非中毒性甲状腺腫・甲状腺結節

🧠 全体像：甲状腺の腫大・結節を診たら「機能はどうか（TSHTSH, thyroid-stimulating hormone）」「形はどうか（超音波でのリスク層別化 risk stratificationリスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化））」「性質はどうか（細胞診）」の3軸で整理する。非中毒性甲状腺腫nontoxic goiter 非中毒性甲状腺腫（nontoxic goiter）nontoxic goiter（非中毒性甲状腺腫） はTSHが正常なびまん性・多結節性の腫大そのものであり、それ自体は良性の形態異常にすぎない。個々の結節が癌かどうかは、超音波リスク層別化ultrasound risk stratification 超音波リスク層別化（ultrasound risk stratification）ultrasound risk stratification（超音波リスク層別化） （ACR TI-RADSACR TI-RADS（American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System）等）とサイズでFNAFNA（fine-needle aspiration）適応を絞り込み、ベセスダ分類Bethesda System (thyroid cytopathology) ベセスダ分類（Bethesda System (thyroid cytopathology)）Bethesda System (thyroid cytopathology)（ベセスダ分類） で細胞診結果を解釈するという一連のアルゴリズムで判断する。ベセスダVI（悪性）や悪性が濃厚な場合の病理組織分類・病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・術式の詳細は甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）に譲り、本ノートは主に良性側の評価と管理に焦点を当てる。

定義・分類

• 甲状腺腫 = 甲状腺の腫大。
• 非中毒性甲状腺腫nontoxic goiter非中毒性甲状腺腫（nontoxic goiter）nontoxic goiter（非中毒性甲状腺腫） = TSH・遊離T4など甲状腺機能が正常でありながら甲状腺が腫大した状態。形態から、びまん性非中毒性甲状腺腫 nontoxic goiter 非中毒性甲状腺腫（nontoxic goiter） nontoxic goiter（非中毒性甲状腺腫） （単純性甲状腺腫）と非中毒性 Non-toxic 非中毒性（Non-toxic） Non-toxic（非中毒性） 多結節性甲状腺腫 multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter） multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） に分けられる。
• 機能亢進を伴う中毒性 toxic 中毒性（toxic） toxic（中毒性） の甲状腺腫（びまん性のバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）、中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫）、中毒性腺腫toxic adenoma 中毒性腺腫（toxic adenoma）toxic adenoma（中毒性腺腫） 〈自律性機能性結節autonomously functioning thyroid nodule自律性機能性結節（autonomously functioning thyroid nodule）autonomously functioning thyroid nodule（自律性機能性結節）〉）や、甲状腺炎に伴う一過性の機能異常は本ノートの対象外で、それぞれバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）・甲状腺炎（亜急性・産後・無痛性・リーデル）・甲状腺機能低下症を参照する。
• 甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節） = 周囲の甲状腺実質と画像的に区別できる限局性病変 focal lesion限局性病変（focal lesion） focal lesion（限局性病変）。触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） な結節は成人の約5%に、超音波での偶発的な発見（インシデンタローマincidentalomaインシデンタローマ（incidentaloma）incidentaloma（インシデンタローマ））はさらに高頻度にみられる。大半は良性（コロイドcolloid コロイド（colloid）colloid（コロイド） 結節・過形成結節・濾胞腺腫follicular adenoma濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫）・単純嚢胞simple cysts単純嚢胞（simple cysts）simple cysts（単純嚢胞））だが、一部に乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） などの悪性腫瘍を含むため、評価の目的は「臨床的に重要な悪性腫瘍を見逃さず、かつ良性結節への過剰な侵襲的検査を避けること」にある。

病態・原因

💡 単純性びまん性甲状腺腫 diffuse goiter びまん性甲状腺腫（diffuse goiter） diffuse goiter（びまん性甲状腺腫） は、過形成と退縮を繰り返すうちに濾胞の増殖速度が不均一な部分から結節が生じ、数年〜数十年かけて多結節性甲状腺腫 multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter） multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） へ移行していくことが多い。「はじめから多結節性だった」わけではなく、びまん性甲状腺腫diffuse goiter びまん性甲状腺腫（diffuse goiter）diffuse goiter（びまん性甲状腺腫） の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） の延長線上に多結節化があると理解すると整理しやすい。

