尿崩症

🧠 全体像：尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）は、アルギニンバソプレシンarginine vasopressin (AVP)アルギニンバソプレシン（arginine vasopressin (AVP)）arginine vasopressin (AVP)（アルギニンバソプレシン）（arginine vasopressin：AVP、バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）／ADH）軸の異常により、腎集合管renal collecting duct腎集合管（renal collecting duct）renal collecting duct（腎集合管）で水を再吸収できず大量の希釈尿dilute urine希釈尿（dilute urine）dilute urine（希釈尿）が出る病態である。原因の部位で二分され、視床下部・下垂体後葉posterior pituitary下垂体後葉（posterior pituitary）posterior pituitary（下垂体後葉）でのAVP合成・分泌そのものが障害される中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）（AVP欠乏症）と、AVPは十分にあるのに腎集合管renal collecting duct腎集合管（renal collecting duct）renal collecting duct（腎集合管）が反応できない腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）（AVP抵抗性）を鑑別する。口渇中枢thirst center口渇中枢（thirst center）thirst center（口渇中枢）が保たれ自由に飲水できれば血清Naは正常〜軽度高値にとどまるが、意識障害や口渇感thirst口渇感（thirst）thirst（口渇感）の消失があると致死的な高Na血症に至る。診断は長年「水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）」が基準とされてきたが、2018年のFenskeらのNEJM試験以降、高張食塩水負荷コペプチン刺激試験hypertonic saline-stimulated copeptin test高張食塩水負荷コペプチン刺激試験（hypertonic saline-stimulated copeptin test）hypertonic saline-stimulated copeptin test（高張食塩水負荷コペプチン刺激試験）の精度が水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）を明確に上回ることが示され、可能な施設では第一選択として位置づけられるようになった。SIADHはこの軸の対極（AVP過剰による低Na血症）にあり、対比して理解すると整理しやすい。

病態

AVP軸のどこが壊れるか

視床下部の視索上核supraoptic nucleus視索上核（supraoptic nucleus）supraoptic nucleus（視索上核）・室傍核paraventricular nucleus室傍核（paraventricular nucleus）paraventricular nucleus（室傍核）で合成されたAVPは下垂体後葉posterior pituitary下垂体後葉（posterior pituitary）posterior pituitary（下垂体後葉）に運ばれて貯蔵・放出され、腎集合管renal collecting duct腎集合管（renal collecting duct）renal collecting duct（腎集合管）主細胞のV2受容体V2 receptorV2受容体（V2 receptor）V2 receptor（V2受容体）に結合してアクアポリン2aquaporin-2 (AQP2)アクアポリン2（aquaporin-2 (AQP2)）aquaporin-2 (AQP2)（アクアポリン2）（AQP2）水チャネルion/water channel水チャネル（ion/water channel）ion/water channel（水チャネル）を細胞膜へ移動させ、水の再吸収を促す。

flowchart TD
    A["視床下部（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supraoptic nucleus'>視索上核</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paraventricular nucleus'>室傍核</span>）でAVPを合成"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior pituitary'>下垂体後葉</span>に輸送・貯蔵"]
    B --> C["血中へAVP分泌"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal collecting duct'>腎集合管</span>主細胞の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V2 receptor'>V2受容体</span>に結合"]
    D --> E["AQP2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ion/water channel'>水チャネル</span>が細胞膜へ移動"]
    E --> F["集合管で水を再吸収→尿を濃縮"]
    A -.->|"合成・分泌の障害"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central diabetes insipidus'>中枢性尿崩症</span>（AVP欠乏）"]
    D -.->|"受容体・AQP2の障害"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrogenic diabetes insipidus'>腎性尿崩症</span>（AVP抵抗性）"]

💡 中枢性・腎性のどちらも「腎臓が尿を濃縮できない」という共通の結果（低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性）多尿）に至るが、AVPそのものが足りないのか、AVPはあるのに腎臓が反応しないのかという一点で機序も治療も正反対になる。この鑑別が診断の核心である。

中枢性尿崩症 vs 腎性尿崩症

⭐ リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）は腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）の原因として最も頻度が高い薬剤である。集合管主細胞collecting duct principal cell集合管主細胞（collecting duct principal cell）collecting duct principal cell（集合管主細胞）内でAQP2発現を抑制し、長期使用（特に15年以上）では中止後も不可逆的になり得るため、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）治療中は定期的な腎機能・尿量のモニタリングが重要になる。

⚠️ 中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）と紛らわしい病態として原発性多飲症primary polydipsia原発性多飲症（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲症）（心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）・視床下部性hypothalamic視床下部性（hypothalamic）hypothalamic（視床下部性））がある。こちらは口渇中枢thirst center口渇中枢（thirst center）thirst center（口渇中枢）の異常な亢進または習慣的な多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）が先にあり、AVP分泌自体は正常〜抑制されている。水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）・コペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）検査はこの3者を鑑別するために行う。

