Symptoms · Published
振戦
Tremor
- 臓器系
- 神経内分泌・代謝
- 科目
- NeurologyNeuroanatomyInternal Medicine
- トピック
- 神経内科 G1-28：パーキンソン病の診断神経解剖学 22：錐体外路系（大脳基底核との関連）内科学 L-29：甲状腺機能亢進症
- 関連疾患
- アルコール使用障害ウィルソン病ジストニアセロトニン症候群パーキンソン病バセドウ病色素性乾皮症多発性硬化症中毒性腺腫中毒性多結節性甲状腺腫本態性振戦免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群
- 起因薬
- アスパルトインスリンアセトヒドロキサム酸アミオダロンイソファン（NPH）インスリンイソプレナリンエピネフリンエフェドリングラルギンインスリングルリシンサルブタモールサルメテロールシクロスポリンAシナリジンシルタカブタゲン オートルユーセルタクロリムステオフィリンデグルデクインスリンデテミルインスリンテルブタリントラニルシプロミントリメタジジンバルプロ酸ハロペリドールフェノテロールブリナツモマブフルナリジンボツリヌス免疫グロブリン（ヒト）ホルモテロールミグルスタットメキシレチンリスプロインスリンリチウムレギュラーインスリンレボチロキシン
🧠 全体像：振戦は拮抗する筋が交互alternating交互（alternating）alternating（交互）に収縮して生じる律動的な不随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）である。振幅や部位から入ると分類がまとまらない。実務の入口はどの状況で出るか——安静にしているときか、姿勢を保つときか、目標に手を近づけるときか——の一点で、これがそのまま責任系（大脳基底核・生理的振戦の増強・小脳）に対応する。診察室でここを分けてしまえば、残るのは周波数・左右差・飲酒への反応・家族歴・薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）で候補を絞る作業だけになる。
出現する状況で分ける
診察は3手技で足りる。膝の上に手を置かせて完全に支えた状態を見る、上肢を前方へ挙上して保持させる、指鼻試験finger-to-nose指鼻試験（finger-to-nose）finger-to-nose（指鼻試験）をさせる。この順序がそのまま分類になる。
| 分類 | 誘発される状況 | 周波数 | 代表 |
|---|---|---|---|
| 安静時振戦resting tremor安静時振戦（resting tremor）resting tremor（安静時振戦） | 重力gravity重力（gravity）gravity（重力）に抗さず支えた肢で出る。動作開始で減る | 4〜6 Hz | パーキンソン病をはじめとするパーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） |
| 姿勢時振戦postural tremor姿勢時振戦（postural tremor）postural tremor（姿勢時振戦） | 上肢を前方へ挙上して保持させると出る。終点endpoint終点（endpoint）endpoint（終点）で増強しない | 6〜12 Hz | 本態性振戦essential tremor本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦）、甲状腺機能亢進症、薬剤性、アルコール離脱alcohol withdrawalアルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱）、不安・カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） |
| 企図振戦intention tremor企図振戦（intention tremor）intention tremor（企図振戦） | 目標に近づくほど振幅が増す。失調・測定障害dysmetria測定障害（dysmetria）dysmetria（測定障害）を伴う | 3〜5 Hz | 小脳半球cerebellar hemispheres小脳半球（cerebellar hemispheres）cerebellar hemispheres（小脳半球）・上小脳脚superior cerebellar peduncle上小脳脚（superior cerebellar peduncle）superior cerebellar peduncle（上小脳脚）の病変 |
病歴と診察で絞る
姿勢時振戦postural tremor姿勢時振戦（postural tremor）postural tremor（姿勢時振戦）の大半と安静時振戦resting tremor安静時振戦（resting tremor）resting tremor（安静時振戦）の大半は、次の2つの鑑別に集約される。
| 本態性振戦essential tremor本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦） | パーキンソン病の安静時振戦resting tremor安静時振戦（resting tremor）resting tremor（安静時振戦） | |
|---|---|---|
| 出るとき | 姿勢保持・動作時 | 安静時。動作を始めると軽減する |
| 左右差 | 両側性でほぼ対称 | 片側から始まり、数年かけて対側へ及ぶ |
| 周波数 | 6〜12 Hz | 4〜6 Hz |
| 部位 | 上肢に加え頭部・声にも及ぶ | 上肢遠位が主。頭部はまれ |
| 少量の飲酒 | 一時的に軽減する | 変わらない |
| 家族歴 | あることが多い | 通常ない |
| 随伴所見 | 伴わない | 動作緩慢bradykinesia動作緩慢（bradykinesia）bradykinesia（動作緩慢）・筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）を伴う |
⭐ 外来で最も効率のよい2問は「お酒を飲むと軽くなりますか」と「どちらの手から始まりましたか」である。表の他項目より鑑別力が高く、しかも短時間で聞ける。
⚠️ 振戦だけではパーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）と呼べない。 現行の診断枠組みでは動作緩慢bradykinesia動作緩慢（bradykinesia）bradykinesia（動作緩慢）が必須で、そこへ安静時振戦resting tremor安静時振戦（resting tremor）resting tremor（安静時振戦）または筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）が加わって初めてパーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）となる。振戦を見た時点で診断を決めず、反復運動における速度・振幅の漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）を必ず確認する。
