TRH刺激試験

🧠 全体像：TRHTRH（thyrotropin-releasing hormone）刺激試験は、視床下部ホルモンhypothalamic hormone 視床下部ホルモン（hypothalamic hormone）hypothalamic hormone（視床下部ホルモン） TRHを外から投与し、下垂体前葉anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉） のTSHTSH（thyroid-stimulating hormone）分泌細胞 secretory cell 分泌細胞（secretory cell） secretory cell（分泌細胞） （甲状腺刺激細胞thyrotroph甲状腺刺激細胞（thyrotroph）thyrotroph（甲状腺刺激細胞））がどれだけ反応できるかを直接見る負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） である。基礎値のTSHだけでは分からない「下垂体・視床下部軸の予備能 reserve capacity予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能）」を映すため、原発性甲状腺機能低下症primary hypothyroidism 原発性甲状腺機能低下症（primary hypothyroidism）primary hypothyroidism（原発性甲状腺機能低下症） では反応が誇張され、TSH自律分泌 autonomous secretion 自律分泌（autonomous secretion） autonomous secretion（自律分泌） がある病態では反応が鈍る。臨床上の主な使い道は、遊離T4が高いのにTSHが抑制されない「不適切TSH分泌inappropriate TSH secretion不適切TSH分泌（inappropriate TSH secretion）inappropriate TSH secretion（不適切TSH分泌）」を示す2つの病態——TSH産生下垂体腺腫 pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫）と甲状腺ホルモン抵抗性thyroid hormone resistance甲状腺ホルモン抵抗性（thyroid hormone resistance）thyroid hormone resistance（甲状腺ホルモン抵抗性）の鑑別である。TSH産生下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） では自律的にTSHを分泌する腫瘍細胞がTRH刺激に反応しにくく、甲状腺ホルモン抵抗性thyroid hormone resistance 甲状腺ホルモン抵抗性（thyroid hormone resistance）thyroid hormone resistance（甲状腺ホルモン抵抗性） では下垂体のTRH受容性そのものは保たれているため、この一点で反応が大きく分かれる。

検査の原理と実施方法

TRHはヒトTSH分泌細胞 secretory cell 分泌細胞（secretory cell） secretory cell（分泌細胞） のTRH受容体を直接刺激し、TSH放出を促す。静脈内投与IV dosing 静脈内投与（IV dosing）IV dosing（静脈内投与） から短時間でTSHが立ち上がるため、基礎値と刺激後の複数時点でTSHを測定し、その変化量（デルタTSH＝ピーク値マイナス基礎値）を評価する。

プロトコルは目的によって異なる。TSH産生下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） と甲状腺ホルモン抵抗性 thyroid hormone resistance 甲状腺ホルモン抵抗性（thyroid hormone resistance） thyroid hormone resistance（甲状腺ホルモン抵抗性） の鑑別という本ノートの主用途では、ETA（欧州甲状腺学会）2013ガイドラインがTRH 200 µg静注、投与直前と投与後20・60・90・120分のTSH測定というプロトコルを用いている¹。一方、潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism 潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症） を対象とした2024年の研究プロトコルではTRH 400 µgを静注し、投与直前（基礎値）と投与後30・45・60・90・120分にTSHを測定している²。⚠️ 用量・採血時点は目的別に異なり、どちらかを一律の「標準」として覚えない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriate TSH secretion'>不適切TSH分泌</span>パターンを確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotropin-releasing hormone'>TRH</span>を静注"]
    B --> C["投与前と複数時点（例：30・45・60・90・120分）で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>を測定"]
    C --> D["デルタ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>（ピーク値-基礎値）を計算"]
    D --> E{"反応は保たれているか"}
    E -->|"明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>上昇"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid hormone resistance'>甲状腺ホルモン抵抗性</span>を支持"]
    E -->|"反応が鈍い・消失"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>産生<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary adenoma'>下垂体腺腫</span>を支持"]

