TSH産生下垂体腺腫

🧠 全体像：TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）産生下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） は、下垂体腺腫pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫） の0.5〜2%・人口100万人あたり1〜2例という稀少疾患である¹。入口は遊離T4が高いのにTSHが抑制されない「不適切TSH分泌inappropriate TSH secretion不適切TSH分泌（inappropriate TSH secretion）inappropriate TSH secretion（不適切TSH分泌）」という検査パターンで、この入口の並べ方と甲状腺ホルモン抵抗性thyroid hormone resistance甲状腺ホルモン抵抗性（thyroid hormone resistance）thyroid hormone resistance（甲状腺ホルモン抵抗性）との鑑別は既存ノートが持っているので、ここでは疾患そのものを見る。押さえるべきは3点——①この病気は甲状腺の病気ではなく下垂体の腫瘍である（診断時の8割近くが大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） で、視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） が約50%）、②治療の第一選択は経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術）で、無効ならソマトスタチンアナログsomatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ）、③⚠️⚠️ 甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） と読み違えて甲状腺を焼くと腫瘍が育つ。 患者のおよそ3分の1が正しい診断の前に不適切な甲状腺アブレーション thyroid ablation 甲状腺アブレーション（thyroid ablation） thyroid ablation（甲状腺アブレーション） を受けている¹。

まれだが、増えている

⭐ 男女比がほぼ等しいこと自体が手掛かりになる。 甲状腺の疾患は女性に大きく偏るのが普通で、「甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） の男性」はこの疾患を思い出す機会になる。

💡 発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） が上がっているのは腫瘍が増えたからではなく、見つかるようになったからと考えられている。 実際、微小腺腫Microadenoma 微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫） の割合が15%未満から23〜30%へ増えたのは認知の向上によるとされ、報告値そのものも見逃しのため過小評価の可能性が高いとされている¹。

まず測定干渉を疑う

⚠️ 「不適切TSH分泌inappropriate TSH secretion不適切TSH分泌（inappropriate TSH secretion）inappropriate TSH secretion（不適切TSH分泌）」を見たら、病気を探す前に測定を疑う。 1ステップ法の高スループット測定系が広く使われるようになったことで、ビオチンbiotinビオチン（biotin）biotin（ビオチン）・循環異好抗体 heterophile antibody異好抗体（heterophile antibody） heterophile antibody（異好抗体）・異常な結合蛋白 binding protein 結合蛋白（binding protein） binding protein（結合蛋白） による干渉に起因する測定アーチファクト artifact アーチファクト（artifact） artifact（アーチファクト） の頻度が増しており、測定干渉assay interference 測定干渉（assay interference）assay interference（測定干渉） が誤りの主要な原因になっているとされる¹。

別測定法での再検、希釈直線性dilution linearity 希釈直線性（dilution linearity）dilution linearity（希釈直線性） の確認、マクロTSHmacro-TSHマクロTSH（macro-TSH）macro-TSH（マクロTSH）の検索が最初の一手になる。サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） としてのビオチン biotin ビオチン（biotin） biotin（ビオチン） 摂取歴は、本人が「薬」と認識していないため能動的に尋ねる。

甲状腺の顔と、下垂体腫瘍の顔

甲状腺側の所見と腫瘤側の所見が同時に並ぶことが、この疾患の特徴である。

⭐ 両耳側半盲bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）を伴う甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） は、それだけで下垂体を見に行く理由になる。 診断時の76.9%が大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） であることを踏まえれば、視野の評価は初回から組み込むべき検査である¹。

他のホルモンとの共分泌

純粋なTSH産生腺腫は73.7%、混合腺腫mixed adenoma 混合腺腫（mixed adenoma）mixed adenoma（混合腺腫） が24.2%、異所性TSH産生ectopic TSH production 異所性TSH産生（ectopic TSH production）ectopic TSH production（異所性TSH産生） が2.1%である——TSH/GH共分泌が16.5%、TSH/プロラクチン共分泌が6.7%¹。

