kayser-Fleischer ring Kayser-Fleischer輪（Kayser-Fleischer ring） Kayser-Fleischer ring（Kayser-Fleischer輪） を確認する。治療可能な疾患を見落とさないための手順で、若年発症というだけで適応になる。神経症状は多くが10〜20歳代で始まるが、40歳を過ぎて発症する例や70歳を超えて発症する例もあり、年齢だけで除外しない³。

薬剤性・代謝性

⭐ 姿勢時振戦postural tremor 姿勢時振戦（postural tremor）postural tremor（姿勢時振戦） を見たら、鑑別を広げる前にまず薬歴medication history 薬歴（medication history）medication history（薬歴） と甲状腺機能を確認する。中止・是正だけで消える群がここに集まっているためである。

💡 甲状腺機能亢進症の振戦は交感神経亢進による増強生理的振戦 enhanced physiological tremor 増強生理的振戦（enhanced physiological tremor） enhanced physiological tremor（増強生理的振戦） で、β遮断薬で速やかに軽くなり、原因治療の効果が出るまでの橋渡しになる。ただしβ遮断薬は症状を抑えるだけで甲状腺ホルモンの過剰そのものは是正しないため、原因治療の効果は振戦や脈拍ではなく甲状腺機能検査 thyroid function tests 甲状腺機能検査（thyroid function tests） thyroid function tests（甲状腺機能検査） で判断する。原因を是正して振戦が消えれば、増強生理的振戦enhanced physiological tremor 増強生理的振戦（enhanced physiological tremor）enhanced physiological tremor（増強生理的振戦） の診断が確かめられる¹。

振戦と紛らわしいもの

⚠️ 羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） は振戦ではない。 姿勢を保つ筋の活動が一過性に途切れる陰性ミオクローヌス negative myoclonus 陰性ミオクローヌス（negative myoclonus） negative myoclonus（陰性ミオクローヌス） であり、律動性がなく左右も同期しない。機序も原因も別なので羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）で扱う。名称に引かれて代謝性脳症 metabolic encephalopathy 代謝性脳症（metabolic encephalopathy） metabolic encephalopathy（代謝性脳症） を振戦の鑑別へ混ぜない。

ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）、ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）、クローヌスclonus クローヌス（clonus）clonus（クローヌス） も律動性と誘発条件が振戦と違う。ジストニアdystonia ジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア） を伴う振戦は本態性振戦 essential tremor 本態性振戦（essential tremor） essential tremor（本態性振戦） とは別の振戦症候群として扱い、本態性振戦essential tremor 本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦） の定義から外れる。急に始まり、症状に一貫性がなく、分布・周波数・誘発条件が大きく揺れ動く振戦は機能性振戦 functional tremor 機能性振戦（functional tremor） functional tremor（機能性振戦） を考える¹。筋の不随意収縮 involuntary contraction 不随意収縮（involuntary contraction） involuntary contraction（不随意収縮） という用語群の整理は痙攣、随意運動voluntary motor function (voluntary movement) 随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動） そのものの消失は麻痺が扱う。

まとめ

• 振戦はまず出現する状況で分ける。安静時＝大脳基底核、姿勢時＝生理的振戦の増強と本態性、企図時＝小脳系と対応し、3手技がそのまま分類になる。
• 本態性振戦essential tremor 本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦） は両上肢の動作時振戦 action tremor 動作時振戦（action tremor） action tremor（動作時振戦） が3年以上続き、ほかの神経徴候を伴わない孤立性振戦症候群 isolated tremor syndrome 孤立性振戦症候群（isolated tremor syndrome） isolated tremor syndrome（孤立性振戦症候群） である。飲酒での軽減や家族歴は手掛かりだが定義には含まれない。
• 周波数は重なりが大きく、決め手は出現する状況と随伴徴候 Associated signs 随伴徴候（Associated signs） Associated signs（随伴徴候） である。
• 振戦だけではパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） と言えない。動作緩慢bradykinesia 動作緩慢（bradykinesia）bradykinesia（動作緩慢） の確認が必須である。
• 姿勢時振戦postural tremor 姿勢時振戦（postural tremor）postural tremor（姿勢時振戦） では薬歴 medication history 薬歴（medication history） medication history（薬歴） と甲状腺機能を先に確認する。中止・是正で消える群が多い。
• 若年発症の原因不明の振戦ではウィルソン病 Wilson disease ウィルソン病（Wilson disease） Wilson disease（ウィルソン病） を除外する。高齢でも否定はしない。
• 羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） は振戦ではなく陰性ミオクローヌス negative myoclonus 陰性ミオクローヌス（negative myoclonus） negative myoclonus（陰性ミオクローヌス） で、別に扱う。