組織病理学

組織病理学 · H2-085B

子宮内膜癌（肉眼標本）

SPECIMEN - Endometrial carcinoma

描出疾患
子宮体癌

🧠 全体像：（endometrial carcinoma）は、肉眼的には子宮内膜の不整な肥厚やポリープ状・脆弱な腫瘤として現れ、筋層浸潤の深さが病期と治療に直結する。現在は組織型・異型度だけでなく、POLE変異、、p53異常などの分子分類を統合する。

肉眼観察

観察項目 記載内容
子宮腔 腫瘍の部位、大きさ、ポリープ状・びまん性増殖
腫瘍表面 脆弱性、潰瘍、出血、壊死
筋層浸潤 最深部、筋層全厚に対する割合
子宮頸部 頸部間質への進展
漿膜・付属器 子宮外進展、卵管・卵巣病変
・リンパ節 病期評価に必要な広がり 
flowchart TD
    A["子宮内膜の不整肥厚・腫瘤"] --> B["組織型と異型度を判定"]
    B --> C["筋層浸潤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphovascular invasion'>脈管侵襲</span>を評価"]
    C --> D["子宮頸部・漿膜・付属器・リンパ節を評価"]
    D --> E["分子分類を統合"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FIGO stage'>FIGO病期</span>と再発リスクを決定"]

組織型の要点

組織型 背景・形態 分子学的傾向
に似た腺管形成。肥満、、エストロゲン単独曝露などと関連 ・PIK3CA・ARID1A異常、MMR欠損など多様
萎縮内膜・内膜ポリープを背景に、高度核異型と・腺・増殖 TP53異常が多い
明細胞・鋲釘様（hobnail）細胞、・ 分子背景は一様でない
など の上皮性・間葉性形態 高リスク組織型として扱う

「エストロゲン関連のI型」と「非関連のII型」というは概念整理には役立つが、個々の腫瘍の予後・治療を十分に表さない。

💡 が破れる具体例。 373例の統合では、子宮だけでなくの約25%が、広範な異常・低い/発現・高頻度のTP53変異という「側」の像を示した1。組織型がII型に相当する腫瘍と、形態はI型でも分子的にはII型に近い腫瘍が実在するため、形態だけの二型分類では層別化が足りない。同じ解析でが独立した群として切り出され、現行の四群分類（POLE超・高・低値型・高値型）の原型になった1。

分子分類

分子群 主な検査・特徴 一般的な予後傾向
病的POLE領域変異 早期癌では良好
MMR蛋白免疫染色欠失またはMSI-high 評価と免疫療法適応に関係
（no specific molecular profile：NSMP） POLE変異・MMR欠損・p53異常がない群 中間的で不均一
（p53 abnormal：p53abn） 異常p53免疫染色またはTP53異常 高リスク傾向

複数の異常が重なる場合は定められた階層的アルゴリズムで分類する。分子群だけでなく、組織型、異型度、病期、を併記する。

💡 予後傾向は数字で覚えると鑑別の重みが分かる。 高リスク症例410例のPORTEC-3分子解析では、23%・12%・MMR欠損型33%・NSMP 32%に分かれ、5年は48%、98%、MMR欠損型72%、NSMP 74%だった2。術後化学放射線のでが有意に改善したのはだけで（p=.019）、はどちらの治療群でも良好だった2。同じ「高リスク」の中で治療の効きが群ごとに違うことが、分子分類を病期に取り込む根拠になっている。

⚠️ FIGO 2023では分子分類が病期そのものを動かす。 分子分類の実施は全例で奨励され（可能で実施できる場合という条件付き）、判明していれば病期に「m」と分子亜型の下付きを付す（IICm p53abn、IAm POLEmut）。I・II期ではp53abnで病期が上がり、POLEmutで下がる3。旧FIGO 2009は筋層浸潤と局所進展だけで病期を決めていたので、同じ標本でもの版によって答えが変わる点に注意する。

臨床像・診断・治療

最も重要な初発症状はまたはである4。増加だけを第一徴候と決めつけない。と・下採取で診断し、画像で局所・遠隔進展を評価する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postmenopausal bleeding'>閉経後出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal genital bleeding'>不正性器出血</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>・子宮内膜採取"]
    B --> C["組織診断と分子分類"]
    C --> D["画像・手術で病期評価"]
    D --> E{"再発リスク"}
    E -->|"低リスク"| F["手術単独となることが多い"]
    E -->|"中〜高リスク"| G["放射線療法・化学療法・免疫療法などを個別化"]

標準的な手術は・両側付属器摘出を基本とし、リンパ節評価には法が用いられる。術後治療は、組織型、異型度、、分子群に基づいて選ぶ3。詳細は の病期・治療・病理 を参照する。

まとめ

  • 肉眼では腫瘍の広がりと筋層浸潤深度を系統的に評価する。
  • との違いは重要だが、旧来の二型分類だけで完結しない。
  • POLE変異、MMR欠損、、p53異常の四群を統合する。
  • を見逃さず、治療は病期・病理・分子群で個別化する。

出典

  1. 1.Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma（Nature（The Cancer Genome Atlas Research Network）・2013）子宮内膜癌373例の統合ゲノム解析で、子宮漿液性癌と高異型度類内膜癌の約25%が広範なコピー数異常・低いエストロゲン受容体/プロゲステロン受容体発現・高頻度のTP53変異という共通の像を示したこと。大半の類内膜癌はコピー数異常・TP53変異が乏しくPTEN・CTNNB1・PIK3CA・ARID1A・KRAS変異が多いこと。一部の類内膜癌はPOLEのホットスポット変異と著明な塩基転換型変異の増加を示すこと。以上から子宮内膜癌をPOLE超変異型・マイクロサテライト不安定性高変異型・コピー数低値型・コピー数高値型の4群へ分類したこと閲覧 2026-08-24
  2. 2.Molecular Classification of the PORTEC-3 Trial for High-Risk Endometrial Cancer: Impact on Prognosis and Benefit From Adjuvant Therapy（Journal of Clinical Oncology・2020）高リスク子宮体癌410例のPORTEC-3分子解析で、p53異常型23%・POLE変異型12%・MMR欠損型33%・NSMP 32%に分類されたこと。5年無再発生存はp53異常型48%、POLE変異型98%、MMR欠損型72%、NSMP 74%と大きく異なること。術後化学放射線の上乗せが無再発生存を有意に改善したのはp53異常型のみ（p=.019）で、POLE変異型はどちらの群でも良好であったこと閲覧 2026-08-24
  3. 3.FIGO staging of endometrial cancer: 2023（International Federation of Gynecology and Obstetrics・2023）FIGO 2023の子宮体癌病期分類が組織型・脈管侵襲・分子分類を病期そのものに取り込んだこと。分子分類（POLEmut・MMRd・NSMP・p53abn）の実施は全例で奨励され（表の脚注では可能で実施できる場合という条件付き）、判明していれば病期に「m」と分子亜型の下付きを付して記録すること。I・II期でp53abnまたはPOLEmutが判明した場合は病期が上がる／下がる（IICmp53abn、IAmPOLEmut）こと閲覧 2026-08-24
  4. 4.Endometrial cancer（The Lancet・2022）子宮内膜癌の疫学、肥満・エストロゲン曝露に関連するリスク、閉経後出血が中心的な初発症状であること、診断の流れと分子分類の位置づけ閲覧 2026-08-24