💡 共分泌の組合せに規則性があるのは、細胞の出自が同じだからである。 甲状腺刺激細胞thyrotroph甲状腺刺激細胞（thyrotroph）thyrotroph（甲状腺刺激細胞）・成長ホルモン産生細胞somatotroph成長ホルモン産生細胞（somatotroph）somatotroph（成長ホルモン産生細胞）・プロラクチン産生細胞lactotroph プロラクチン産生細胞（lactotroph）lactotroph（プロラクチン産生細胞） はいずれもProp-1およびPit-1依存性の共通の起源から分化する¹。⭐ 甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） の患者に先端巨大症 acromegaly 先端巨大症（acromegaly） acromegaly（先端巨大症） 様の顔貌 leontiasis ossea 顔貌（leontiasis ossea） leontiasis ossea（顔貌） や乳汁漏出 galactorrhea 乳汁漏出（galactorrhea） galactorrhea（乳汁漏出） があれば、この共分泌を疑う。

⚠️⚠️ 誤診の代償——甲状腺を焼いてはならない

⭐ これが本症で最も重い臨床上の教訓である。 患者のおよそ3分の1が、正しい診断の前に甲状腺全摘 total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy） total thyroidectomy（甲状腺全摘） または放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） による不適切な甲状腺アブレーション thyroid ablation 甲状腺アブレーション（thyroid ablation） thyroid ablation（甲状腺アブレーション） を受けている¹。

⚠️ その代償は腫瘍の増大である。 甲状腺アブレーションthyroid ablation 甲状腺アブレーション（thyroid ablation）thyroid ablation（甲状腺アブレーション） の既往がある患者では浸潤性大腺腫 invasive macroadenoma 浸潤性大腺腫（invasive macroadenoma） invasive macroadenoma（浸潤性大腺腫） の頻度がとくに高く、機序は「甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） が解消されることで、高い循環甲状腺ホルモンが腫瘍の増大にかけていた抑制が外れる」ことと説明されている¹。ETA 2013ガイドラインも、これらの病態を正しく診断できないことが不適切な甲状腺アブレーション thyroid ablation 甲状腺アブレーション（thyroid ablation） thyroid ablation（甲状腺アブレーション） という重大な帰結を招き、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） を受けた患者ではより大きく浸潤性の腫瘍がより高頻度にみられるとしている²。

💡 「甲状腺ホルモンが高いから甲状腺を叩く」という反射が、腫瘍のブレーキを外す。 甲状腺は加害者ではなく、下垂体の腫瘍に駆動されている被害者側の臓器である。

flowchart TD
    A["遊離T4・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free T3'>遊離T3</span>が高値なのに<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>が抑制されていない"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='assay interference'>測定干渉</span>を除外<br>（別測定法・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilution linearity'>希釈直線性</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='biotin'>ビオチン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heterophile antibody'>異好抗体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macro-TSH'>マクロTSH</span>）"]
    B --> C{"再検でも同じ<br>パターンか"}
    C -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='assay interference'>測定干渉</span>として決着"]
    C -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid hormone resistance'>甲状腺ホルモン抵抗性</span>との鑑別へ<br>（家族歴・SHBG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha subunit'>αサブユニット</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotropin-releasing hormone'>TRH</span>刺激試験・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='T3 suppression test'>T3抑制試験</span>）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary MRI'>下垂体MRI</span>で腫瘍を評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perimetry / visual field testing'>視野検査</span>と<br>他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary hormone'>下垂体ホルモン</span>の評価"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transsphenoidal surgery'>経蝶形骨洞手術</span>"]
    H --> I{"甲状腺機能は正常化したか"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='T3 suppression test'>T3抑制試験</span>で治癒を確認し<br>定期経過観察へ"]
    I -->|"いいえ（残存・再発）"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='somatostatin analog'>ソマトスタチンアナログ</span><br>±放射線治療"]

治療

⭐ 第一選択は腺腫の外科的摘出（経蝶形骨洞 sphenoidal sinus 蝶形骨洞（sphenoidal sinus） sphenoidal sinus（蝶形骨洞） または経頭蓋的腺腫摘出術 transcranial adenomectomy経頭蓋的腺腫摘出術（transcranial adenomectomy） transcranial adenomectomy（経頭蓋的腺腫摘出術））である²。

⚠️ 「手術の治癒率」は分母が資料によって違う。 ETA 2013の約60%は大腺腫macroadenoma 大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫） の治癒率、Endotextの75〜83%は甲状腺機能の正常化であって、同じ物差しではない。引用するときは何を分母にした数字かを確認する。

💡 ソマトスタチンアナログsomatostatin analog ソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ） は、生化学的な効果と腫瘍縮小の効果に差がある。 TSHは9割以上で正常化するのに、腫瘍が縮むのは4割程度である²。「甲状腺機能が落ち着いた」ことは腫瘍が小さくなったことを意味しないので、画像での経過観察を止めない。

