空虚トルコ鞍

🧠 全体像：空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）は診断名ではなく、くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）がトルコ鞍sella turcicaトルコ鞍（sella turcica）sella turcica（トルコ鞍）内へ入り込み下垂体が扁平化flattening扁平化（flattening）flattening（扁平化）して見えるという画像所見である。大半は無症候の偶発所見incidental findings偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見）で治療を要さないが、読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）が能動的に確かめるべきことは2点に絞られる。背景に頭蓋内圧亢進があるか、そして下垂体機能が落ちていないかである。この所見で決めるのは良悪性の判断ではなく、下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）の評価と眼科評価へ進むか、経過観察でよいかという次の一手である。

所見の定義

くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）がトルコ鞍sella turcicaトルコ鞍（sella turcica）sella turcica（トルコ鞍）内へ陥入し、下垂体実質が鞍底へ圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）・扁平化flattening扁平化（flattening）flattening（扁平化）することで、トルコ鞍sella turcicaトルコ鞍（sella turcica）sella turcica（トルコ鞍）内腔の大部分が脳脊髄液に置き換わって見える所見を指す。下垂体組織が鞍底に扁平ながらも見分けられる程度に残っている状態を部分的空虚トルコ鞍partial empty sella部分的空虚トルコ鞍（partial empty sella）partial empty sella（部分的空虚トルコ鞍）、下垂体実質がほとんど同定できないほど菲薄化した状態を完全空虚トルコ鞍complete empty sella完全空虚トルコ鞍（complete empty sella）complete empty sella（完全空虚トルコ鞍）と呼び分けるが、両者は連続した所見であり明確な数値境界があるわけではない。下垂体茎pituitary stalk下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎）は多くの場合保たれ正中に立って見える。後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉）・下垂体茎pituitary stalk下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎）の病変ではアルギニンバソプレシン欠乏arginine vasopressin deficiencyアルギニンバソプレシン欠乏（arginine vasopressin deficiency）arginine vasopressin deficiency（アルギニンバソプレシン欠乏）による中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）を来しやすいとされ、これを裏返すと、下垂体茎pituitary stalk下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎）が保たれる空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）で後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉）機能や中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）が障害されることはまれである。下垂体茎pituitary stalk下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎）の偏位・断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）は空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）そのものの所見ではなく、別の病態を疑う手がかりになる（後述）。

原発性と続発性を区別する

空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）という所見の名前は原因を教えない。同じ画像所見でも、鞍隔膜diaphragma sellae鞍隔膜（diaphragma sellae）diaphragma sellae（鞍隔膜）（下垂体窩hypophyseal fossa下垂体窩（hypophyseal fossa）hypophyseal fossa（下垂体窩）を覆う硬膜ヒダdural folds硬膜ヒダ（dural folds）dural folds（硬膜ヒダ））がもともと脆弱なために生じたのか、下垂体組織が一度失われた跡なのかで下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）の事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）が大きく変わるため、この切り分けを最初に行う。前葉実質の85%以上が失われると下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）を来すとされ、空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）（空トルコ鞍症候群empty sella syndrome空トルコ鞍症候群（empty sella syndrome）empty sella syndrome（空トルコ鞍症候群））はその原因の一つに位置づけられる。

⭐ 原発性空虚トルコ鞍primary empty sella原発性空虚トルコ鞍（primary empty sella）primary empty sella（原発性空虚トルコ鞍）でも34%、続発性空虚トルコ鞍secondary empty sella続発性空虚トルコ鞍（secondary empty sella）secondary empty sella（続発性空虚トルコ鞍）では63.6%で何らかの下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）機能低下がみられたとする報告があり、続発性のほうが頻度が高い¹。空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）＝無症候の偶発所見incidental findings偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見）と決めつけず、機能評価まで確認して初めて経過観察でよいと言える。

モダリティと写り方

撮像法そのものの一般論（撮像条件、造影ダイナミック撮像dynamic contrast-enhanced imaging造影ダイナミック撮像（dynamic contrast-enhanced imaging）dynamic contrast-enhanced imaging（造影ダイナミック撮像）の原理、大きさによる病変の分類など）は下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）に譲る。

リスクを上げる形態

下垂体そのものの所見に加えて、周囲の随伴所見が背景の原因検索を左右する。

• 乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）・視神経鞘くも膜下腔の拡張distension of the optic nerve sheath subarachnoid space視神経鞘くも膜下腔の拡張（distension of the optic nerve sheath subarachnoid space）distension of the optic nerve sheath subarachnoid space（視神経鞘くも膜下腔の拡張）・後部強膜の平坦化posterior globe flattening後部強膜の平坦化（posterior globe flattening）posterior globe flattening（後部強膜の平坦化）・横静脈洞transverse sinus横静脈洞（transverse sinus）transverse sinus（横静脈洞）の狭窄：いずれも頭蓋内圧亢進を示す随伴所見である。乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）や外転神経麻痺abducens nerve palsy外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺）を伴わない場合の特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH)特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症）の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）では、空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）を含むこの4所見のうち3つ以上を満たすことが支持的な神経画像所見として扱われる²
• 下垂体茎pituitary stalk下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎）の偏位・断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）：空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）単独では説明できない所見で、鞍上部腫瘤や既往の手術・下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）を疑う
• 視交叉の下方牽引（視交叉ヘルニアoptic chiasm herniation視交叉ヘルニア（optic chiasm herniation）optic chiasm herniation（視交叉ヘルニア））：高度な完全空虚トルコ鞍complete empty sella完全空虚トルコ鞍（complete empty sella）complete empty sella（完全空虚トルコ鞍）で生じうる。視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）の原因になりうるため見逃さない
• 鞍上部からの脳脊髄液鼻漏cerebrospinal fluid rhinorrhea脳脊髄液鼻漏（cerebrospinal fluid rhinorrhea）cerebrospinal fluid rhinorrhea（脳脊髄液鼻漏）：くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）がトルコ鞍sella turcicaトルコ鞍（sella turcica）sella turcica（トルコ鞍）・蝶形骨洞sphenoidal sinus蝶形骨洞（sphenoidal sinus）sphenoidal sinus（蝶形骨洞）へ交通した結果で、髄膜炎のリスクになる

