子宮頸部扁平上皮癌

🧠 全体像：子宮頸部扁平上皮癌 squamous cell carcinoma of the cervix 子宮頸部扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the cervix） squamous cell carcinoma of the cervix（子宮頸部扁平上皮癌） の大多数は高リスクHPVHPV（human papillomavirus）による持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） を背景に、扁平上皮内病変から浸潤癌へ進展する。病理では基底膜を越える間質浸潤 stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation) 間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)） stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤） を確認し、浸潤深度・脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）・腫瘍径を病期評価へつなげる。

HPV関連病変の連続性

flowchart TD
    A["高リスク<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human papillomavirus'>HPV</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent infection'>持続感染</span>"] --> B["ウイルス蛋白E6・E7"]
    B --> C["p53・RB経路の抑制"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-grade'>低異型度</span>扁平上皮内病変"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade'>高異型度</span>扁平上皮内病変"]
    E --> F["基底膜を越える<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)'>間質浸潤</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='invasive squamous cell carcinoma'>浸潤性扁平上皮癌</span>"]

低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）・高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） の2段階へまとめる用語はLASTLAST（Lower Anogenital Squamous Terminology）勧告（2012年）に由来し、下部肛門生殖器の全部位に共通で、必要に応じてCIN等の旧3段階用語を括弧で併記してよいとされる¹。旧CIN分類は消えたのではなく、この2段階の下に位置づけ直された。

大多数はHPV関連だが、まれなHPV非依存性扁平上皮癌もあるため「全例HPV関連」とはしない。HPV関連性の判定には形態、p16免疫染色p16 immunostainingp16免疫染色（p16 immunostaining）p16 immunostaining（p16免疫染色）、必要に応じたHPV検査を統合する¹。

💡 「まれ」がどのくらいまれか。 子宮頸部扁平上皮癌3,869例にp16免疫染色 p16 immunostainingp16免疫染色（p16 immunostaining） p16 immunostaining（p16免疫染色）・2種のHPV-DNA（L1）PCRPCR（polymerase chain reaction）・HPV mRNA in situ hybridizationの4法をすべて行った検討では、4法すべて陰性の真のHPV非依存例は6例（0.16%）にとどまり、27例は検査間で結果が食い違った²。同じ検討でp16免疫染色 p16 immunostaining p16免疫染色（p16 immunostaining） p16 immunostaining（p16免疫染色） の感度・特異度・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） は3つの直接的HPV検査と同等だった²。HPV非依存例は60歳超・p53異常染色と関連しており、閉経後の高齢者でp16陰性のときにだけ意識すればよい程度の頻度である²。

浸潤癌の組織像

内頸部腺や外頸部 Exocervix 外頸部（Exocervix） Exocervix（外頸部） 扁平上皮との位置関係を確認し、腺癌、腺扁平上皮癌adenosquamous carcinoma腺扁平上皮癌（adenosquamous carcinoma）adenosquamous carcinoma（腺扁平上皮癌）、転移性腫瘍Metastatic Tumors 転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍） を鑑別する。

危険因子と予防

• 高リスクHPVの持続感染 persistent infection持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染）
• 喫煙
• 免疫抑制
• 検診機会の不足

初交年齢や性的パートナー sexual partner 性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー） 数はHPV曝露の代理因子であり、それ自体を患者の責任として扱わない。HPVワクチンとHPV検査・細胞診に基づく検診が予防の中心である。

症状・病期・治療

接触出血、不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）、水様・血性帯下 leukorrhea帯下（leukorrhea） leukorrhea（帯下）、性交痛dyspareunia 性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛） がみられ、進行すると骨盤痛 pelvic pain骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛）、尿路・直腸症状を来す。無症状の検診異常から発見されることも多い。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human papillomavirus'>HPV</span>検査・細胞診異常または症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colposcopy'>コルポスコピー</span>・生検"]
    B --> C["浸潤の有無を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological diagnosis'>病理診断</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FIGO stage'>FIGO病期</span>・画像・リンパ節評価"]
    D --> E{"病期と妊孕性希望"}
    E -->|"ごく早期"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conization (cone biopsy)'>円錐切除</span>・単純または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curative surgery'>根治手術</span>を選択"]
    E -->|"局所進行"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concurrent chemoradiotherapy, CRT'>同時化学放射線療法</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachytherapy'>小線源治療</span>"]
    E -->|"再発・転移"| H["薬物療法を個別化"]

「手術・放射線・小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）」の一律列挙ではなく、FIGO病期FIGO stageFIGO病期（FIGO stage）FIGO stage（FIGO病期）、腫瘍径、リンパ節、妊孕性希望、全身状態で選ぶ。病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） そのものが2018年のFIGO改訂で変わっており、IB期は最大径でIB1（浸潤>5 mm・最大径≤2 cm）・IB2（>2〜≤4 cm）・IB3（>4 cm）に細分され、後腹膜リンパ節転移retroperitoneal lymph node metastasis 後腹膜リンパ節転移（retroperitoneal lymph node metastasis）retroperitoneal lymph node metastasis（後腹膜リンパ節転移） はIIIC期（骨盤リンパ節pelvic lymph node 骨盤リンパ節（pelvic lymph node）pelvic lymph node（骨盤リンパ節） のみIIIC1、傍大動脈リンパ節para-aortic lymph node 傍大動脈リンパ節（para-aortic lymph node）para-aortic lymph node（傍大動脈リンパ節） を含めばIIIC2）として扱う³。IA期の定義からは水平方向の広がりの計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） が外され、画像・病理所見を病期決定に用いてよくなり、判定根拠を r（画像）・p（病理）の記号で残す³。

⚠️ 「ごく早期なら低侵襲手術 minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique） minimally invasive technique（低侵襲手術） で」と即断しない。 FIGOの2021年アップデートは、子宮頸癌cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌） において低侵襲手術 minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique） minimally invasive technique（低侵襲手術） が不利であることが示されたと述べている⁴。手術到達法の選択は病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） とは別に確認する。詳しくは 子宮頸癌cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌） の病期・治療・病理 を参照する。

まとめ

• 大多数は高リスクHPV関連だが、全例ではない。
• 低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）・高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 上皮内病変と浸潤癌を明確に分ける。
• 間質浸潤stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)）stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤）、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）、腫瘍径が病期・治療に重要である。
• HPVワクチンと検診で予防・早期発見が可能である。