組織病理学

組織病理学 · H2-094B

子宮内膜癌の臨床病理学的二経路モデル

SPECIMEN - Endometrial carcinoma

描出疾患
子宮体癌

🧠 全体像：の肉眼標本と組織型の関係は、古典的には「エストロゲン過剰に関連するI型（）」と「エストロゲン非依存性のII型（漿液型）」という二経路モデル（Bokhman分類）で教えられてきた1。現行の分子分類（・MMR欠損型・NSMP・）はこのを包含しつつ更新するものであり、両者はするのではなく補完的に理解する。

二経路モデル

flowchart TD
    A["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unopposed estrogen stimulation'>拮抗されないエストロゲン刺激</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial hyperplasia'>子宮内膜増殖症</span>（異型なし・異型あり）を経由"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphatase and tensin homolog'>PTEN</span>遺伝子異常"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrioid carcinoma'>類内膜癌</span>（旧I型）"]
    E["萎縮内膜・内膜ポリープを背景"] --> F["エストロゲン過剰と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unrelated'>無関係</span>"]
    F --> G["TP53遺伝子異常"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serous carcinoma'>漿液性癌</span>（旧II型）"]
項目 （旧I型） 漿液型（旧II型）
好発年齢 中年女性 高齢女性
背景 肥満、、長期エストロゲン単独曝露、エストロゲン産生 エストロゲン過剰と関連しない。萎縮内膜や内膜ポリープを背景とすることがある
主な遺伝子異常 （） TP53
組織像 正常に類似した腺管形成 高度核異型を伴う・腺・増殖
一般的な悪性度 低〜中悪性度が多い

⚠️ このは概念整理には有用だが、個々の腫瘍の予後・治療を十分には説明しない。原著（366例）でも第1型の5年生存率85.6%に対し第2型58.8%と群間の平均が違うだけで、同じ組織型の中の幅は説明できない1。高リスク410例を分子分類し直したPORTEC-3では、5年が98%・MMR欠損型72%・NSMP 74%・48%と大きく分かれ、術後化学放射線ので有意に改善したのはだけだった（p=.019）2。「組織型で予後を語る」から「分子群で予後と治療を語る」へ軸が移ったのが、を過信しない理由である。 FIGO 2023 のはこの分子分類を病期そのものへ組み込み、I・II期でと判明すればIAmPOLEmutへ下がり、と判明すればIICmp53abnへ上がる3。現行の・・（NSMP）・という4分子群による分類、および肉眼評価の実際の項目は（肉眼標本）に整理している。

臨床経過と標本所見の対応

の最も早期の臨床徴候は、増加（leucorrhea、白色〜黄色のおりもの）とであり、これは腫瘍表面の・・びらんを反映する。進行すると子宮は肉眼的に腫大し、周囲組織へすることがある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukorrhea'>帯下</span>増加・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal genital bleeding'>不正性器出血</span>"] --> B["腫瘍表面の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor weakness'>脆弱化</span>・びらん・潰瘍"]
    B --> C["ポリープ状・出血性・壊死性腫瘤として肉眼観察"]
    C --> D["筋層浸潤の有無・深さを評価"]
    D --> E{"子宮内に限局するか"}
    E -->|"限局（低悪性度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrioid carcinoma'>類内膜癌</span>に多い）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hysterectomy'>子宮全摘</span>で十分なことが多い（予後良好）"]
    E -->|"子宮外進展あり"| G["化学療法・放射線療法を追加（予後不良）"]

低悪性度のは子宮内に限局する傾向があり手術単独で治療が完結することが多いが、これは組織型そのものではなく病期・・分子群によって左右される点に注意する（FIGO 2023 はこの3つを病期そのものへ統合した）3。子宮外進展や遠隔転移を伴う症例では化学療法・放射線療法を組み合わせる。

まとめ

  • 旧来のI型（類内膜・・エストロゲン関連）／II型（漿液・TP53・エストロゲン非関連）の二経路モデルは、分子分類を理解する土台として今も有用である。ただし予後・治療効果は分子群でこそ分かれ（PORTEC-3の5年は98%〜48%）、FIGO 2023 は分子分類を病期に組み込んだ。
  • 現行の4分子群分類（POLE・MMRd・NSMP・p53abn）による更新は（肉眼標本）を参照する。
  • 増加とは腫瘍の表面びらん・潰瘍を反映する早期徴候である。
  • 子宮内限局例は手術単独で予後良好となりやすいが、子宮外進展例はを要する。

出典

  1. 1.Two pathogenetic types of endometrial carcinoma（Gynecologic Oncology・1983）子宮内膜癌366例の前向き研究に基づく原著。肥満・高脂血症・高エストロゲン徴候（無排卵性出血・不妊・遅発閉経・卵巣間質と内膜の過形成）を伴う第1型が65%、これらを欠く第2型が35%であった。第1型は高〜中分化（G1・G2が82.3%）、浅い筋層浸潤（69.4%）、プロゲスチン感受性が高く（80.2%）、5年生存率85.6%と予後良好。第2型は低分化（G3が62.5%）、深い筋層浸潤傾向（65.7%）、骨盤リンパ節転移27.8%、プロゲスチン感受性42.5%、5年生存率58.8%と予後不良である閲覧 2026-08-24
  2. 2.Molecular Classification of the PORTEC-3 Trial for High-Risk Endometrial Cancer: Impact on Prognosis and Benefit From Adjuvant Therapy（Journal of Clinical Oncology・2020）高リスク子宮体癌410例のPORTEC-3分子解析で、p53異常型23%・POLE変異型12%・MMR欠損型33%・NSMP 32%に分類された。5年無再発生存はp53異常型48%、POLE変異型98%、MMR欠損型72%、NSMP 74%と大きく異なる。術後化学放射線の上乗せが無再発生存を有意に改善したのはp53異常型のみ（p=.019）で、POLE変異型はどちらの群でも良好であった閲覧 2026-08-24
  3. 3.FIGO staging of endometrial cancer: 2023（International Federation of Gynecology and Obstetrics・2023）FIGO 2023の子宮体癌病期分類は組織型・リンパ脈管侵襲・分子分類を病期そのものへ統合した。分子分類（POLEmut・MMRd・NSMP・p53abn）の実施は全例で奨励され（表の脚注では可能で実施できる場合という条件付き）、判明していれば病期に「m」と分子亜型の下付きを付して記録する。I・II期でPOLE変異型と判明すればIAmPOLEmutへ下がり、p53異常型と判明すればIICmp53abnへ上がる閲覧 2026-08-24