臨床像

• 多尿：希釈された大量の尿（成人でおおむね>3 L/日または>50 mL/kg/日）。夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）で睡眠が妨げられることが多い。
• 多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）：口渇に応じて大量の水分（しばしば冷水）を欲する。
• 口渇：口渇中枢thirst center口渇中枢（thirst center）thirst center（口渇中枢）が保たれていれば飲水で代償され、血清Naは正常〜軽度高値にとどまることが多い。
• 下垂体腫瘍や頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）が原因の場合は、頭痛、視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）（両耳側半盲bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲））、他の下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）ホルモン欠乏症状（倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、低血圧、無月経など）を合併し得る（下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）を参照）。
• 小児では成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）・夜尿nocturnal enuresis夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿）、乳児では原因不明の発熱・哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）・体重増加不良として現れることがある。

⚠️ 口渇感thirst口渇感（thirst）thirst（口渇感）が保たれない状態（意識障害、乳幼児、adipsic DI＝視床下部の口渇中枢thirst center口渇中枢（thirst center）thirst center（口渇中枢）自体が障害された尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症））では、飲水による代償が働かず短時間で重篤な高ナトリウム血症hypernatremia高ナトリウム血症（hypernatremia）hypernatremia（高ナトリウム血症）・脱水に陥る。周術期の下垂体手術後などで意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）が低下している患者の多尿は特に注意が必要で、飲水制限が困難な状況では計画的な補液とNaモニタリングが欠かせない。

診断

初期評価

低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性）多尿を確認したら、まず糖尿病（浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿））、利尿薬使用、高Ca血症、低K血症、慢性腎疾患など他の多尿の原因を除外する。

flowchart TD
    A["多尿を疑う（尿量>3L/日 or >50mL/kg/日）"] --> B["24時間尿量＋尿浸透圧を確認"]
    B --> C{"尿浸透圧が低く<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonicity'>低張性</span>多尿か"}
    C -->|"いいえ"| D["高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic diuresis'>浸透圧利尿</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solute diuresis'>溶質利尿</span>を評価"]
    C -->|"はい"| E["血清Na・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma osmolality'>血漿浸透圧</span>、Ca、K、腎機能を確認し他原因を除外"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copeptin'>コペプチン</span>ベースの検査（可能な施設で第一選択）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water deprivation test'>水制限試験</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central diabetes insipidus'>中枢性尿崩症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrogenic diabetes insipidus'>腎性尿崩症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary polydipsia'>原発性多飲症</span>を鑑別"]

確定検査：コペプチンベースの検査が現行の第一選択

かつての基準検査であった水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）（間接法）は、飲水を止めて尿浸透圧の変化を追う検査だが、特に部分的な中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）と原発性多飲症primary polydipsia原発性多飲症（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲症）の鑑別で精度が低いという弱点があった。2018年にFenskeらがNEJMに報告した多施設研究では、水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）が原発性多飲症primary polydipsia原発性多飲症（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲症）と部分型中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）を正しく鑑別できたのは105例中77例（73.3%）にとどまったのに対し、高張食塩水負荷hypertonic saline infusion高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷）下でのコペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）（copeptin、AVP前駆体由来の安定な代理マーカーsurrogate marker代理マーカー（surrogate marker）surrogate marker（代理マーカー））測定は104例中99例（95.2%）で正しく鑑別でき、有意に優れていた。

