下垂体MRI

🧠 全体像：下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）の読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）が答えるのは「腺腫が良性か悪性か」ではなく、次に何をするかという一手である。この検査は下垂体ホルモン異常pituitary hormone abnormality下垂体ホルモン異常（pituitary hormone abnormality）pituitary hormone abnormality（下垂体ホルモン異常）の生化学的診断biochemical diagnosis生化学的診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学的診断）が確定した後に病変を局在させるために行うのが原則で、MRI所見から内分泌診断そのものを始めてはならない。たとえばクッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）では、ACTH依存性であることが生化学的に確定して初めて下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）で局在を探す。「生化学→画像」という順序を逆にしないことが本ノートの軸である。

所見の定義

正常下垂体の高さは年齢・性・妊娠で変わる。思春期や妊娠中・産褥期puerperium産褥期（puerperium）puerperium（産褥期）は生理的な肥大でより背が高くなり得るため、成人男性を基準にした一律の見た目をそのまま女性・小児へ当てはめない。

下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）は最大径で二分する。

• 微小腺腫Microadenoma微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫）：最大径10 mm未満
• 大腺腫macroadenoma大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫）：最大径10 mm以上

⭐ この10 mmという境界は、大きさの分類にとどまらず局在診断の進め方そのものを左右する。明瞭な大腺腫macroadenoma大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫）は画像単独で局在が完結しやすいが、微小腺腫Microadenoma微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫）は写らないことも多く、生化学的所見との整合を確認する作業が重くなる。

下垂体後葉posterior pituitary下垂体後葉（posterior pituitary）posterior pituitary（下垂体後葉）は正常ではT1強調T1-weighted imagingT1強調（T1-weighted imaging）T1-weighted imaging（T1強調）画像で高信号を示す。この高信号の消失は中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）を支持する所見になるが、単独では診断を確定しない。下垂体茎pituitary stalk下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎）の偏位、視交叉への圧迫、海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）への進展（Knosp分類Knosp classificationKnosp分類（Knosp classification）Knosp classification（Knosp分類）で段階づける）も評価し、視交叉に近接する病変では視野検査を追加する。

モダリティと写り方

リスクを上げる形態

腫瘤そのものの性状と、腫瘤以外の背景所見に分けて見ると鑑別を絞りやすい。

• 嚢胞性・出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）：腺腫内部の嚢胞・出血に加え、Rathke嚢胞Rathke cleft cystRathke嚢胞（Rathke cleft cyst）Rathke cleft cyst（Rathke嚢胞）との鑑別を要する
• 石灰化を伴う鞍上部腫瘤：頭蓋咽頭腫craniopharyngioma頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫）を示唆する
• 髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫）：硬膜からの進展、比較的均一な濃染hyperchromasia; strong (contrast) enhancement濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement）hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染）で下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）と区別する
• ⚠️ 下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）：多くは既存の腺腫内に急性の出血・梗塞が生じる病態で、急激な頭痛・視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・意識障害・低血圧を伴う内分泌救急である。下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）を疑えば画像確定を待たず治療を優先する
• リンパ球性下垂体炎lymphocytic hypophysitisリンパ球性下垂体炎（lymphocytic hypophysitis）lymphocytic hypophysitis（リンパ球性下垂体炎）：下垂体茎pituitary stalk下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎）の肥厚とびまん性腫大を特徴とする。がん治療の普及に伴い、免疫チェックポイント阻害薬による下垂体炎immune checkpoint inhibitor-induced hypophysitis免疫チェックポイント阻害薬による下垂体炎（immune checkpoint inhibitor-induced hypophysitis）immune checkpoint inhibitor-induced hypophysitis（免疫チェックポイント阻害薬による下垂体炎）も同様の像で増えている
• トルコ鞍の空洞化emptying of the sella turcicaトルコ鞍の空洞化（emptying of the sella turcica）emptying of the sella turcica（トルコ鞍の空洞化）：くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）がトルコ鞍sella turcicaトルコ鞍（sella turcica）sella turcica（トルコ鞍）内に陥入し下垂体実質が扁平化flattening扁平化（flattening）flattening（扁平化）する所見。無症候のことが多いが下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）の原因にもなり得る