臨床像

• 多くは無症候性で、健診の触診や他目的の頸部画像検査で偶発的に指摘される。
• 圧迫症状：気管圧迫による呼吸困難（臥位で増悪）、食道圧迫による嚥下障害、反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） への圧迫による嗄声、胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） 進展を示唆するPemberton徴候 Pemberton sign Pemberton徴候（Pemberton sign） Pemberton sign（Pemberton徴候） （挙上した両腕を保持すると顔面紅潮 facial flushing顔面紅潮（facial flushing） facial flushing（顔面紅潮）・頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） が生じる）。詳細は外科学B/02を参照。
• 悪性を疑うべき所見（red flag）：急速な増大、硬く固定した結節、頸部リンパ節腫大、嗄声、幼少期の頸部放射線照射 neck irradiation 頸部放射線照射（neck irradiation） neck irradiation（頸部放射線照射） 歴、甲状腺髄様癌medullary thyroid carcinoma (MTC)甲状腺髄様癌（medullary thyroid carcinoma (MTC)）medullary thyroid carcinoma (MTC)（甲状腺髄様癌）/多発性内分泌腫瘍症multiple endocrine neoplasia (MEN) 多発性内分泌腫瘍症（multiple endocrine neoplasia (MEN)）multiple endocrine neoplasia (MEN)（多発性内分泌腫瘍症） の家族歴。これらがあれば結節サイズにかかわらずFNA適応を積極的に検討する。

診断の進め方

flowchart TD
    A["甲状腺腫大・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>を触知/画像で指摘"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>測定 + <span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>低値か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid scintigraphy'>甲状腺シンチグラフィ</span>"]
    D --> E{"結節に一致する高集積（hot nodule）か"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomously functioning thyroid nodule'>自律性機能性結節</span><br>通常<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>不要、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>の治療を優先"]
    E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound risk stratification'>超音波リスク層別化</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System'>ACR TI-RADS</span>等）とサイズで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>適応を判定"]
    C -->|"いいえ（正常〜高値）"| G
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>適応あり"}
    H -->|"なし"| I["超音波での経過観察間隔を設定"]
    H -->|"あり"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration, FNA'>超音波ガイド下穿刺吸引細胞診</span>"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda System (thyroid cytopathology)'>ベセスダ分類</span>で判定"]
    K --> L["I：不適正→再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>"]
    K --> M["II：良性→超音波で経過観察"]
    K --> N["III/IV：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypia of undetermined significance'>意義不明な異型</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular neoplasm'>濾胞性腫瘍</span><br>再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>・分子検査・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic lobectomy'>診断的葉切除</span>を個別化"]
    K --> O["V/VI：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspicious for malignancy'>悪性疑い</span>・悪性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid cancer'>甲状腺癌</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>へ"]

⭐ 自律性機能性結節hot nodule 自律性機能性結節（hot nodule）hot nodule（自律性機能性結節） は甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） の原因にはなるが悪性であることはまれで、通常はFNAの対象にならない。逆に「低集積photopenic (cold) area 低集積（photopenic (cold) area）photopenic (cold) area（低集積） ＝癌」でもない点に注意し、シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） は良悪性判定の第一選択ではなく機能性評価の検査と位置づける。

超音波リスク層別化（ACR TI-RADSの例）

S-11で例示したEUEU（European Union）-TIRADSなど、同種homologous 同種（homologous）homologous（同種） のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） システムも設計思想 design principle 設計思想（design principle） design principle（設計思想） は同じで、リスクが高いほど小さい結節でもFNAを検討し、リスクが低ければサイズ基準を大きくして経過観察を優先する。閾値の絶対値はシステム間でわずかに異なるため、実地では採用しているシステムの基準に従う。

ベセスダ分類（細胞診）

⚠️ 上記のパーセンテージはBethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology改訂第3版（2023年）による目安であり、施設・NIFTP（低悪性度の被包性濾胞性腫瘍low-risk encapsulated follicular thyroid neoplasm低悪性度の被包性濾胞性腫瘍（low-risk encapsulated follicular thyroid neoplasm）low-risk encapsulated follicular thyroid neoplasm（低悪性度の被包性濾胞性腫瘍））の扱い・分子検査の普及度によって変動する。暗記すべき固定値ではなく、個々の患者では超音波所見・分子検査結果と統合して解釈する。濾胞腺腫follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫） と濾胞癌 follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC） follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） は被膜・血管浸潤 capsular and vascular invasion 被膜・血管浸潤（capsular and vascular invasion） capsular and vascular invasion（被膜・血管浸潤） の有無で区別され、細胞診単独では確定できない。

