レボチロキシン

🧠 全体像：レボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） は合成T4そのものであり、甲状腺機能低下症の治療は基本的に「足りないホルモンをそのまま補充する」だけという、内分泌補充療法の中でも最も単純な部類に入る。単純さゆえに落とし穴も単純で、用量が「足りているか」の判定は症状ではなくTSHTSH（thyroid-stimulating hormone）という1つの検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） でほぼ決まること、そして吸収を妨げる薬・食品との飲み合わせが実地でのつまずきの大半を占める。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 甲状腺の薬は「補充1剤 vs 抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） 3剤」という非対称な構成になっている。 抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） 側は機序・使い分けが細かく分岐するのに対し、補充側はレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 1剤でほぼ完結する。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levothyroxine, LT4'>レボチロキシン</span>（合成T4）を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral'>経口投与</span>"] --> B["消化管から吸収され血中へ"]
    B --> C["末梢組織の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deiodinase'>脱ヨード酵素</span>（主に1型・2型）が<br>T4を活性型T3へ変換"]
    C --> D["T3が核内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid hormone receptor, TR'>甲状腺ホルモン受容体</span>（TR）に結合"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target gene'>標的遺伝子</span>の転写を制御"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal metabolic rate (BMR)'>基礎代謝率</span>↑・熱産生↑・心拍数↑・<br>成長発達・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid metabolism'>脂質代謝</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic effect'>全身作用</span>"]

💡 投与するのはT4であってT3ではない。 生体は必要に応じて末梢でT4をT3に変換して調整するため、T4を補充すればこの生理的な調整機構がそのまま働く。T3そのもの（リオチロニンliothyronine, T3リオチロニン（liothyronine, T3）liothyronine, T3（リオチロニン））を直接補充すると調整の余地がなく血中濃度が不安定になりやすいため、通常はT4補充が標準である。

薬物動態

⭐ 半減期が長いこと自体が臨床上の落とし穴になる。 用量を変更してもTSHが新しい平衡に落ち着くまで4〜6週間かかるため、この間隔をあけずに頻回に用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） すると過剰・過少補充を繰り返すことになる。

適応

⚠️ 非中毒性甲状腺腫nontoxic goiter非中毒性甲状腺腫（nontoxic goiter）nontoxic goiter（非中毒性甲状腺腫）・甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）の良性結節に対するTSH抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） は、ヨード欠乏iodine deficiency ヨード欠乏（iodine deficiency）iodine deficiency（ヨード欠乏） 地域や潜在性甲状腺機能低下症 subclinical hypothyroidism 潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism） subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症） 合併例では選択的に検討されることがあるが、ヨード充足地域における良性結節へのルーチンの使用は現行ガイドラインで推奨されない（結節縮小効果が乏しい一方、心房細動・骨密度低下のリスクが利益を上回るため）。

用法・用量

成人の完全補充量は目安として体重あたり約1.6 μg/kg/日。高齢者・虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） を持つ患者では低用量（25〜50 μg/日）から開始しゆっくり漸増し、狭心症・不整脈の誘発を避ける。用量調整dose adjustment 用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整） は4〜6週間ごとにTSHを再検し、目標域に入るまで少量ずつ行う。中枢性甲状腺機能低下症central hypothyroidism 中枢性甲状腺機能低下症（central hypothyroidism）central hypothyroidism（中枢性甲状腺機能低下症） ではTSHではなく遊離T4で調整する（下垂体からのTSH分泌自体が低下しているため）。妊娠が判明したら早期に増量（目安として現行量の約30%増）を要することが多い。粘液水腫性昏睡myxedema coma 粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡） では静注負荷投与を行う。実際の用量は病型・年齢・心血管リスク・妊娠週数で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：未治療の原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）（コルチゾール補充前に開始するとコルチゾール代謝クリアランスが亢進し副腎クリーゼ adrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis） adrenal crisis（副腎クリーゼ） を誘発しうる。下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）でも同じ理由で副腎系を先に補充する）
• ⚠️ 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・高齢者では急速な増量で狭心症・心房細動を誘発しうるため低用量から漸増する
• 過剰補充（TSH過抑制）の長期継続は心房細動・骨粗鬆症のリスクを上げる
• カルシウム・鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）、制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）、コレスチラミンcholestyramine コレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン） とは吸収阻害を避けるため服用間隔をあける（米国添付文書は少なくとも4時間。ATA 2014は4時間という間隔を慣例だが未検証とする）
• ワルファリンの抗凝固作用を増強しうる（下記）

副作用

過剰投与（医原性甲状腺中毒症 thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症））による症状が中心で、甲状腺機能亢進症の症状と重なる。

💡 甲状腺ホルモンは血中の凝固因子の分解（代謝回転turnover代謝回転（turnover）turnover（代謝回転））を促進する。 これにより、併用中のワルファリンの抗凝固効果が増強されうるため、レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン） の開始・増量時はINRINR（international normalized ratio）を再評価する。逆に抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） で甲状腺機能を正常化させる過程でも同じ理由でワルファリン感受性が変化する。

まとめ

• 合成T4そのもの。末梢で活性型T3に変換され核内受容体 nuclear receptor 核内受容体（nuclear receptor） nuclear receptor（核内受容体） を介して作用する、内分泌補充療法の基本形。
• 半減期が長く（約7日）1日1回投与で足りるが、用量変更の効果判定には4〜6週間を要する。
• 食事・カルシウム・鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）・PPIPPI（proton pump inhibitor）などで吸収が妨げられるため、空腹時服用と服用間隔の確保が重要。
• 中枢性甲状腺機能低下症central hypothyroidism 中枢性甲状腺機能低下症（central hypothyroidism）central hypothyroidism（中枢性甲状腺機能低下症） では副腎系を先に補充してから開始する（未治療副腎不全は禁忌）。
• 分化型甲状腺癌differentiated thyroid cancer (DTC) 分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer (DTC)）differentiated thyroid cancer (DTC)（分化型甲状腺癌） の術後はTSH抑制も兼ねるが、良性結節へのルーチンのTSH抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） は現行ガイドラインで推奨されない。
• 過剰補充は心房細動・骨粗鬆症のリスクを上げ、ワルファリンの効果を増強しうる。
• 高齢者・虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） では低用量から漸増する。