シーハン症候群

🧠 全体像：シーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）は、分娩時の大量出血による下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）の虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）である。妊娠中は下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）がラクトトロフ増生により生理的に肥大するが、それを養う血流は増えないまま低圧の下垂体門脈系hypophyseal portal system下垂体門脈系（hypophyseal portal system）hypophyseal portal system（下垂体門脈系）に依存し続けるため、出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）が起きると前葉だけが選択的に梗塞する——この解剖・生理のミスマッチmismatch (base-pair mismatch)ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)）mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ）が病態の幹である。後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉）は下垂体動脈hypophyseal artery下垂体動脈（hypophyseal artery）hypophyseal artery（下垂体動脈）から直接灌流されるため比較的保たれ、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）は少ない。臨床像は時間軸が特徴的で、産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）早期の乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）不全・無月経（プロラクチン・ゴナドトロピンの脱落）で始まり、何年も経ってから副腎不全・甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）として顕在化することがあり、これが診断の遅れに直結する。治療では下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）全般と同じく、甲状腺ホルモンを先に補充すると副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を誘発するため、必ずグルココルチコイドを先に開始する。

病態

妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）にかけて下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）は主にラクトトロフ（プロラクチン産生細胞）の増生により体積・細胞数が増加し、栄養・代謝需要が高まる。しかし前葉を灌流する血流は下垂体門脈系hypophyseal portal system下垂体門脈系（hypophyseal portal system）hypophyseal portal system（下垂体門脈系）というもともと低圧の系であり、この需要増に見合うだけの血流増加increased blood flow血流増加（increased blood flow）increased blood flow（血流増加）は起こらない¹。この状態で分娩時に大量出血・低血圧・ショックが生じると、需要と供給のミスマッチmismatch (base-pair mismatch)ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)）mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ）がすでに大きい前葉が優先的に虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）に陥る。一方、後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉）は下垂体動脈hypophyseal artery下垂体動脈（hypophyseal artery）hypophyseal artery（下垂体動脈）から前葉を経由せず直接灌流を受けるより高圧の系であるため、同じ低血圧イベントでも障害を免れやすく、シーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）で中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）を来す例は多くない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third trimester'>妊娠後期</span>：ラクトトロフ増生による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>肥大"] --> B["前葉の代謝需要が増加"]
    B --> C["前葉を灌流する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypophyseal portal system'>下垂体門脈系</span>はもともと低圧で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased blood flow'>血流増加</span>が伴わない"]
    C --> D["分娩時大量出血・ショック"]
    D --> E["前葉が選択的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic necrosis'>虚血性壊死</span>"]
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior lobe'>後葉</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypophyseal artery'>下垂体動脈</span>から直接・高圧で灌流"] --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior lobe'>後葉</span>機能は比較的保たれる（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetes insipidus, DI'>尿崩症</span>は少ない）"]
    E --> H["プロラクチン・ゴナドトロピン欠乏が最初に出現"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='puerperium (postpartum period)'>産褥</span>早期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactation (milk secretion)'>乳汁分泌</span>不全・無月経"]
    E --> J["ACTH・TSH欠乏は遅れて進行することが多い"]
    J --> K["数か月〜数年後：副腎不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothyroidism'>甲状腺機能低下</span>として顕在化"]

臨床像

⭐ 診断上もっとも重要なのは時間軸である。急性期には産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）早期の乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）不全（無乳）と月経再開の欠如（無月経）という、プロラクチン・ゴナドトロピン欠乏を反映した症候が最初に前面に出る。一方でACTH・TSH欠乏は緩徐に進行することが多く、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、寒がり、便秘、低血圧、体重減少といった非特異的な症候として、分娩から数か月〜数年を経てはじめて自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）されることがある¹。

⚠️ 診断が数年遅れることが、この疾患の臨床的な核心である。 産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）早期の無乳・無月経という手がかりが見過ごされると、患者自身にも医療者にも分娩との関連が想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）されないまま経過し、副腎不全や甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）として気づかれるまでに長い年月を要することが少なくない。分娩時大量出血の既往がある患者で説明のつかない倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感・低血圧・低Na血症をみたら、たとえ出産から何年経っていてもシーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）を鑑別に挙げる。

