Knosp分類

🧠 全体像：Knosp分類 Knosp classification Knosp分類（Knosp classification） Knosp classification（Knosp分類） は、下垂体腺腫pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫） が下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）の冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） で海綿静脈洞 cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus） cavernous sinus（海綿静脈洞） へどこまで進展しているかを、内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） という固定された解剖学的基準線との位置関係だけでgrade 0〜4の5段階に段階づける画像分類である。腫瘍そのものの大きさや性状ではなく「内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） を越えているか、どこまで越えているか」を見る点が軸で、gradeが上がるほど海綿静脈洞浸潤cavernous sinus invasion 海綿静脈洞浸潤（cavernous sinus invasion）cavernous sinus invasion（海綿静脈洞浸潤） の可能性が上がり、経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery 経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術） での全摘出が難しくなるという向きで対応する。ただし境界に近いgrade（2やgrade 3A）は判定の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） が中間的で、grade単独で「浸潤あり／なし」を言い切れるのは両端（grade 0〜1とgrade 3B〜4）に限られる。

目的と適用場面

もとは1993年にKnospらが、冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） MRI上で内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） を基準にした3本の線（内側接線・内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 間線・外側接線）を引き、腫瘍がこれらをどこまで越えるかで海綿静脈洞浸潤 cavernous sinus invasion 海綿静脈洞浸潤（cavernous sinus invasion） cavernous sinus invasion（海綿静脈洞浸潤） を予測する分類を提案したのが起源である¹。2015年にMickoらが、下垂体大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） 137例を内視鏡下手術 endoscopic surgery 内視鏡下手術（endoscopic surgery） endoscopic surgery（内視鏡下手術） で直接観察し、原分類のgrade 3を内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） より上方に進展する3Aと下方に進展する3Bへ細分した改訂版（revised Knosp分類Knosp classificationKnosp分類（Knosp classification）Knosp classification（Knosp分類））を報告し、以後はこの3A/3B区分を含めて運用されることが多い²。

構成要素と配点

⭐ Knosp分類Knosp classification Knosp分類（Knosp classification）Knosp classification（Knosp分類） は点数を合算するのではなく、冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） MRI上で腫瘍が内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） のどのラインを越えているかによってgradeを直接決定する。

grade 0〜3は内側接線・内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 間線・外側接線という3本の線のどこまで腫瘍が達しているかで決まり、grade 4だけが「線を越える」のではなく「内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） を取り囲む」という質的に異なる基準で判定される¹。3A/3Bの区分は、原分類のgrade 3を内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） の頭尾方向（上下）で二分したもので、内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） より上か下かだけを見ればよく、新たな基準線を追加するものではない²。

解釈とカットオフ

💡 gradeと海綿静脈洞浸潤 cavernous sinus invasion 海綿静脈洞浸潤（cavernous sinus invasion） cavernous sinus invasion（海綿静脈洞浸潤） の対応は連続的で、実務上は次の3つの境界で区切って考えるとわかりやすい。

出典：³

手術転帰への対応は次のとおりで、同じgrade 3でも3Aと3Bで差が大きい（Micko 2015、下垂体大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） 137例。片側でもgrade 1以上のものを対象としており、grade 0は含まれない）。

出典：²

限界と使ってはいけない場面

⚠️ grade 2やgrade 3Aのような中間グレードは判定の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） が中間的で、単独では浸潤の有無を確定できない。 判定が確実なのはgrade 0〜1（浸潤はまれ）とgrade 3B〜4（浸潤が強く疑われる）の両端で、境界に近いgradeでは他の所見（下垂体茎pituitary stalk 下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎） の偏位、視交叉圧迫の程度など）と合わせて総合的に判断する必要がある³。

⚠️ 内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） との位置関係という肉眼的な進展の指標であり、海綿静脈洞cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞） 内側壁 labyrinthine wall 内側壁（labyrinthine wall） labyrinthine wall（内側壁） への組織学的（顕微鏡的）浸潤を直接判定するものではない。 Knosp分類Knosp classification Knosp分類（Knosp classification）Knosp classification（Knosp分類） のgradeと実際の手術所見（内視鏡的な直接観察）との対応が体系的に検証されたのは2015年のMicko論文が最初で、それ以前は画像分類が実際の浸潤をどこまで正しく反映するかの直接的な検証が乏しかった²。

⚠️ gradeが高いこと自体は「手術適応外」を意味しない。 grade 3B・4はあくまで全摘出の見込みが下がることを示す指標であり、手術を行うかどうか・どの術式（内視鏡下経蝶形骨洞手術 transsphenoidal surgery 経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery） transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術） か開頭 craniotomy 開頭（craniotomy） craniotomy（開頭） かなど）を選ぶかは、腫瘍のホルモン活性、視機能障害visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction）visual dysfunction（視機能障害） の有無、患者の希望を含めた集学的 multidisciplinary 集学的（multidisciplinary） multidisciplinary（集学的） な判断で決める。

⚠️ 冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）・薄いスライス厚 slice thickness スライス厚（slice thickness） slice thickness（スライス厚） での撮像が前提であり、撮像条件が不適切だと基準線そのものが引きにくくgradeがぶれる。

まとめ

• Knosp分類Knosp classification Knosp分類（Knosp classification）Knosp classification（Knosp分類） は、冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） 下垂体MRI pituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI） 上で腫瘍と内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） の位置関係だけを見て海綿静脈洞 cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus） cavernous sinus（海綿静脈洞） への進展をgrade 0〜4に段階づける画像分類である。
• grade 0〜3は内側接線・内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 間線・外側接線という3本の線のどこまで腫瘍が達しているかで決まり、grade 4は内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） の全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） 包囲という質的に異なる基準で判定する。
• 2015年の改訂版はgrade 3を内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） より上方進展のgrade 3Aと下方進展のgrade 3Bに分けた。手術で確認された海綿静脈洞浸潤 cavernous sinus invasion 海綿静脈洞浸潤（cavernous sinus invasion） cavernous sinus invasion（海綿静脈洞浸潤） 率は3Aで26.5％・3Bで70.6％（p<0.001）、全摘出率／内分泌学的寛解率は3Aで85％／67％・3Bで64％／0％と、同じgrade 3でも転帰が大きく異なる。
• gradeが高いほど海綿静脈洞浸潤 cavernous sinus invasion 海綿静脈洞浸潤（cavernous sinus invasion） cavernous sinus invasion（海綿静脈洞浸潤） の可能性・手術の難度が上がるが、中間グレード（grade 2・3A）は判定の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） が低く、grade単独で浸潤の有無や手術適応を確定してはならない。
• 経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery 経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術） の術前計画 preoperative planning術前計画（preoperative planning） preoperative planning（術前計画）・全摘出可能性の見積もりに使う指標であり、腫瘍のホルモン活性や視機能障害 visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害） の評価とあわせて総合的に判断する。