⚠️ 40歳未満で発症した原因不明の振戦ではウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）を除外する。 血清セルロプラスミンceruloplasminセルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン）、24時間尿中銅copper銅（copper）copper（銅）、角膜のKayser-Fleischer輪Kayser-Fleischer ringKayser-Fleischer輪（Kayser-Fleischer ring）Kayser-Fleischer ring（Kayser-Fleischer輪）を確認する。治療可能な疾患を見落とさないための手順で、若年発症というだけで適応になる。
薬剤性・代謝性
⭐ 姿勢時振戦postural tremor姿勢時振戦（postural tremor）postural tremor（姿勢時振戦）を見たら、鑑別を広げる前にまず薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）と甲状腺機能を確認する。中止・是正だけで消える群がここに集まっているためである。
| 群 | 代表 | 出方 |
|---|---|---|
| β刺激薬・テオフィリンtheophyllineテオフィリン（theophylline）theophylline（テオフィリン）・カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） | サルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール）など | 生理的振戦の増強。細かく速い姿勢時振戦postural tremor姿勢時振戦（postural tremor）postural tremor（姿勢時振戦） |
| 気分安定薬Mood stabilizers気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬）・抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）・抗うつ薬 | リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、バルプロ酸、SSRI、三環系 | 用量依存dose-dependent用量依存（dose-dependent）dose-dependent（用量依存）の姿勢時振戦postural tremor姿勢時振戦（postural tremor）postural tremor（姿勢時振戦）。リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）では中毒域toxic range中毒域（toxic range）toxic range（中毒域）で粗大gross (motor)粗大（gross (motor)）gross (motor)（粗大）になる |
| ドパミン遮断薬dopamine receptor blockerドパミン遮断薬（dopamine receptor blocker）dopamine receptor blocker（ドパミン遮断薬） | 抗精神病薬、メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） | 薬剤性パーキンソニズムdrug-induced parkinsonism薬剤性パーキンソニズム（drug-induced parkinsonism）drug-induced parkinsonism（薬剤性パーキンソニズム）。左右対称のことが多い |
| 内分泌・代謝 | 甲状腺機能亢進症、低血糖、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） | 交感神経亢進による姿勢時振戦postural tremor姿勢時振戦（postural tremor）postural tremor（姿勢時振戦）。発汗・頻脈・体重減少を伴う |
| 離脱 | アルコール、ベンゾジアゼピン | 最終摂取から数時間〜48時間で出現し、自律神経症状を伴う |
💡 甲状腺機能亢進症の振戦はβ遮断薬で速やかに軽くなる。原因治療の効果が出るまでの橋渡しになるだけでなく、振戦と頻脈の程度そのものが治療反応の目安として使える。
振戦と紛らわしいもの
⚠️ 羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）は振戦ではない。 姿勢を保つ筋の活動が一過性に途切れる陰性ミオクローヌスnegative myoclonus陰性ミオクローヌス（negative myoclonus）negative myoclonus（陰性ミオクローヌス）であり、律動性がなく左右も同期しない。機序も原因も別なので羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）で扱う。名称に引かれて代謝性脳症metabolic encephalopathy代謝性脳症（metabolic encephalopathy）metabolic encephalopathy（代謝性脳症）を振戦の鑑別へ混ぜない。
ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）、ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）、クローヌスclonusクローヌス（clonus）clonus（クローヌス）も律動性と誘発条件が振戦と違う。筋の不随意収縮voluntary contraction随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮）という用語群の整理は痙攣、随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）そのものの消失は麻痺が扱う。
まとめ
- 振戦はまず出現する状況で分ける。安静時＝大脳基底核、姿勢時＝生理的振戦の増強と本態性、企図時＝小脳系と対応し、3手技がそのまま分類になる。
- 本態性振戦essential tremor本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦）とパーキンソン病は、飲酒での軽減と片側発症の2点で大半が分かれる。
- 振戦だけではパーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）と言えない。動作緩慢bradykinesia動作緩慢（bradykinesia）bradykinesia（動作緩慢）の確認が必須である。
- 姿勢時振戦postural tremor姿勢時振戦（postural tremor）postural tremor（姿勢時振戦）では薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）と甲状腺機能を先に確認する。中止・是正で消える群が多い。
- 40歳未満発症の原因不明の振戦ではウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）を除外する。
- 羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）は振戦ではなく陰性ミオクローヌスnegative myoclonus陰性ミオクローヌス（negative myoclonus）negative myoclonus（陰性ミオクローヌス）で、別に扱う。