診断

臨床的に疑ったら下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）と同様、基礎ホルモン値（コルチゾール・ACTH、遊離T4・TSH、LH/FSH、PRL、IGF-1）を一括測定し、必要に応じて動的検査dynamic (stimulation) testing動的検査（dynamic (stimulation) testing）dynamic (stimulation) testing（動的検査）（インスリン低血糖試験insulin tolerance test, ITTインスリン低血糖試験（insulin tolerance test, ITT）insulin tolerance test, ITT（インスリン低血糖試験）、グルカゴン負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）など）でACTH・GH予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を確認する。造影下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）では、急性期は前葉の腫大・非造影unenhanced imaging非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影）域、慢性期には壊死組織が吸収された結果としての空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）（約70%）または部分空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）（約30%）を認める¹。

リンパ球性下垂体炎との鑑別

シーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）と同じく妊娠関連で下垂体機能低下を来す病態にリンパ球性下垂体炎lymphocytic hypophysitisリンパ球性下垂体炎（lymphocytic hypophysitis）lymphocytic hypophysitis（リンパ球性下垂体炎）があるが、機序が根本的に異なる自己免疫性の下垂体炎hypophysitis下垂体炎（hypophysitis）hypophysitis（下垂体炎）で、シーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）のような分娩時大量出血の病歴を伴わない²。造影MRIでは、シーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）が虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）を反映した非造影unenhanced imaging非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影）域を示すのに対し、リンパ球性下垂体炎lymphocytic hypophysitisリンパ球性下垂体炎（lymphocytic hypophysitis）lymphocytic hypophysitis（リンパ球性下垂体炎）は下垂体腫大と下垂体茎pituitary stalk下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎）の均一な造影増強を示す点で区別できる²。リンパ球性下垂体炎lymphocytic hypophysitisリンパ球性下垂体炎（lymphocytic hypophysitis）lymphocytic hypophysitis（リンパ球性下垂体炎）も慢性期には線維化・下垂体萎縮を経て空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）様の像に至りうるため、急性期の病歴と造影パターンが鑑別の鍵になる²。

治療

治療は生涯にわたるホルモン補充が基本で、欠乏する軸に応じてヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）・レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）・性ホルモン・成長ホルモンgrowth hormone (GH)成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン）を補充する。

⚠️ 複数軸の欠乏がある場合、必ず糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）を先に補充してから甲状腺ホルモンを開始する³。レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）は代謝を亢進させてコルチゾールの必要量・クリアランスを増やすため、副腎予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）が不十分なまま先に投与すると副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を誘発しうる（この順序が推奨される背景にある一般的な機序）。この補充順序の原則は下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）全般に共通するが、シーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）では診断自体が遅れやすいぶん、複数軸の欠乏に同時に気づいて治療を開始する場面に遭遇しやすく、順序を誤らないことの重要性が特に高い。

まとめ

• シーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）は、妊娠中に生理的肥大した下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）が、低圧の下垂体門脈系hypophyseal portal system下垂体門脈系（hypophyseal portal system）hypophyseal portal system（下垂体門脈系）への依存というもともとの脆弱性のうえに分娩時大量出血・ショックを受けて選択的に虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）に陥る病態である。後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉）は別系統の高圧灌流を受けるため比較的保たれ、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）は少ない。
• 臨床像は時間軸が特徴で、産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）早期の乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）不全・無月経（PRL・ゴナドトロピン欠乏）に始まり、ACTH・TSH欠乏は数か月〜数年後に副腎不全・甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）として顕在化することがあり、診断の遅れがこの疾患の臨床的な核心である。
• MRIでは急性期に前葉の非造影unenhanced imaging非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影）域、慢性期には空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）（約70%）または部分空虚トルコ鞍empty sella空虚トルコ鞍（empty sella）empty sella（空虚トルコ鞍）（約30%）を認める。
• リンパ球性下垂体炎lymphocytic hypophysitisリンパ球性下垂体炎（lymphocytic hypophysitis）lymphocytic hypophysitis（リンパ球性下垂体炎）は分娩時大量出血の既往を欠き、造影MRIで下垂体腫大と均一な増強を示す点でシーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）と区別できる。
• 治療は生涯のホルモン補充が基本で、副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を避けるため必ず糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）を先に、甲状腺ホルモンをその後に開始する。