• 高張食塩水負荷コペプチン刺激試験hypertonic saline-stimulated copeptin test高張食塩水負荷コペプチン刺激試験（hypertonic saline-stimulated copeptin test）hypertonic saline-stimulated copeptin test（高張食塩水負荷コペプチン刺激試験）：高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）して血漿浸透圧plasma osmolality血漿浸透圧（plasma osmolality）plasma osmolality（血漿浸透圧）を上昇させ、コペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）の反応を見る。血漿浸透圧plasma osmolality血漿浸透圧（plasma osmolality）plasma osmolality（血漿浸透圧）が十分上昇した時点でのコペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）値がおよそ4.9 pmol/L以下であれば中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）（完全型・部分型）を、それを上回れば原発性多飲症primary polydipsia原発性多飲症（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲症）を強く示唆する。精度は最も高いが、点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）中の頻回採血・厳密なNaモニタリングを要し、心不全・脳卒中リスクstroke risk脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク）のある患者では負荷自体が問題となり得る。
• アルギニン刺激コペプチンarginine-stimulated copeptinアルギニン刺激コペプチン（arginine-stimulated copeptin）arginine-stimulated copeptin（アルギニン刺激コペプチン）試験：アルギニンarginine (Arg)アルギニン（arginine (Arg)）arginine (Arg)（アルギニン）を負荷してコペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）の反応を見る。2019年にWinzelerらがLancetに報告した前向き研究では、60分値3.8 pmol/Lをカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）として93%の診断精度が示され、高張食塩水負荷hypertonic saline infusion高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷）より簡便で安全な代替として期待された¹。しかし2023年にRefardtらがNEJMに報告した頭対頭比較試験では、アルギニン負荷arginine stimulationアルギニン負荷（arginine stimulation）arginine stimulation（アルギニン負荷）の診断精度は74.4%にとどまり、高張食塩水負荷hypertonic saline infusion高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷）の95.6%を21.2ポイント下回った²。⚠️ 患者の忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）では優れ（72%がアルギニン負荷arginine stimulationアルギニン負荷（arginine stimulation）arginine stimulation（アルギニン負荷）を選好）、高張食塩水負荷hypertonic saline infusion高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷）を行えない状況での選択肢にはなるが、精度が同等という理解は誤りである。
• 基礎値（無負荷）コペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）：著明な高Na血症・高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）の状態や、他の下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）ホルモン欠乏を伴う場合は、負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）なしでも基礎コペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）値のみで中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）を強く示唆できることがある。
• デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）試験：コペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）測定が利用できない施設では、水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）で尿を十分濃縮できないことを確認したのちにデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）を投与し、尿浸透圧がさらに50%以上上昇すれば中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）、ほとんど反応しなければ腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）と判定する、という従来法も依然として用いられる。

⭐ 「水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）が唯一の基準検査」という理解は現在では古い。コペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）ベースの検査（特に高張食塩水負荷hypertonic saline infusion高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷））が水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）より高い診断精度を持つことがランダム化randomizationランダム化（randomization）randomization（ランダム化）された多施設試験で示されており、利用可能な施設ではこちらを優先する。水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）は脱水・重度高Na血症を来し得るため、いずれの検査も入院・監視下で行う。

画像検査

中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）が疑われれば、下垂体・視床下部の造影MRIで腫瘍・浸潤性病変・下垂体茎pituitary stalk下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎）の肥厚を確認する。健常者で下垂体後葉posterior pituitary下垂体後葉（posterior pituitary）posterior pituitary（下垂体後葉）に見られる「posterior pituitary bright spot」（T1強調T1-weighted imagingT1強調（T1-weighted imaging）T1-weighted imaging（T1強調）画像での高信号）が消失していることは中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）を支持する所見だが、単独では診断確定に用いない。

治療

中枢性尿崩症：デスモプレシン

第一選択はV2受容体V2 receptorV2受容体（V2 receptor）V2 receptor（V2受容体）選択的な合成AVPアナログであるデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）で、経口・点鼻・注射のいずれの剤形でも使用できる。

• 点鼻：1日1〜3回、少量から開始し尿量・症状で調整する。
• 経口：点鼻より高用量を要し、同様に1日2〜3回に分けて開始し個別に調整する。
• 自由に飲水できる患者では、過量投与overdose過量投与（overdose）overdose（過量投与）による低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）を避けるため必要最小量を目指し、定期的に血清Na・尿量・体重をモニタリングする。特に高齢者や飲水量の調整が難しい患者では希釈性低Na血症dilutional hyponatremia希釈性低Na血症（dilutional hyponatremia）dilutional hyponatremia（希釈性低Na血症）のリスクが高い。
• 周術期・意識障害を伴う患者では、飲水による代償が働かないため補液計画と厳密なNaモニタリングを並行する。

💡 デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）は天然のAVPと異なりV1受容体（血管収縮作用）への親和性がほとんどなくV2受容体V2 receptorV2受容体（V2 receptor）V2 receptor（V2受容体）（腎の水再吸収water reabsorption水再吸収（water reabsorption）water reabsorption（水再吸収）作用）に選択的なため、昇圧作用pressor effect昇圧作用（pressor effect）pressor effect（昇圧作用）を来さず尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）治療に用いやすい。同じ性質を利用して軽症血友病Aやvon Willebrand病von Willebrand diseasevon Willebrand病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（von Willebrand病）での第VIII因子・vWF放出にも応用される。

腎性尿崩症：原因是正とサイアザイドの逆説的効果

腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）の治療の軸は、可能な限り原因を是正すること（リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）の中止・減量、高Ca血症・低K血症の補正）である。原因を除去できない場合（遺伝性、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）が治療上中止できない場合など）は以下を組み合わせる。

