多結節性甲状腺腫

🧠 全体像：多結節性甲状腺腫 multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter） multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） は、長期にわたる甲状腺過形成と退縮のサイクルが繰り返された結果生じる不規則な結節性肥大で、多くはヨウ素欠乏による代償性のTSHTSH（thyroid-stimulating hormone）上昇から始まる。真の腫瘍ではなく過形成性 hyperplastic 過形成性（hyperplastic） hyperplastic（過形成性） の変化であり、一部は機能性結節 functioning thyroid nodule 機能性結節（functioning thyroid nodule） functioning thyroid nodule（機能性結節） 化して甲状腺機能亢進症（中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫））に進展しうる。

成立機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iodine deficiency'>ヨウ素欠乏</span>・甲状腺ホルモン合成障害"] --> B["血中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular epithelium'>濾胞上皮</span>細胞の肥大・過形成"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse goiter'>びまん性甲状腺腫</span>"]
    D --> E["過形成と退縮を繰り返す"]
    E --> F["不均一な結節形成"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multinodular goiter'>多結節性甲状腺腫</span>"]
    G --> H["一部の結節が自律機能を獲得"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic multinodular goiter'>中毒性多結節性甲状腺腫</span>（甲状腺機能亢進）"]

原因の分類

甲状腺ホルモン合成を妨げる物質（ゴイトロゲンgoitrogenゴイトロゲン（goitrogen）goitrogen（ゴイトロゲン））は、単一の栄養欠乏 nutritional deficiency 栄養欠乏（nutritional deficiency） nutritional deficiency（栄養欠乏） だけでなく、水質や食習慣 Diet 食習慣（Diet） Diet（食習慣） など複数の因子が重なって作用することが多い。

標本で確認される所見

これらはいずれも長期にわたる過形成・退縮・出血・修復の繰り返しを反映する二次性変化であり、特定の1つを見ただけで悪性を示唆するものではない。

💡 病理側の名前が2022年に変わった。 WHO内分泌・神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） 分類第5版（2022）は、多結節性甲状腺腫multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） という臨床像の背景にある多発性の過形成性 hyperplastic過形成性（hyperplastic） hyperplastic（過形成性）／腫瘍性病変について、「甲状腺濾胞性結節性疾患thyroid follicular nodular disease, FND甲状腺濾胞性結節性疾患（thyroid follicular nodular disease, FND）thyroid follicular nodular disease, FND（甲状腺濾胞性結節性疾患）」という用語をコンセンサスとして採用した。同じ版で濾胞細胞 follicular cells 濾胞細胞（follicular cells） follicular cells（濾胞細胞） 由来腫瘍は良性・低リスク・悪性の3群に再編され、低リスク群にNIFTPNIFTP（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features）・悪性度不確定の濾胞性腫瘍 follicular neoplasm濾胞性腫瘍（follicular neoplasm） follicular neoplasm（濾胞性腫瘍）・硝子化索状腫瘍hyalinizing trabecular tumor 硝子化索状腫瘍（hyalinizing trabecular tumor）hyalinizing trabecular tumor（硝子化索状腫瘍） が置かれている¹。臨床では「多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）」「腺腫様甲状腺腫」の呼称が引き続き使われるので、旧称も捨てずに、病理報告書でFNDと書かれたら同じものだと読み替えられるようにしておく。

臨床的注意点

多結節性甲状腺腫multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） は圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） 症状（気管・食道の圧迫、胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） 方への進展）や整容上の問題を生じうるほか、長期経過で結節の一部が自律的に機能を獲得すると甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） （中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫）、Plummer現象）に至ることがある。

⚠️ 多結節性甲状腺腫multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） の結節は本来、真の腫瘍ではなく過形成性 hyperplastic 過形成性（hyperplastic） hyperplastic（過形成性） 結節である。しかし急速に増大する結節、周囲と性状が異なる優位結節（dominant nodule）は甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）との鑑別のため超音波・穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） による評価が必要である²。「結節が多発しているから良性らしい」という古い経験則 rules of thumb 経験則（rules of thumb） rules of thumb（経験則） は成り立たない——10 mm超の結節に穿刺を行った1,985例の検討で、患者あたりの癌の頻度は単発結節14.8%と多発結節14.9%でほぼ同じだった（P=0.95）。ただし多発例では癌が46%で多発性であり、癌の72%が最大結節にあったため、最大結節だけを穿刺すれば足りるわけでもない（穿刺する結節は大きさではなく超音波所見のパターンで選ぶ）³。乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） については乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 甲状腺癌 thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌）を参照する。

甲状腺の炎症性・機能性疾患functional disorder 機能性疾患（functional disorder）functional disorder（機能性疾患） 全般は甲状腺炎／甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）・亢進、腫瘍性疾患は甲状腺腫瘍thyroid tumor甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍）を参照する。

まとめ

• 多結節性甲状腺腫multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） は長期のヨウ素欠乏 iodine deficiency ヨウ素欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨウ素欠乏） によるTSH上昇と、過形成・退縮の反復から生じる。
• 地方病性endemic 地方病性（endemic）endemic（地方病性） （土壌・水・食物のヨウ素不足）と散発性（女性・若年層に多い、ゴイトロゲンgoitrogen ゴイトロゲン（goitrogen）goitrogen（ゴイトロゲン） 曝露）に分けて考える。
• ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン）、硝子化hyalinization硝子化（hyalinization）hyalinization（硝子化）、石灰化、コレステロール裂隙cholesterol clefts コレステロール裂隙（cholesterol clefts）cholesterol clefts（コレステロール裂隙） は長期病変の二次性変化である。
• 結節の一部は自律機能化して甲状腺機能亢進を来しうるが、急速増大・優位結節は甲状腺癌 thyroid cancer 甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌） との鑑別を要する。多発結節であること自体は良性の根拠にならない。
• 病理側の名称はWHO第5版（2022）で「甲状腺濾胞thyroid follicle 甲状腺濾胞（thyroid follicle）thyroid follicle（甲状腺濾胞） 性結節性疾患（FND）」に整理されたが、多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）・腺腫様甲状腺腫という臨床用語も引き続き使われる。