判読の指標と基準

⚠️ 2つのカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は目的が異なる。 鈍化の基準はTSH産生下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） を検出するためのもの、過剰反応の基準は原発性甲状腺機能低下症 primary hypothyroidism 原発性甲状腺機能低下症（primary hypothyroidism） primary hypothyroidism（原発性甲状腺機能低下症） の評価で使われたものであり、同じ物差しとして併用しない。

異常パターンの意味

💡 αサブユニットalpha subunit αサブユニット（alpha subunit）alpha subunit（αサブユニット） の反応と併せて読むと精度が上がる。 TSHの反応よりαサブユニット alpha subunit αサブユニット（alpha subunit） alpha subunit（αサブユニット） の反応が大きいという解離は、他の下垂体ホルモン pituitary hormone 下垂体ホルモン（pituitary hormone） pituitary hormone（下垂体ホルモン） を共分泌するTSH産生腺腫に特徴的とされる³。

⚠️ 実施上・判読上の注意

• 単独では確定しない。 診断はTRH刺激試験だけでなく、T3抑制試験T3 suppression testT3抑制試験（T3 suppression test）T3 suppression test（T3抑制試験）・αサブユニットalpha subunitαサブユニット（alpha subunit）alpha subunit（αサブユニット）/TSHモル比 molar ratioモル比（molar ratio） molar ratio（モル比）・下垂体MRIpituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI） を束ねて行う。可能な限りTRH刺激試験とT3抑制試験 T3 suppression test T3抑制試験（T3 suppression test） T3 suppression test（T3抑制試験） の両方を組み合わせることで感度・特異度が高まるとされる³。
• カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） はプロトコルに紐づく。 「鈍化」を示すデルタTSHのカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） と「過剰反応」を示すカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） も定義も異なるため、数値だけを切り離して覚えない。
• グルココルチコイド・ドパミン作動性の薬剤など、TSH分泌そのものに影響する薬剤の使用歴は、反応を実際より鈍く見せうる交絡因子 confounding factor 交絡因子（confounding factor） confounding factor（交絡因子） になる。判読前に確認する。
• 甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） でも反応は鈍化するため、「反応が鈍い＝TSH産生下垂体腺腫 pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫）」と短絡しない。甲状腺機能の背景（原発性甲状腺中毒症primary thyrotoxicosis 原発性甲状腺中毒症（primary thyrotoxicosis）primary thyrotoxicosis（原発性甲状腺中毒症） かどうか）を踏まえて解釈する。

次に進むべき検査 / 使い分け

まとめ

• TRH刺激試験は、TRHを静注してTSH分泌細胞 secretory cell 分泌細胞（secretory cell） secretory cell（分泌細胞） の反応性を直接見る負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） で、代表的プロトコルはTRH 400 µg静注・複数時点でのTSH測定である。
• ⭐ TSH産生下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） では反応が鈍化・消失する（87〜90%）のに対し、甲状腺ホルモン抵抗性thyroid hormone resistance 甲状腺ホルモン抵抗性（thyroid hormone resistance）thyroid hormone resistance（甲状腺ホルモン抵抗性） では反応が保たれる（鈍化はわずか2%）。不適切TSH分泌inappropriate TSH secretion 不適切TSH分泌（inappropriate TSH secretion）inappropriate TSH secretion（不適切TSH分泌） を示す2病態の鑑別の中心になる。
• 原発性甲状腺機能低下症primary hypothyroidism 原発性甲状腺機能低下症（primary hypothyroidism）primary hypothyroidism（原発性甲状腺機能低下症） ではむしろ反応が誇張される。「鈍い」「保たれる」「誇張される」の3方向を区別する。
• 単独では確定できず、T3抑制試験T3 suppression testT3抑制試験（T3 suppression test）T3 suppression test（T3抑制試験）・αサブユニットalpha subunit αサブユニット（alpha subunit）alpha subunit（αサブユニット） 比・SHBG・下垂体MRIpituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI） と組み合わせて判断する。