治癒の判定と経過観察

⭐ 完全摘出complete excision 完全摘出（complete excision）complete excision（完全摘出） を証明する最も感度・特異度の高い検査はT3抑制試験T3 suppression testT3抑制試験（T3 suppression test）T3 suppression test（T3抑制試験）である。 基礎およびTRHTRH（thyrotropin-releasing hormone）刺激後のTSH分泌が完全に抑制されることが真の治癒を示す¹²。

術前の薬剤を10日以上前に中止したうえで、術後1週のTSHが測定感度以下であれば完全な腺腫摘出を示唆する²。⚠️ 評価の重みは項目で違う——遊離甲状腺ホルモンの正常化だけでは完全摘出 complete excision 完全摘出（complete excision） complete excision（完全摘出） の証明にならない（一過性の寛解がありうる）のに対し、術後1週のTSH測定感度以下は良好な予後指標とされる¹。

経過観察はETA 2013が具体的に定めている——術後1年目は臨床的・生化学的評価を2〜3回、その後は年1回、MRIMRI（magnetic resonance imaging）は2〜3年ごと²。なおETA 2013の推奨はGRADEシステム GRADE system GRADEシステム（GRADE system） GRADE system（GRADEシステム） （エビデンスの質を低〈+〉・中〈++〉・高〈+++〉、推奨の強さを強い・弱いの2軸で採点）に基づいている²。

まとめ

• TSH産生下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） は下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） の0.5〜2%、人口100万人あたり1〜2例とまれで、男女比はほぼ1対1である。
• 入口は「遊離T4高値＋TSH非抑制」という不適切TSH分泌 inappropriate TSH secretion不適切TSH分泌（inappropriate TSH secretion） inappropriate TSH secretion（不適切TSH分泌）。⚠️ 病気を探す前に測定干渉 assay interference 測定干渉（assay interference） assay interference（測定干渉） （ビオチンbiotinビオチン（biotin）biotin（ビオチン）・異好抗体heterophile antibody異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体）・異常結合蛋白 binding protein結合蛋白（binding protein） binding protein（結合蛋白））を除外する。
• 甲状腺ホルモン抵抗性thyroid hormone resistance 甲状腺ホルモン抵抗性（thyroid hormone resistance）thyroid hormone resistance（甲状腺ホルモン抵抗性） との鑑別（SHBG・αサブユニットalpha subunitαサブユニット（alpha subunit）alpha subunit（αサブユニット）・TRH刺激試験・T3抑制試験T3 suppression testT3抑制試験（T3 suppression test）T3 suppression test（T3抑制試験）・家族歴）は甲状腺ホルモン抵抗性thyroid hormone resistance甲状腺ホルモン抵抗性（thyroid hormone resistance）thyroid hormone resistance（甲状腺ホルモン抵抗性）に譲る。
• ⭐ 診断時の76.9%が大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） で、視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） が約50%、甲状腺腫が約72%。甲状腺の所見と下垂体腫瘤 pituitary mass 下垂体腫瘤（pituitary mass） pituitary mass（下垂体腫瘤） の所見が同居する。TSH/GH・TSH/プロラクチンの共分泌が約24%にある。
• ⚠️⚠️ およそ3分の1が診断前に不適切な甲状腺アブレーション thyroid ablation 甲状腺アブレーション（thyroid ablation） thyroid ablation（甲状腺アブレーション） を受けており、甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） の解消が腫瘍増大の抑制を外すため、浸潤性大腺腫invasive macroadenoma 浸潤性大腺腫（invasive macroadenoma）invasive macroadenoma（浸潤性大腺腫） の頻度が高くなる。
• 治療は経蝶形骨洞手術 transsphenoidal surgery 経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery） transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術） が第一選択（大腺腫macroadenoma 大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫） の治癒は約60%）、無効例にはソマトスタチンアナログ somatostatin analog ソマトスタチンアナログ（somatostatin analog） somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ） （甲状腺ホルモン正常化90%超、腫瘍縮小約40%）、次いで放射線治療。
• 治癒判定はT3抑制試験 T3 suppression test T3抑制試験（T3 suppression test） T3 suppression test（T3抑制試験） が最も感度・特異度が高く、経過観察は術後1年目に2〜3回、以後年1回、MRIは2〜3年ごと。