評価の進め方

過去画像がある場合はまず比較し、新出の所見か既知の所見の単なる経時的変化serial change経時的変化（serial change）serial change（経時的変化）かを確認する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empty sella'>空虚トルコ鞍</span>を指摘"] --> B["過去画像があれば必ず比較"]
    B --> C["病歴で続発性の契機を確認<br>（下垂体手術・分娩時大量出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary apoplexy'>下垂体卒中</span>の既往など）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>機能をスクリーニング"]
    D --> E{"頭蓋内圧亢進を示す所見・症状があるか<br>（頭痛・視力<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papilledema'>乳頭浮腫</span>など）"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus examination (fundoscopy)'>眼底検査</span>・眼科紹介へ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='idiopathic intracranial hypertension (IIH)'>特発性頭蓋内圧亢進症</span>を評価"]
    E -->|"なし・機能正常"| G["経過観察<br>定期的な内分泌検査の反復は要さない"]
    F --> H["内分泌科と連携し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

初診時に下垂体機能が保たれていた患者では、その後の経過で新たに機能低下を来す例は少なく、機能正常が確認できれば定期的な内分泌検査の反復は正当化justification (radiological protection principle)正当化（justification (radiological protection principle)）justification (radiological protection principle)（正当化）されない¹。

⚠️ 紛らわしいもの

• 「空虚」という名前ほど中身は失われていない。 下垂体組織は残存しており、機能も多くの患者で保たれる。所見の呼び名だけで機能低下を早合点しない。
• 加齢による生理的な下垂体の扁平化flattening扁平化（flattening）flattening（扁平化）を病的な空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）と区別する。境界は曖昧で、臨床的意義に乏しい軽度の扁平化flattening扁平化（flattening）flattening（扁平化）まで大げさに読まない。
• Rathke嚢胞Rathke cleft cystRathke嚢胞（Rathke cleft cyst）Rathke cleft cyst（Rathke嚢胞）・くも膜嚢胞arachnoid cystくも膜嚢胞（arachnoid cyst）arachnoid cyst（くも膜嚢胞）などの鞍内嚢胞性病変intrasellar cystic lesion鞍内嚢胞性病変（intrasellar cystic lesion）intrasellar cystic lesion（鞍内嚢胞性病変）との違いは、内部信号が脳脊髄液と完全に一致するかどうかである。嚢胞性病変は内部にわずかな蛋白成分やレベル形成を伴い、純粋な脳脊髄液信号cerebrospinal fluid signal脳脊髄液信号（cerebrospinal fluid signal）cerebrospinal fluid signal（脳脊髄液信号）からずれることが多い。
• 薄いスライスを外れた撮像面での部分容積効果partial volume effect部分容積効果（partial volume effect）partial volume effect（部分容積効果）は、実際には保たれている下垂体を過小評価させうる。
• ⚠️ 下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）の急性期を空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）と読まない。 出血・梗塞直後は腺腫がむしろ腫大し、周囲への圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）や出血に伴う信号変化を示す別の像を呈する。空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）は組織が失われた跡として数か月以上を経た慢性期に現れる所見であり、急性期の下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）とは時間軸が異なる。

まとめ

• 空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）は診断名ではなく、くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）のトルコ鞍sella turcicaトルコ鞍（sella turcica）sella turcica（トルコ鞍）内陥入による下垂体扁平化flattening扁平化（flattening）flattening（扁平化）という画像所見であり、読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）が決めるのは内分泌評価・眼科評価に進むか経過観察かという次の行動である。
• 原発性（鞍隔膜diaphragma sellae鞍隔膜（diaphragma sellae）diaphragma sellae（鞍隔膜）の脆弱性と脳脊髄液拍動cerebrospinal fluid pulsation脳脊髄液拍動（cerebrospinal fluid pulsation）cerebrospinal fluid pulsation（脳脊髄液拍動）、特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH)特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症）との関連）と続発性（手術・分娩時大量出血・下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）後など組織が失われた跡）の区別が、下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）の事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）を左右する。
• 続発性のほうが下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）機能低下の頻度が高く副腎皮質系が主体になりやすいのに対し、原発性では性腺機能低下症hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下症）が目立つ。
• 乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）・視神経鞘optic nerve sheath視神経鞘（optic nerve sheath）optic nerve sheath（視神経鞘）拡張・後部強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）平坦化・横静脈洞狭窄transverse sinus stenosis横静脈洞狭窄（transverse sinus stenosis）transverse sinus stenosis（横静脈洞狭窄）を伴う場合は特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH)特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症）を積極的に疑い、眼科評価へ進む。
• 初診時に下垂体機能が正常であれば、その後新たに機能低下を来す例は稀であり、定期的な内分泌検査の反復は必須ではない。