• 低ナトリウム・低溶質食low-solute diet低溶質食（low-solute diet）low-solute diet（低溶質食）：腎に届く溶質量を減らし尿量を減らす。
• サイアザイド系利尿薬thiazide diureticsサイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬）（ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazideヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド）など）：近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）でのNa・水再吸収water reabsorption水再吸収（water reabsorption）water reabsorption（水再吸収）を代償性に増やし、集合管に届く水量そのものを減らすことで、逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）に尿量を減少させる。
• アミロライドamilorideアミロライド（amiloride）amiloride（アミロライド）などのカリウム保持性利尿薬potassium-sparing diureticカリウム保持性利尿薬（potassium-sparing diuretic）potassium-sparing diuretic（カリウム保持性利尿薬）：サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）と併用すると低K血症を防ぎつつ抗利尿antidiuresis抗利尿（antidiuresis）antidiuresis（抗利尿）効果が相加的additive相加的（additive）additive（相加的）になる。特にリチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）誘発性腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）では、アミロライドamilorideアミロライド（amiloride）amiloride（アミロライド）が遠位尿細管distal tubule遠位尿細管（distal tubule）distal tubule（遠位尿細管）のENaCを介したリチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）取り込み自体を減らすため機序的にも合理的な併用となる。
• NSAIDs（インドメタシンindomethacinインドメタシン（indomethacin）indomethacin（インドメタシン）など）：腎プロスタグランジン合成prostaglandin synthesisプロスタグランジン合成（prostaglandin synthesis）prostaglandin synthesis（プロスタグランジン合成）を阻害し、AVP作用を妨げるプロスタグランジンの効果を減弱させることで尿量をさらに減らせるが、腎毒性・消化管毒性のため長期使用は慎重に選択する。

💡 「利尿薬なのに尿量が減る」という一見矛盾した現象は、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）が近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）での水・Na再吸収を増やし、そもそも集合管に到達する水量自体を減らしてしまうために起こる。集合管でのAVP作用が効かない腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）では、この上流での代償のほうが有効に働く。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetes insipidus, DI'>尿崩症</span>の診断確定"] --> B{"中枢性か腎性か"}
    B -->|"中枢性（AVP欠乏）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmopressin'>デスモプレシン</span>を補充"]
    C --> D["最小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective dose'>有効量</span>を探りつつ血清Na・尿量をモニタリング"]
    B -->|"腎性（AVP抵抗性）"| E["原因薬剤の中止・電解質是正を試みる"]
    E --> F["原因是正が困難または不十分"]
    F --> G["低ナトリウム食＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide diuretics'>サイアザイド系利尿薬</span>±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiloride'>アミロライド</span>"]
    G --> H["必要に応じNSAIDsを追加（腎毒性に注意）"]

⚠️ いずれの病型でも、自由に飲水できる環境を確保すること自体が治療の一部である。飲水制限や意識障害でこの代償が失われると、短時間で重篤な高Na血症に至り得る。

SIADHとの対比：ADH軸の裏表

尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）とSIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)）syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群））は、同じAVP-V2受容体V2 receptorV2受容体（V2 receptor）V2 receptor（V2受容体）-AQP2軸の欠乏 vs 過剰という対極に位置する病態であり、対比させて覚えると整理しやすい。

まとめ

• 尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）は低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性）多尿を来す病態で、AVP合成・分泌の障害である中枢性（AVP欠乏症）と、腎集合管renal collecting duct腎集合管（renal collecting duct）renal collecting duct（腎集合管）でのAVP抵抗性である腎性に大別する。中枢性は下垂体手術・外傷・腫瘍・自己免疫性/浸潤性疾患・特発性が主因、腎性はリチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）が最多で高Ca血症・低K血症・遺伝性変異も原因になる。
• 口渇中枢thirst center口渇中枢（thirst center）thirst center（口渇中枢）が保たれていれば飲水で代償され重症化しにくいが、意識障害や口渇感消失adipsic DI口渇感消失（adipsic DI）adipsic DI（口渇感消失）があると急速に重篤な高Na血症に至るため注意する。
• 診断は従来の水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）に代わり、高張食塩水負荷コペプチン刺激試験Fenske et al. NEJM 2018高張食塩水負荷コペプチン刺激試験（Fenske et al. NEJM 2018）Fenske et al. NEJM 2018（高張食塩水負荷コペプチン刺激試験）が優れた精度を示し、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）の高いアルギニン刺激コペプチンarginine-stimulated copeptinアルギニン刺激コペプチン（arginine-stimulated copeptin）arginine-stimulated copeptin（アルギニン刺激コペプチン）試験（Refardt et al. NEJM 2023）も選択肢に加わった。コペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）が使えない施設では水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）後のデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）反応性評価で中枢性・腎性を鑑別する。
• 治療は中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）→デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）補充、腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）→原因是正＋低ナトリウム食＋サイアザイド系利尿薬thiazide diureticsサイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬）（逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）に尿量を減らす）±アミロライドamilorideアミロライド（amiloride）amiloride（アミロライド）・NSAIDsが軸となる。
• SIADH（ADH過剰・低Na血症）とは同じAVP軸の対極にあり、対比して理解すると鑑別が整理しやすい。