治療（良性側）

• 無症候性の良性結節・非中毒性甲状腺腫nontoxic goiter非中毒性甲状腺腫（nontoxic goiter）nontoxic goiter（非中毒性甲状腺腫）：外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） の絶対適応がなければ、定期的な超音波フォローが第一選択である。
• TSH抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） （レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン））：ヨード欠乏 iodine deficiency ヨード欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨード欠乏） 地域や潜在性甲状腺機能低下症 subclinical hypothyroidism 潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism） subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症） を伴う例では甲状腺腫縮小を狙って選択的に検討されることがある。ただしヨード充足地域における良性結節へのルーチンのTSH抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） は、現行のATAATA（American Thyroid Association） 2015年版ガイドラインでは推奨されない。結節縮小効果が乏しく一貫しない一方、無症候性甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） による心房細動・骨密度低下のリスクが利益を上回るためである。
• 症候性の嚢胞性結節：穿刺による内容液吸引、再発例ではエタノール注入 ethanol injection エタノール注入（ethanol injection） ethanol injection（エタノール注入） や高周波熱焼灼術 radiofrequency ablation 高周波熱焼灼術（radiofrequency ablation） radiofrequency ablation（高周波熱焼灼術） を検討する。
• 外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）：圧迫症状（呼吸困難・嚥下障害・嗄声、Pemberton徴候Pemberton signPemberton徴候（Pemberton sign）Pemberton sign（Pemberton徴候））、大きな胸骨後 retrosternal 胸骨後（retrosternal） retrosternal（胸骨後） 進展、整容上の問題、悪性または悪性疑い suspicious for malignancy 悪性疑い（suspicious for malignancy） suspicious for malignancy（悪性疑い） の細胞診、良性結果でも臨床・画像所見と乖離する場合などが適応となる。術式・手術合併症の詳細は外科学B/02を参照。
• 中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫）・中毒性腺腫toxic adenoma 中毒性腺腫（toxic adenoma）toxic adenoma（中毒性腺腫） （自律性機能性結節autonomously functioning thyroid nodule自律性機能性結節（autonomously functioning thyroid nodule）autonomously functioning thyroid nodule（自律性機能性結節））：β遮断薬で症状を抑え、必要時は抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） で甲状腺機能を安定化させたうえで、放射性ヨードradioactive iodine 放射性ヨード（radioactive iodine）radioactive iodine（放射性ヨード） 治療または手術を選択する。抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）・放射性ヨードradioactive iodine 放射性ヨード（radioactive iodine）radioactive iodine（放射性ヨード） の使い方の詳細はバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）の記載を参照するが、機序（自律性機能性結節autonomously functioning thyroid nodule自律性機能性結節（autonomously functioning thyroid nodule）autonomously functioning thyroid nodule（自律性機能性結節） vs TSH受容体抗体によるびまん性刺激）は別物である点に注意する。

フォローアップ

• ベセスダII（良性）の結節は、超音波所見のリスクパターンに応じておおむね12〜24か月後に再評価し、安定していれば間隔を延長する、あるいはフォローを終了するかを検討する（高リスクパターンほど短めの間隔を設定する）。
• 経過観察中に増大、新規の高リスク超音波所見の出現、圧迫症状の出現があれば再評価・再FNAを検討する。
• 妊娠中は評価の骨格自体はほぼ同様だが、シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） は禁忌であり、TSHの評価基準や放射性ヨード radioactive iodine 放射性ヨード（radioactive iodine） radioactive iodine（放射性ヨード） 治療の可否は妊娠週数・授乳の有無を踏まえて個別に判断する。

まとめ

• 非中毒性甲状腺腫nontoxic goiter 非中毒性甲状腺腫（nontoxic goiter）nontoxic goiter（非中毒性甲状腺腫） はTSHが正常なびまん性・多結節性甲状腺腫multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） 大であり、世界的にはヨード欠乏 iodine deficiency ヨード欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨード欠乏） が最多の原因である。
• 甲状腺結節thyroid nodule 甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節） の評価は、TSH測定（低値ならシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） で自律性機能性結節 autonomously functioning thyroid nodule 自律性機能性結節（autonomously functioning thyroid nodule） autonomously functioning thyroid nodule（自律性機能性結節） を除外）→超音波リスク層別化 ultrasound risk stratification 超音波リスク層別化（ultrasound risk stratification） ultrasound risk stratification（超音波リスク層別化） （ACR TI-RADS等）とサイズでFNA適応を判定→ベセスダ分類 Bethesda System (thyroid cytopathology) ベセスダ分類（Bethesda System (thyroid cytopathology)） Bethesda System (thyroid cytopathology)（ベセスダ分類） で細胞診を解釈、という順序で進める。
• 自律性機能性結節hot nodule 自律性機能性結節（hot nodule）hot nodule（自律性機能性結節） は通常FNA不要で悪性リスクが低く、逆に低集積結節 cold nodule 低集積結節（cold nodule） cold nodule（低集積結節） も一律に悪性を意味しない。
• ベセスダIII/IVは再FNA・分子検査・診断的葉切除diagnostic lobectomy 診断的葉切除（diagnostic lobectomy）diagnostic lobectomy（診断的葉切除） を個別化し、V/VIは甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） に進む。
• 良性結節・非中毒性甲状腺腫nontoxic goiter 非中毒性甲状腺腫（nontoxic goiter）nontoxic goiter（非中毒性甲状腺腫） の第一選択は経過観察であり、ヨード充足地域でのルーチンのTSH抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） は推奨されない。圧迫症状・悪性疑いsuspicious for malignancy悪性疑い（suspicious for malignancy）suspicious for malignancy（悪性疑い）・整容上の問題があれば外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） を検討する。