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary hormone abnormality'>下垂体ホルモン異常</span>を生化学的に確定"] --> B["過去画像があれば必ず比較"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary MRI'>下垂体MRI</span>を施行"]
    C --> D{"所見と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biochemical diagnosis'>生化学的診断</span>が整合するか"}
    D -->|"整合する明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macroadenoma'>大腺腫</span>"| E["MRI所見で局在診断が完結"]
    D -->|"MRI陰性・所見が不一致・微小で判断がつかない"| F["追加検査へ進む<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inferior petrosal sinus sampling, IPSS'>下錐体静脈洞サンプリング</span>など）"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>の決定へ"]
    F --> G

過去画像との比較は増大速度や新規病変の判断に必須であり、初回MRIの評価だけで完結させない。手術適応にならない無症候性の病変も経過観察という行動が必要で、画像的に大腺腫macroadenoma大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫）に相当する所見（10 mm以上）は初回から6か月後・以後変化がなければ毎年、微小腺腫Microadenoma微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫）に相当する所見（10 mm未満）は1年後を目安にMRIを追跡する¹。

⚠️ 紛らわしいもの

• 偶発的な下垂体病変は健常者でまれではない。 剖検研究では下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）が平均10.6%に見つかり、そのほぼ全てが微小腺腫Microadenoma微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫）であるほか、頭部MRI研究でも数割にのぼる頻度で偶発的な下垂体病変が報告される¹。MRIに病変があること自体は内分泌疾患の証明にならない。
• クッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病）では逆のことが起きる。 ACTH産生微小腺腫ACTH-secreting microadenomaACTH産生微小腺腫（ACTH-secreting microadenoma）ACTH-secreting microadenoma（ACTH産生微小腺腫）は通常の造影MRIでは最大50%が偽陰性になりうると報告されており、MRI陰性はクッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病）を否定する根拠にならない²。生化学的所見がクッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病）を強く支持するのに画像が一致しない・微小・陰性であれば、下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）へ進む（MRIとIPSSの使い分けの具体的な閾値は同ノートと高用量デキサメタゾン抑制試験high-dose dexamethasone suppression test, HDDST高用量デキサメタゾン抑制試験（high-dose dexamethasone suppression test, HDDST）high-dose dexamethasone suppression test, HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験）のノートを参照）。
• 部分容積効果partial volume effect部分容積効果（partial volume effect）partial volume effect（部分容積効果）は小さな構造の信号を隣接組織と混ぜ合わせ、微小腺腫Microadenoma微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫）を過大・過小評価させる。
• 正常下垂体自体も不均一に濃染hyperchromasia; strong (contrast) enhancement濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement）hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染）することがあり、局所的な低信号域を機械的に腺腫と読まない。
• 月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）・妊娠・思春期の生理的な腫大を病的増大と誤認しない。
• 体動によるアーチファクトartifactアーチファクト（artifact）artifact（アーチファクト）は微小病変minute (small) lesion微小病変（minute (small) lesion）minute (small) lesion（微小病変）の描出を妨げるため、撮像時の体動を確認する。

まとめ

• 下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）は生化学的診断biochemical diagnosis生化学的診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学的診断）が確定した後の局在診断に用いる検査であり、画像所見から内分泌診断を始めない。
• 微小腺腫Microadenoma微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫）（10 mm未満）と大腺腫macroadenoma大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫）（10 mm以上）の境界は、局在診断の進め方そのものを左右する。
• 造影ダイナミック撮像dynamic contrast-enhanced imaging造影ダイナミック撮像（dynamic contrast-enhanced imaging）dynamic contrast-enhanced imaging（造影ダイナミック撮像）は正常下垂体と腺腫の濃染hyperchromasia; strong (contrast) enhancement濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement）hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染）タイミングの差を利用し、微小腺腫Microadenoma微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫）の検出に必須である。
• 下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）は既存腺腫の急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）・梗塞による内分泌救急であり、画像確定を待たず治療を優先する。
• 健常者の一定割合に偶発的な下垂体病変が見つかるため、MRI陽性は内分泌疾患を証明しない。逆にクッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病）では微小腺腫Microadenoma微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫）がしばしば写らず、MRI陰性は否定材料にならない。